Пролонгирование беременности на ранних сроках. Пролонгированная беременность

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 65-70% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше, чем у доношенных.
В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Однако в ближайшие годы в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ, согласно которым учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 году составила 9,7%, в Великобритании - 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. В связи со сроками беременности, принятыми в нашей стране, частота преждевременных родов колеблется в пределах 5,4-7,7%.
Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де-мо-графические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды - первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины.
На основании многолетнего опыта научно-ис-сле-довательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних.
. Инфекция - острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная - являющаяся одной из основных причин.
. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.
. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.
. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д. - и к развитию преждевременных родов.
Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть их успешного лечения. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению - использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это объясняет, почему при огромном количестве различных токолитических средств в нашем арсенале частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей.
В связи с вышеизложенным, тактика ведения и лечение угрозы преждевременных родов должны учитывать возможные причины их развития, а не состоять только в назначении симптоматических средств, направленных на снижение сократительной деятельности матки.
Тактика лечения определяется множеством факторов, таких как срок гестации, состояние матери и плода, целостность плодного пузыря, характер сократительной деятельности матки, степень изменений шейки матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды - 22-27 недель гестации, ранние преждевременные роды - 28-33 недели и преждевременные роды - срок гестации 34-37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.
От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или ее целесообразно родоразрешить досрочно. Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать-плацента-плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
. решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
. ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс-син-дрома плода, а также улучшить его состояние;
. определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, ос-ложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.
При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный ре-жим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки. Этих препаратов сейчас много, и на основании исследований сократительной деятельности миометрия предлагаются все новые средства, часть из которых находится в стадии клинических испытаний. Следует отметить, что поиск новых средств обусловлен тем, что не снижается частота преждевременных родов, эффективность многих токолитиков невысока и имеется много побочных действий на мать и плод.
Тем не менее использование токолитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как они, хотя и не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозят сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику респираторного дистресс-син-дрома плода и т.д.
К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся?-миметики - лекарственные средства, используемые для лечения угрозы прерывания после 24-25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель. Препараты этого ряда (ритодрин, Гинипрал, сальбутамол и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их иногда в литературе называют симпатомиметиками или адренергетиками. Действие?-ми-метиков осуществляется через?-рецепторы. Стиму-ляция?-рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а?-рецепторов - к противоположному эффекту: к расслаблению мускулатуры матки, сосудов, кишечника. Наличие?-рецепторов в других тканях (в частности, в мускулатуре сердца) определяет частоту тяжести побочных действий?-миметиков. ?-рецепторы делят на?1- и?2-рецепторы. Токолитический эффект обеспечивается путем воздействия через?2-рецепторы на матку, бронхи, кишечник, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На?-рецепторы сердечно-сосудистой системы их влияние менее выражено.
Механизм действия?-миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. ?-миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект?-миметиков необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением?-миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно-сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов - финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил использования?-миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.
К дополнительным эффектам от применения?-миметиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови и коллоидно-онкотического давления плазмы.
В последние годы получены данные о том, что при длительном использовании?-миметиков наблюдается снижение их эффективности. Кроме того, ?-адрено-рецепторы чувствительны со сроков беременности 24-25 недель; в более ранние сроки беременности эффект от их применения не столь выражен. Если угроза преждевременных родов сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками, то эффект от применения?-миметиков невысок, так как они снижают контрактильную активность матки, а тонус снижается очень медленно.
В России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы?-миметиков является Гинипрал - гексопреналин. Это селективный?2-симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием Гинипрала в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей?2-селективности Гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.
Гинипрал состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством катехоламин-О-метил-трансфе-разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.
Показаниями к применению Гинипрала являются:
. Острый токолиз - торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.
. Массивный токолиз - торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.
. Длительный токолиз - профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.
Дозировка. При остром токолизе применяют 10 мкг Гинипрала, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы (вводить в течение 5-10 мин. медленно внутривенно). При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).
При массивном токолизе - в начале 10 мкг Гини-прала медленно внутривенно, затем - внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).
Как первую линию помощи при угрозе прерывания после 24-25 недель беременности или угрозе преждевременных родов Гинипрал назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250-400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, верапамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца внутривенного вливания 1 таблетка Гинипрала (5 мг) per os через каждые 4 часа.
Снижение дозы Гинипрала необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5-7 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между приемом дозы препарата). На основании многолетнего использования Гинипрала установлено, что эффективность его применения составляет около 90%.
Таким образом, накопленный десятилетиями отечественный и зарубежный опыт свидетельствуют о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день нет более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки, т.е. угрозы преждевременных родов, чем?-миметики, и, в частности, Гинипрал.

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy ), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery ). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant ). Переношенную беременность относят к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии.

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность , продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery ) перезрелым плодом, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого.

Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем, носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий: тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины; мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони); уменьшение количества сыровидной смазки; истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка); крупные размеры ребёнка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков.

В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности . Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Перинатальная смертность при перенашивании повышена. В структуре перинатальной смертности превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных

плодов достигает 30%. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными

осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму.

Этиология

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

позднее половое созревание;
нарушение менструальной функции;
инфантилизм;
перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
нарушения обмена веществ;
эндокринные заболевания;
воспалительные заболевания половых органов;
психические травмы;
гестозы;
нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
возраст беременной старше 30 лет;
наличие в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Факторы риска пролонгированной беременности:

возраст беременной от 20 до 30 лет;
нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые

тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины. При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов.

Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте - превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана

с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Перенашиванию может способствовать дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Классификация

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Можно выделить 3 основные степени:

I степень – в пределах 1 недели (41-я неделя; частота аномалий при родах увеличивается, но хорошие приспособительно-защитные реакции матери и ребенка могут позволить пройти родам успешно); признаки перезрелости (по Клиффорду) - кожа новорожденного суховата, но цвет нормальный, сыровидной смазки на коже малыша почти нет, околоплодные воды светлые, но их мало, состояние малыша удовлетворительное. Такие дети, чаще всего не нуждаются в каком либо особом уходе.

II степень – 42-43 неделя (выраженное перенашивание беременности; сниженный биофизический профиль плода, гипоксия плода, снижение оценки по шкале Апгар; 20% новорожденных имеет сниженную массу телу или средний показатель, но есть вероятность рождения крупного плода); признаки перезрелости - сухость кожи выражена сильно, околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием (зеленые). Смертность среди детей с этой степенью переношенности очень высока.

III степень – тяжелая степень, более 43 недель беременности (тяжелая форма гипоксии плода, вторичная гипотрофия, наблюдается плохая адаптация ребенка в постнатальный период, оценка по шкале Апгар – от 0 до 3 баллов; повышается уровень перинатальной смертности в 8-10 раз). Признаки перезрелости - околоплодные воды желтые. При гипоксии сначала в околоплодных водах появляется меконий - первородный стул малыша - а если малыш это пережил, а роды так и не начались, то следующий стул малыша имеет желтоватый цвет. Именно он и дает желтую окраску околоплодных вод, кожи, ногтей. Это признаки глубокой переношенности.

Клиническая картина

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

· снижение тургора кожи беременной;

· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

· маловодие;

· при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

· незрелая шейка матки.

Диагностика

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней - правило Негеле);

· по оплодотворению (в среднем 266 дней);

· по овуляции (266 дней - модифицированное правило Негеле);

· по первой явке в женскую консультацию;

· по первому шевелению;

· по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickening ).

«Золотой стандарт» - определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2-3 раза по сравнению с доношенной беременностью.

Лечение

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить перинатальную смертность в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза) вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion ) и дистоции плечиков;

· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;

· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE 2 , приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ 2 . После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этого применяют несколько методов:

· сонофетометрия в динамике;

· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

· нестрессовый тест;

· контрактильный тест;

· биофизический профиль плода (по Маннингу);

· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма околоплодных вод);

· допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона - механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes ) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путём КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания околоплодных вод и макросомии плода. Попадание в околоплодные воды мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25–30% всех случаев перенашивания. Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в амниотическую жидкость. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при перенашивании. Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают дистоцию плечиков. Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ. При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:

· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%;

· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при дистоции плечиков;

· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

Профилактика

· Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).

· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед. следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

Проблема перенашивания беременности и запоздалых родов является весьма актуальной в акушерстве. Научный подход к этой проблеме определился в 1902 г., когда впервые Н. Runge описал признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного (этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге). Позже степени выраженности переношенности у плода и дисфункцию плаценты описал S. Clifford.

Целесообразно различать истинное (биологическое) и мнимое, физиологическое (хронологическое) перенашивание беременности (ПБ), или пролонгированную беременность.

Виды беременности

Истинно переношенная беременность

Под истинно переношенной следует понимать беременность, которая продолжается 42 нед (294 дня) и более после 1-го дня последней менструации. Ребенок рождается с признаками перезрелости и обычно имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированная беременность

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Частота ПБ колеблется от 4 до 14% и составляет в среднем 8–10%. Такие большие колебания частоты перенашивания объясняются отсутствием разделения перенашивания на истинную и пролонгированную беременность.

Этиология и патогенез перенашивания беременности

Причины ПБ многочисленны. Главными этиологическими факторами, ведущими к ПБ, являются:

функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС);
вегетативные нарушения;
эндокринные нарушения в организме беременной.
известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

ПБ возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже 1 года) становлением менструального цикла. К ПБ могут привести заболевания:

сердечно-сосудистой системы;
почек;
нарушение жирового обмена;
доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия);
гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.

Определенную роль играет наличие у беременной:

аутоиммунной патологии;
запоздалое или диссоциированное созревание плаценты;
хроническая плацентарная недостаточность;
сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов.
Причиной ПБ может быть плацентарный апоптоз клеток (запрограммированная гибель клеток), который особенно выражен с 41–42-й недели беременности.
ПБ может иметь наследственную природу.

Нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе

Одной из важных причин ПБ и аномалий в течении родового процесса являются нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе. Установлено, что синтез эстрогенов возможен лишь при совместной эндокринной функции матери, плаценты и плода, в частности, его надпочечников. Это положение подтверждается чрезвычайно низкими величинами экскреции эстриола с мочой беременных женщин при анэнцефалии и гидроцефалии у плода, когда одновременно поражаются его надпочечники. Поэтому ПБ часто наблюдается у женщин, у которых плоды имеют уродства и пороки развития.

При ПБ выявлено нарушение соотношения между эстрогенами, гестагенами, кортикостероидами, гонадотропинами, а также изменения соотношения между ионами калия, натрия, кальция и магния. Значительную роль играют такие окситотические вещества, как ацетилхолин, окситоцин и их ферменты (холинэстераза и питоциназа). Установлено, что при ПБ повышена активность ферментов и снижена концентрация окситотических веществ, в частности, простагландинов, особенно простагландина Е 2 , который играет важную роль в созревании шейки матки и вызывании родов.

Характер импульсов, исходящих от плода, также имеет известное значение в возникновении ПБ.

Патогенез ПБ в значительной степени определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

При микроскопическом исследовании в плаценте встречаются дистрофические изменения синцития, отложения фибриноида на поверхности ворсин и в межворсинчатом пространстве, ворсины, “замурованные” в фибриноид в состоянии некробиоза.

Клиническая картина переношенной беременности

Клинические симптомы ПБ выражены неярко, поэтому ее диагностика представляет значительные трудности.

При истинной ПБ часто наблюдаются:

отсутствие нарастания массы тела беременной или снижение его более чем на 1 кг;
уменьшение окружности живота на 5–10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод;
снижение тургора кожи, уменьшение объема живота, обусловленное вторичной гипотрофией плода;
маловодие и окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет;
отсутствие болезненности при положении на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа);
более высокое стояние дна матки;
усиление или ослабление движений плода, что указывает на его гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода, незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;
крупные размеры плода, реже его гипотрофия.

Признаки перезрелости плода

Для детей, рожденных у матерей с ПБ, характерны признаки перезрелости: они более крупные, чем при доношенной беременности, кости черепа плотные, швы и роднички узкие. Кроме того, отмечается резкое уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, “банные” стопы и ладони, изменение цвета кожи (зеленый, желтый) в связи с пропитыванием ее меконием, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и др.

Диагностика переношенной беременности

Диагноз ПБ обычно ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Очень важно установить не только наличие хронологического ПБ, но и выявить его характер, т. е. это истинное перенашивание или пролонгирование беременности.

Подтверждается диагноз ПБ после родов при осмотре ребенка и последа.

В практическом акушерстве нередко пользуются термином “тенденция к ПБ”, что уводит от постановки окончательного диагноза ПБ.

Срок беременности определяют по дате последней менструации, данным предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении по дате последней менструации (при правильном цикле).
При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, ПБ в анамнезе, а также отягощенную наследственность.

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

В диагностике истинного ПБ большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), фоно- и электрокардиографии плода, кардиотокографии (КТГ), исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Для ПБ при амниоскопии характерно: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность.

Ультразвуковые признаки переношенной беременности

К характерным ультразвуковым признакам ПБ относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 нед. беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификаты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности. Основное внимание уделяют структуре плаценты (степени ее зрелости) и выраженности маловодия. После 40 нед. беременности УЗИ рекомендуют проводить 2 раза в неделю. К 42-й неделе беременности, как правило, наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости. При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40 нед. беременности продолжается, размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности, нет маловодия и изменений структуры плаценты.

Данные фоно- и электрокардиографии

В диагностике ПБ большую помощь оказывают данные фоно- и электрокардиографии плода. Наиболее характерными признаками, свидетельствующими о ПБ, являются монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на верхушке, увеличение длительности комплекса QRS плода, неравномерность амплитуды тонов, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы. При пролонгированной беременности отмечается некоторое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

Поскольку для ПБ характерно нарушение функции плаценты и связанных с ней проявлений гипоксии у плода, весьма важным является проведение нестрессового окситоцинового или атропинового тестов, доптерометрического исследования кровотока в системе мать–плацента–плод.

При ПБ и реже – при пролонгированной беременности в этой системе происходят значительные нарушения, которые находят свое выражение в изменении уровня эстрогенов и прогестерона в моче, плазме крови беременной, амниотической жидкости и других биологических жидкостях.

При исследовании содержания стероидных гормонов в плазме крови и амниотической жидкости установлено, что наиболее низкий уровень суммарных эстрогенов определяется при ПБ, в основном за счет эстриола. При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов в плазме крови и амниотической жидкости наиболее высокое, главным образом за счет эстрона. Наибольшее снижение уровня эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме женщины с пролонгированной беременностью, приводят к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности. Концентрация прогестерона является наиболее высокой при ПБ.

Большую роль в развитии родовой деятельности придают величине соотношения уровня прогестерона к уровню эстрогенов, особенно эстриола. Этот индекс наиболее высок при ПБ. Резкие изменения концентрации стероидных гормонов в различных средах фетоплацентарного комплекса являются следствием дисфункции плаценты, в связи с чем задерживается своевременное развитие родовой деятельности и отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода (гипоксия).

Цитологические признаки ПБ

Для дифференциальной диагностики пролонгированной беременности и ПБ, определения степени зрелости плода и его функционального состояния наряду с другими методами исследования особое значение имеет биохимическое исследование амниотической жидкости, которую обычно получают путем трансабдоминального амниоцентеза, проводимого под контролем УЗИ. Уже ее визуальная оценка свидетельствует о состоянии плода (окрашивание околоплодных вод меконием) и помогает диагностике ПБ.

Для диагностики ПБ и определения степени зрелости плода в водах целесообразно определять активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, активность лактатдегидрогеназы, концентрацию глюкозы, молочной кислоты, креатинина, общего белка, величину отношения лецитина к сфингомиелину и др.

Течение беременности и родов

ПБ нередко осложняется поздним гестозом, нарушением жирового обмена, внутриутробной гипоксией или антенатальной гибелью плода и увеличением числа оперативных вмешательств в родах.

До настоящего времени роды при ПБ, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Этот термин целесообразно использовать при пролонгированной беременности;
при истинном перенашивании более удачно понятие запоздалые роды перезрелым плодом.

Длительность родов при ПБ значительно выше по сравнению с доношенной и пролонгированной беременностью.

Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.

У многих женщин при ПБ роды приходится вызывать искусственно. Чаще, чем при доношенной беременности, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с пониженной способностью ее к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.

Страданию плода в родах способствуют следующие факторы:

нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте;
хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;
большая чувствительность плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС;
сниженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;
нередко крупные размеры плода;
частые нарушения сократительной деятельности матки;
дистоция плечиков.

В связи с аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода, число оперативных вмешательств возрастает примерно в 5–8 раз. Показаниями для наложения акушерских щипцов являются гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с гипоксией плода. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Кесарево сечение до начала родовой деятельности и в родах обычно производят по совокупности показаний. В 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за слабости сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.

Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности и меньшим, чем при ПБ.

Тактика ведения беременности и родов

Тактика ведения беременности и родов зависит от характера беременности (переношенная или пролонгированная). Учитывается степень зрелости плода, его функциональное состояние, биологическая готовность организма беременной к наступлению родов, состояние плодного пузыря.

О готовности женского организма к родам судят, прежде всего, на основании степени зрелости шейки матки. Важным критерием для суждения о готовности матки к родам является результат окситоцинового теста. Он считается положительным, если появляются сокращения матки в течение первых 3 мин от начала введения 0,01–0,03 ЕД окситоцина. Роды обычно наступают в ближайшие 24–48 ч.

За женщинами, отнесенными к группе риска с возможностью ПБ, в женской консультации проводят интенсивное наблюдение. При отсутствии осложненного акушерского анамнеза, акушерской или экстрагенитальной патологии, при нормальном состоянии плода допустимо наблюдение до 40 нед. беременности; при сроке более 40 нед. женщина подлежит госпитализации в стационар, оснащенный всем необходимым для обследования.

После госпитализации проводят обследование с целью уточнения характера ПБ, степени зрелости плода, его функционального состояния, готовности организма женщины к родам.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.

При определении тактики ведения ПБ обычно решают главный вопрос: проводить родоразрешение в 41 или 42 нед. беременности, исходя из календарных данных, или проводить тщательный динамический контроль за состоянием плода после 40 нед. и решать вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг состояния плода после 40 нед. беременности включает проведение нестрессового теста 2 раза в неделю, изучение двигательной активности плода (в течение 2 ч ежедневно), определение количества околоплодных вод (амниотический мешок

Тактика врача должна определяться не временем перенашивания, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности).

Мы считаем, что сводить проблему перенашивания до простого вычисления срока родов и, исходя из этого, принимать решение о родовозбуждении –неправильно. Для подтверждения диагноза следует использовать клинические и дополнительные методы исследования (амниоскопию, УЗИ, КТГ и др.), а затем определять тактику родоразрешения.

Тактика при переношенной беременности

При установлении диагноза истинной ПБ необходимо активное ведение родов; при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода не следует срочно вызывать роды, т. к. они обычно наступают спонтанно.

Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение. Реже, особенно при страдании плода и отсутствии готовности материнского организма к родам, производят родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями. К ним относятся длительный патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кесарево сечение при ПБ

Кесарево сечение при ПБ показано у пожилых первородящих, особенно при тазовом предлежании, крупных размерах плода и анатомически узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненные предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мертворождения в анамнезе и др.), при предлежании плаценты, неправильном положении плода (поперечное, косое), рубце на матке, внутриутробной гипоксии (исключить уродства и аномалии развития плода).

При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.

При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландины в виде геля или вагинальных свечей.

Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению.

С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижения предлежащей части плода.

Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше – от используемых медикаментозных средств.

При наличии готовности к родам у женщин с ПБ, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем в/в введения окситоцина или простагландина F 2 a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3–4 см) произвести амниотомию.

В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3–4 ч проводят профилактику гипоксии плода.

При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с ПБ, родовозбуждение следует начинать с амниотомии с последующим введением утеротонических средств.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 ч, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.

В 3-м периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического и атонического кровотечения. С этой целью рекомендуется капельное в/в введение 1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина в разведении на 500 мл изотонического раствора NaCl или капельное введение окситоцина. Введение указанных растворов следует начинать после рождения головки плода и продолжать в течение 15–30 мин после рождения последа.

Тактика при пролонгированной беременности

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности отличается от таковой при ПБ.

При хорошем состоянии плода, целом плодном пузыре до конца 42-й недели беременности проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2 дня), нестрессовый тест, УЗИ (определение количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты), регистрацию двигательной активности плода.
При пролонгированной беременности и незрелой шейке матки, крупном плоде наряду с динамическим наблюдением с целью подготовки к родам назначают простагландины Е 2 и F 2 a .
В случаях преждевременного излития околоплодных вод и зрелой шейке матки проводят профилактику гипоксии плода, выжидают 2–3 ч, при отсутствии родовой деятельности приступают к медикаментозному родовозбуждению.
При гипоксии плода, крупных его размерах, тазовом предлежании, преждевременном излитии околоплодных вод, незрелости шейки матки методом выбора является кесарево сечение.
В случае маловодия, гестоза и других осложнений, при наличии зрелости шейки матки, родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии; при отсутствии эффекта в течение 2–4 ч приступать к назначению окситотических средств.
При умеренном количестве околоплодных вод, удовлетворительном состоянии плода, «зрелой» шейке матки родовозбуждение следует начинать с комбинированного введения окситоцина с простагландином F 2 a при целом плодном пузыре. Если эффекта от проводимого родовозбуждения получить не удалось, на следующий день родовозбуждение следует начинать со вскрытия плодного пузыря. В случае отсутствия успеха в течение 2–4 ч необходимо назначить окситоцин с простагландином в/в. При отсутствии эффекта или выявлении акушерских осложнений показано абдоминальное родоразрешение.
При запоздалых родах, особенно при спонтанном их начале, нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, чаще всего в виде первичной или вторичной слабости родовых сил.
В связи с крупными размерами плода и плохой конфигурацией головки переношенного плода в процессе родов особое внимание следует уделять функциональной оценке таза.

После рождения ребенка его осматривают для уточнения диагноза перенашивания. При наличии признаков перезрелости ставят диагноз «запоздалые роды переношенным плодом», при их отсутствии – «запоздалые роды».

Масса тела новорожденных при ПБ выше, чем при своевременных родах. В асфиксии различной степени выраженности при ПБ родилось 32,7% детей, при пролонгированной – 17,1%, при доношенной – 5,4%.

При запоздалых родах необходимо присутствие на родах неонатолога, владеющего методами реанимации. Кроме асфиксии у переношенных детей может развиться синдром аспирации мекония.

После рождения последа его следует внимательно осмотреть. Для ПБ характерны следующие изменения: кальцификаты, жировое перерождение, желто-зеленое прокрашивание оболочек, тощая пуповина. Послед необходимо направить на патоморфологическое исследование.

Исход родов для матери и плода

Исход родов для матери при ПБ, несмотря на большое число осложнений, как правило, благоприятный. Некоторые авторы указывают на повышение при ПБ материнской смертности, причиной которой являются разрыв матки, кровотечение, тромбоэмболия и сепсис.

Исход родов для плода при ПБ менее благоприятный, чем для матери. Перинатальная смертность при запоздалых родах перезрелым плодом, по сравнению со своевременными родами, возрастает в 2–10 раз и увеличивается по мере прогрессирования перенашивания. Самой высокой является интранатальная смертность.

Причины гибели детей в родах

Причины гибели детей многообразны и связаны с:

изменениями в плаценте;
повышенной чувствительностью плода к кислородному голоданию в связи с более выраженной зрелостью ЦНС (дыхательного центра);
механическими трудностями при прохождении плода со сниженной способностью конфигурации головки, из-за более выраженной плотности костей, узости швов и родничков;
более частых нарушений сократительной деятельности матки, дистоции плечиков.

В постнатальном периоде дети чаще погибают от последствий внутричерепных травм. При аутопсии установлено, что наиболее частой причиной гибели детей при ПБ является гипоксия плода, а затем кровоизлияние в мозг, пороки развития и др. Большинство детей при ПБ погибает интранатально и в неонатальном периоде. Ранние неонатальные повреждения при ПБ наблюдались с частотой 5,4: 1000 родов, тогда как при доношенной беременности – 0,9: 1000 родов.

Причинами повреждений являются:

родовозбуждение;
запоздалое проведение кесарева сечения;
макросомия плода;
дистоция плечиков;
определенное место занимают аномалии родовой деятельности.

Аномалии и пороки развития плода при ПБ наблюдались у 9% детей, тогда как при доношенной – у 3,3%.

При пролонгированной беременности исход родов для матери обычно благоприятный. Исход родов для плода более благоприятный, чем при ПБ. Травмирование и гибель детей чаще всего связана с механическими трудностями при прохождении крупного плода через родовой канал. В постнатальном периоде имеется опасность гибели детей от последствий внутричерепных травм.

Профилактика перенашивания беременности

Профилактику ПБ проводят с учетом этиологии и патогенеза этого осложнения. С этой целью осуществляют мероприятия, направленные на правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, обеспечивающее своевременное и правильное развитие физиологических функций организма.

В женской консультации необходимо брать на особый учет и под строгий медицинский контроль беременных, склонных к ПБ: с поздним наступлением менархе (после 15 лет), нарушением менструальной функции, инфантилизмом, гиперандрогенией, синдромом поликистозных яичников, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, нарушением жирового обмена, доброкачественными заболеваниями молочной железы, гинекологическими заболеваниями, а также имевших осложненный акушерский анамнез и ПБ в анамнезе.

В зимне-весеннее время за 7–10 дней до ожидаемого срока родов дополнительно назначают витамины, особенно комплекса В, галаскорбин.

В женской консультации необходимо организовать специализированное наблюдение (приемы) беременных с подозрением на ПБ.

Важно информировать женщину о сроке предстоящих своевременных родов и при подозрении на ПБ рекомендовать ей госпитализацию для обследования и уточнения диагноза.

Для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности, наряду с данными анамнеза и клиники, следует широко использовать инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как амниоскопия, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ, допплерометрию, сложное ультразвуковое сканирование, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, кольпоцитологию и др.

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

различного рода нарушения функции яичников;
привычное невынашивание беременности;
угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
наличие сопутствующей патологии;
поздний гестоз;
тазовое предлежание;
сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков.

осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму.

Этиология

позднее половое созревание;
нарушение менструальной функции;
инфантилизм;
перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
нарушения обмена веществ;
эндокринные заболевания;
воспалительные заболевания половых органов;
психические травмы;
гестозы;
нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
возраст беременной старше 30 лет;
наличие в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Факторы риска пролонгированной беременности:

возраст беременной от 20 до 30 лет;
нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Перенашиванию может способствовать дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Классификация

Можно выделить 3 основные степени:

Клиническая картина

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

· снижение тургора кожи беременной;

· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

· маловодие;

· при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

· незрелая шейка матки.

Диагностика

· по дате последней менструации (280 дней - правило Негеле);

· по оплодотворению (в среднем 266 дней);

· по овуляции (266 дней - модифицированное правило Негеле);

· по первой явке в женскую консультацию;

· по первому шевелению;

· по данным УЗИ.

Лечение

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

· сонофетометрия в динамике;

· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

· нестрессовый тест;

· контрактильный тест;

· биофизический профиль плода (по Маннингу);

· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма околоплодных вод);

· допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путём КС.

· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при дистоции плечиков;

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

Профилактика

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

Известно, что именно малыш принимает решение, когда ему уже появиться на свет, покинуть уютное гнездышко, где ему было так тепло и спокойно.

Давайте разберемся подробнее. В последние недели беременности плацента перестает выполнять свои функции в полном объеме. Нарушается маточно-плацентарный кровоток. В дольках плаценты образуются кальцинаты, другими словами - ребенок начинает испытывать острый дефицит кислорода и питательных веществ. Такая ситуация является для малыша стрессовой, и соответственно надпочечники новорожденного реагируют на стресс выбросом гормонов: это адреналин, норадреналин и другие стрессовые гормоны. Между гипофизом (это важная железа, которая находится под корой головного мозга) и маткой, ребенком и плацентой существует тесная связь. Как прямая, так и обратная. Гипофиз получает сигнал, в виде стрессовых гормонов ребенка, и происходит мощный выброс окситоцина (гормона, который вызывает сокращение матки) в кровь. Приходят первые схватки. И начинается завершающий беременность этап – роды. Так бывает в норме, при сроке 38- 42 недели. 42 недели - это верхняя граница нормы. К концу этой недели женщина должна уже родить. Но иногда (в 3%) случаев, этот тонкий пусковой механизм (ребенок – плацента – гипофиз матери) не срабатывает. И роды не могут начаться самостоятельно. В таком случае, задача врача определиться. Что имеет место быть в данном случае. Пролонгированная или переношенная беременность? В первом случае, состояние ребенка не ухудшается, и роды могут начаться самостоятельно, а ребенок родится без признаков переношенности, о которых будет сказано ниже. Имеется несколько важных маркеров, позволяющих отличить одно состояние от другого.

Диагностические признаки	Пролонгированная беременность	Переношенная беременность
Наружный осмотр
Окружность живота	Не снижается	Уменьшается
Плотность головки	Не изменяется	Становится плотной
Сердцебиение	Нормальное (от 120 - 150 ударов в минуту)	Выше или ниже нормы. Приглушено.
Данные УЗИ
Количество околоплодных вод	Не изменяется	Снижается в динамике. Маловодие.
Прозрачность вод	Прозрачные	Эхопозитивные изменения (эпителий, меконий).
Толщина плаценты	Не изменяется	Уменьшается
Структура плаценты	Имеются единичные петрификаты	Выраженные структурные изменения. Множественные петрификаты. Кисты.
Плотность костей черепа ребенка	Норма	Утолщение
Размеры ребенка.	Крупные. Есть нарастание при мониторинге УЗИ	Крупные. Нет нарастания при мониторинге УЗИ.
Доплерометрия	Нет изменений	Ухудшение кровотока в плаценте, сосудах матки, в головном мозге ребенка.
КТГ	Нормальная частота и ритм сердцебиения.	Сердцебиение учащается или снижается. Ритм монотонный.
Амниотомия	Воды прозрачные. Светлые. Уровень белка в норме.	Воды мутные. Окрашены в зеленый цвет. Повышен уровень белка.
Изменения у матери	Появление признаков биологической готовности шейки к родам запаздывает. Уровень эстрадиола в крови в N	Нет признаков биологической готовности шейки к родам. Эстрадиол в крови снижен.

Давайте разберемся в причинах такого состояния, как пролонгированная беременность. Зачастую расхождение в сроках связано с неверными расчетами врача. Ведь предполагаемую дату родов (ПДР) рассчитывают не со дня, когда было совершено оплодотворение, а от первого дня последней менструации. Не у всех женщин менструальный цикл бывает регулярным. Дату зачатия при регулярной половой жизни не всегда удается установить точно. Фертильный период (период, когда возможно наступление беременности в менструальном цикле) длится 3-5 дней. Кое-кто вообще не помнит дату последней менструации. Кто-то беременеет, не дождавшись первой менструации после родов, а кто-то принял мажущие кровянистые выделения, спровоцированные угрозой прерывания беременности, за очередные месячные. Ситуации бывают разные.

Причины пролонгированной беременности:

Пролонгированию беременности способствуют такие физиологические особенности женщины и ребенка, как например, замедление биологического ритма протекания беременности. Ведь бывает такое состояние, как преждевременное половое созревание, так и задержка полового развития. У всех у нас разные биоритмы.
Не редко, пролонгированию беременности способствуют психологические причины. Неготовность матери к родам, желание отодвинуть момент наступления родовой деятельности. Повышенная тревожность или наоборот, избегание мыслей о родах, отрицание самого факта.
Низкая двигательная активность матери. Давление околоплодных вод, головки изнутри раздражает рецепторы шейки и способствует началу родовой деятельности. Постельный режим накануне родов – не самый лучший вариант подготовится к родам.
Крупный плод, весом более 4-х кг.

Все это и многое другое приводит к тому, что малыш не торопится приходить. Состоянию ребенка, как правило, ничего не угрожает. Совсем другая картина возникает в ситуации переношенной беременность.

Причинами перенашивания беременности являются серьезные изменения в протекании беременности и в состоянии здоровья мамы.

На первое место можно поставить различные нарушения в деятельности эндокринной системы. Это конечно, изменение соотношения женских гормонов – эстрогена и прогестерона. В анамнезе женщин с переношенной беременностью не редко бывает нарушение менструальной функции по типу редких и необильных месячных, нерегулярные месячные. А так же раннее или позднее начало менструации. Длительное и необоснованное применение гормонов, для лечения угрозы прерывания данной беременности гормонами.
Нарушение работы щитовидной и поджелудочной железы. Гипотиреоз. Сахарный диабет.
Перенесенные заболевания печени способствуют тому, что нарушается синтез женских половых гормонов (именно в печени он и происходит). Это приводит к отсутствию биологической готовности организма к родам. Нарушению сократительной способности мышечных клеток.
Воспалительные заболевания и аборты приводят к тому, что нарушается рецепторный аппарат матки, нарушается проводимость нервных импульсов, и как следствие, нарушается способность к сокращению у детородного органа – матки.

Особенности родов при переношенной беременности.

Нужно сказать, что если диагноз поставлен правильно, и имеются выраженные признаки переношенной беременности, то у такой женщины не много шансов родить самой, естественным путем. В интересах, как матери, так и ребенка будет провести роды путем операции кесарево сечение.

Но если все-таки женщина рожает самостоятельно, то возможны осложнения:

Это раннее или дородовое отхождение вод, и как следствие, инфекционные осложнения, к которым приводит длительный безводный период.
Нарушение дыхания у ребенка после рождения. Иногда асфиксия, отсутствие дыхания. Травматизм ребенка.
Удлиненный второй период родов. Так как косточки головки плотные, они не конфигурируют, и ребенок с трудом и с осложнениями проходит родовой канал.
Слабость родовой деятельности.
Травматизм матери в родах. Разрывы мягких тканей. Расхождение связок.
Кровотечение в третьем периоде родов, обусловленное нарушением сократительной способности матки.

При пролонгированной беременности роды, как правило, протекают по нормальному сценарию. Единственное, что бывает не редко во время таких родов, это эпизиотомия. Рассечение промежности, показанием к которой является крупный плод. При рождении такой малыш чувствует себя хорошо. Не имеет признаков того, что он «переношен».

Когда рождается переношенный ребенок, он имеет ряд особенностей:

сухая кожа
отсутствие сыровидной смазки на коже
длинные ноготки на ручках и на ножках
плотные косточки черепа
сморщенные ладошки.

Но самое главное, что у такого ребенка велика опасность развития синдрома дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности. И таким детям не редко требуются интенсивная, а иногда и реанимационная помощь.

Итак. Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо четко различать состояние пролонгированной и переношенной беременности. В этом вам поможет ваш врач, современные методы диагностики, и конечно, ваша активность и ответственность за себя и своего ребенка.

Если вы убедились, что беременность пролонгированная, то ускорить приход родов вам поможет:

Подготовка к родам у хорошего специалиста. В группе или индивидуально вы сможете справится с высокой тревогой, правильно настроится на роды. В перинатальной психологии есть много отличных методик, которые помогают справиться с этой проблемой.
Употребление оливкового масла вовнутрь. По 50 миллилитров в день. Масло способствует наступлению биологической готовности организма к родам.
Физическая активность и половой акт без презерватива.

Упражнение «Колокольчик»: Завяжите пояс с колокольчиком под животом, на уровне лона. Ребенок будет слышать звон колокольчика и это послужит ему символическим сигналом – приглашением к приходу в этот мир. Танцуйте и разговаривайте с малышом. Скажите ему, как вы его ждете, как вы мечтаете о встрече с ним! И расскажите ему, как прекрасен тот мир, в который он почему-то не торопится приходить…

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Лечебное дело», 6 и 7 курс по изучению темы

ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Составители

Флоренсов В.В., д.м.н., профессор

Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011

Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

ТЕМА: ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Цель занятия: определить понятия переношенной и пролонгированной беременности, изучить факторы риска возникновения перенашивания, методы диагностики, акушерскую тактику, признаки переношенности у новорожденного.

Вопросы для самоподготовки:

1. Причины возникновения родовой деятельности.

2. Определение сроков беременности и родов.

3. Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования.

4. Методы диагностики состояния плода.

5. Морфофункциональные особенности доношенного новорожденного.

6. Понятия переношенной и пролонгированной беременности.

7. Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности.

8.

9.

10.Диагностика перенашивания беременности.

11.Методы оценки состояния плода.

12.Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.

13.Осложнения со стороны матери и плода.

Студент должен знать:

1. Дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

2. Факторы риска перенашивания беременности.

3. Влияние перенашивания на состояние плода и исходы для новорожденного.

4. Диагностику перенашивания беременности.

5. Методы оценки состояния плода.

6. Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.

7. Методы подготовки родовых путей матери.

8. Осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.

9. Акушерскую тактику при пролонгированной беременности.

10.Показания к кесареву сечению при перенашивании беременности.

11.Особенности переношенного новорожденного.

Студент должен уметь:

1. Определить сроки беременности и родов.

2. Провести приемы наружного исследования.

3. Интерпретировать данные наружного и внутреннего акушерского исследования, результатов УЗИ, допплерографии и КТГ.

4. Провести дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

5. Выявить факторы риска перенашивания у пациентки.

6. Составить план ведения беременности и родов при диагностике перенашивания беременности.

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности.

В современном акушерстве различают истинное (биологическое)

перенашивание беременности и мнимое (хронологическое)или пролонгированнуюбеременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками переношенности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют морфологические изменения (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Частота переношенной беременности колеблется от 1,4 до 14%, составляя

в среднем 4%.

В процессе выявления переношенной беременности важно не только определить факт хронологического перенашивания беременности, но и отличить истинное перенашивание от пролонгирования беременности.

Диагноз перенашивания окончательно может быть подтвержден только после осмотра ребенка при выявлении признаков переношенности (перезрелости), и оценки его состояния, а также после изучения последа.

ФАКТОРЫ РИСКА

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

1. Состояние женского организма. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие

значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (возрастных) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе (гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий), вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки простагландинов, эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин), ферментов, электролитов и витаминов.

2. Состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий.

Плод перезревает, увеличивается его масса, потребность его в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности. Одновременно происходят глубокие изменения

в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ.

Так создается несоответствие между перфузионно-диффузионной способностью плаценты и возрастающими потребностями растущего плода.

Не исключается, что переношенность может быть обусловлена и специфическими заболеваниями плода. Это предположение основано на том, что частота аномалий развития у детей при переношенной беременности почти

в 3 раза выше, чем при доношенной беременности. При этом преобладали пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также поликистоз почек. На этом фоне снижается интенсивность процесса синтеза эстрогенов, в котором активное участие принимает плод. Фетоплацентарная недостаточность также приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду тесной взаимосвязи плода и плаценты снижение жизнедеятельности плода отрицательно отражается на функции плаценты.

Таким образом, возникает замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы переношенной беременности стерты, а ее диагностика вызывает значительные трудности.

Диагностика переношенной беременности начинается со сбора анамнеза: устанавливается срок беременности и предполагаемая дата родов, а также выявляются факторы риска перенашивания. В динамике оценивается объективный и акушерский статус женщины.

Срок беременности и родов определяют по следующим данным:

1. По дате последней менструации (280 дней) или от даты первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней.

2. По УЗИ, проведенном в первом триместре беременности.

3. По размерам матки при первой явке в женскую консультацию до 12 недель.

Данные объективного статуса:

1.снижение тургора кожи (дегидратация); 2.снижение массы тела беременной на 1 кг и более в неделю после 290 дня.

Данные акушерского обследования:

1. уменьшение объема живота на 5-10 см,обычно после 290 дня ;

2. отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки;

3. маловодие, ограничение подвижности плода;

4. при влагалищном исследовании :

увеличение плотности костей свода черепа, затрудненное определение швов и родничков;

частое наличие "незрелой" шейки матки;

5. изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) - неспецифичны для

переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода!

К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов относят:

признаки переношенности (перезрелости) плода;

макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относят (синдром Беллентайна-Рунге, fetal distress):

1. окрашивание меконием кожных покровов новорожденного, плодных

оболочек, пуповины;

2. мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони);

3. уменьшение сыровидной смазки;

4. уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок;

5. снижение тургора кожи (старческий вид ребенка);

6. чаще крупные размеры ребенка (реже гипотрофия);

7. длинные ногти пальцев рук;

8. плохо выраженная конфигурацию головки;

9. плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Для оценки функционального состояния фетоплацентарной системы (в том числе и состояния плода) и выбора акушерской тактики проводят следующие методы исследования.

I. Кардиотокография плода.

Данный метод позволяет судить о состоянии сердечно-сосудистой системы плода: отсутствие реактивности сердечно-сосудистой системы плода на его шевеления (нестрессовый тест) или сокращение матки (стрессовый тест) - монотонность сердечного ритма, тахикардия (более 150 уд/мин) или брадикардия (менее 110 уд/мин) - является одним из главных показателей гипоксии плода.

II. Амниоскопия

1. снижение количества околоплодных вод;

2. обнаружение мекония;

3. отсутствие хлопьев сыровидной смазки;

III. Цитологическое исследование влагалищных мазков

Цитологическим признаком перенашивания беременности следует

IV. Биохимические исследования

Снижение уровня эстрогенов, особенно в динамике показателей фракции эстриола в плазме крови и уровня экскреции его в моче, позволяют судить о функционировании фетоплацентарного комплекса и состоянии плода.

V. Ультразвуковое исследование

Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты.

VI. Допплерография

Исследование кровотока в маточных артериях дает информацию о кровообращении в маточно-плацентарном бассейне. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях является снижение диастолического компонента и повышение индексов сосудистого сопротивления.

Рис.1. Допплерограммы нормальных (а) и патологических (б) кривых скоростей кровотока в маточной артерии.

Более доступным для доплеровского исследования является артерия пуповины, ее единственным периферическим руслом является микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Кривая скоростей кровотока в этом сосуде представляет информацию о состоянии сосудистого сопротивления плаценты. При изменении микрососудов ворсин и снижении их васкуляризации, что происходит при переношенной беременности, кровоснабжение плода ухудшается, вследствие чего развивается гипоксия. При допплерографии в этих случаях регистрируется снижение диастолического компонента, численные значения индексов резистентности сосудистой стенки увеличиваются, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.

Ориентировочная основа действий врача при ведении беременности и родов у женщин группы риска по перенашиванию.

Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. Такие женщины наблюдаются врачом акушером–гинекологом, акушеркой и смежными специалистами (терапевт, эндокринолог). Наблюдение должно включать обследование - сбор анамнеза и определение срока беременности, физикальное исследование, биохимические исследование, УЗИ, КТГ с 32 недель. На основании полученных данных составляется план ведения беременности и предварительный план родов. Патронажное наблюдение осуществляется акушеркой. При возникновении осложнений течения беременности (угроза невынашивания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, обострение хронических заболеваний) целесообразно проводить стационарное обследование и лечение.

состояния плода:

1. Определение срока беременности по данным анамнеза (дата последней менструации); данным первого УЗИ плода в сроке 10-12 недель беременности; размеры матки при явке женщины в ЖК до 12 недель беременности;

2. Наружное акушерское обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее акушерское обследование («зрелость» шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода);

3. Кардиотокография плода;

4. Амниоскопия;

5. Ультразвуковое сканирование, допплерография;

6. Кольпоцитология; Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов:

"зрелость" шейки матки, состояние и положение плода, сопутствующая патология и др.

Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная подготовка шейки матки, возраст первородящей, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, узкий таз, гипоксия плода и др.).

Акушерская тактика при подозрении на переношенную или пролонгированную беременность

Пролонгированная

Переношенная

беременность

Состояние

Внутриутробная

удовлетворительное

сомнительное

(снижение

гипоксия плода

компенсаторных

возможностей плода)

КЕСАРЕВО

«зрелой»

«незрелой»

«зрелой»

Наличие «незрелой» или

шейки матки

«созревающей»

шейки матки

«созревающей»

шейки матки

1.Родовозбуждение

Подготовка

1.Индукция

Прединдукционная

хирургическим

простагландинами

подготовка шейки

простагландинами

интрацервикально.

простагландинами

амниотомия.

(Препидил-гель)

2.Родовозбуждение

интрацервикально.

2.Родовозбуждение

интрацервикально.

хирургическим

методом – амниотомия.

энзапрост 5 мг, или

энзапрост

окситоцин 2,5 ЕД в/в

капельно.

Контроль

Контроль за состоянием

состоянием

плода и сократительной

сократительной

деятельностью матки по

деятельностью матки

отсутствии

развитии

При развитии родовой

1. При развитии родовой

спонтанной

деятельности

родовозбуждения

деятельности

ведутся консервативно,

консервативно,

течение 4-6 часов,

контролем

появлении

признаков

консервативно,

состоянием

гипоксии

контролем

сократительной

кесарево сечение

состоянием

деятельностью

сократительной

деятельностью

появлении

отсутствии

признаков

нарушения

появлении

родовой деятельности,

сократительной

признаков

нарушения

удовлетворительном

деятельности

сократительной

состоянии

признаков

гипоксии

деятельности

повторное

введение

кесарево

признаков гипоксии плода

простагландинов.

– кесарево сечение.

отсутствии

родовой деятельности,

появлении

признаков

родовозбуждения

гипоксии

течение 4-6 часов,

кесарево сечение.

появлении

признаков

гипоксии

кесарево сечение

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленными осложнениями:

1. преждевременное и раннее излитие вод;

2. аномалии родовой деятельности;

3. затяжные роды;

4. хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

5. клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

6. кровотечения в III периоде и в раннем послеродовом периоде в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей.

послеродовые инфекционные заболевания (нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит).

Внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода, частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение).

В постнатальном периоде у переношенных детей отклонения от нормального развития наблюдаются в 20-50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у 50 % новорожденных. У переношенных детей часто наблюдается желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, снижение адаптационных способностей, инфекционное поражение кожи. Более высокая заболеваемость переношенных новорожденных объясняется снижением их иммунологической защиты.

Изучение отдаленных результатов свидетельствует о том, что дети после запоздалых родов задерживаются и в своем развитии. Они позже начинают стоять и ходить, у них позже прорезываются первые зубы, они позже начинают говорить и т.д.

Таким образом, выделение групп риска по перенашиванию, правильность определения сроков беременности и родов, своевременная госпитализация в акушерский стационар, выбор оптимальной тактике ведения родов и сроков родоразрешения, динамический контроль за состоянием женщины и плода способствует снижению осложнений, связанных с переношенной беременностью.

Перенашивание или пролонгированная беременность

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

различного рода нарушения функции яичников;
угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
наличие сопутствующей патологии;
поздний гестоз ;
сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

Если шейка матки не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей – шейка матки размягчается, ее канал расширяется. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также регулярное посещение женской консультации поможет вам родить здорового и зрелого малыша самим и в срок.

Один из терминов, который можно услышать в последнем триместре – пролонгирование беременности, что означает её продление. Вот только насколько это актуально в том или ином случае, и какие риски существуют и для матери, и для ребенка?

Что такое пролонгирование беременности
Очень часто пролонгирование используется для того, чтобы продлить срок беременности на пару недель, дабы обеспечить ребенку полноценное развитие. В данном случае это не перенашивание, а возможность дать будущему малышу достаточное количество времени для формирования всех жизненно важных органов и систем.

У многих будущих мам возникает вопрос о том, что такое пролонгирование беременности, и чем оно отличается от случаев, когда родовая деятельность не наступает в установленные сроки. В отличие от переношенной беременности, при ее продлении нет риска ни для ребенка, ни для матери. Проводятся специальные обследования, позволяющие определить возможное ухудшение состояния роженицы и принять соответствующие меры. Это и анализ крови на определение гормонального уровня, и обязательные ультразвуковые исследования, проверка сердцебиения ребенка, а также околоплодгных вод.

Как правило, пролонгированная беременность не несет в себе каких-либо причин для беспокойства. Ни здоровью матери, ни ребенка ничто не угрожает, а то, что «интересное положение» затянулось дольше установленного термина, так это практически норма. Лишь минимальный процент женщин рожает в поставленную гинекологом дату, как правило, роды наступают на неделю либо раньше, либо позже.

Пролонгирование беременности после отхождения вод
Стоит отметить, что очень часто актуально пролонгирование беременности после отхождения вод, если ребенок при этом еще не готов к рождению. Это позволит дать малышу дополнительное время, дабы все органы, системы и рефлексы полностью сформировались, и чадо родилось своевременно.

Сама по себе пролонгировання беременность не является показанием для проведения кесарева сечения, а потому не стоит волноваться о возможных осложнениях в процессе естественных родов. Если же есть какие-либо противопоказания или риски, важно обсудить этот вопрос с наблюдающим гинекологом.

Важно понимать, что пролонгирование беременности очень важно для сохранения плода, для обеспечения большего количества времени для его нормального развития и формирования. Необходимо лишь различать переношеность и продление. Первый вариант может быть опасен, второй же считается нормой. Определить насколько актуально специальное пролонгирование, может лишь опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

Замершая беременность – проблема, с которой сталкивается довольно большой процент женщин. И в данном случае очень важно своевременно диагностироват...

Одной из проблем, с которой сталкиваются женщины в «интересном положении», становится появление растяжек. Ведь красные, а потом побелевшие рубцы ос...

Печать

Также интересно:

Связь между новым годом и рождеством Различия между рождеством и новым годом

Развитие эмпатии в процессе формирования межличностных взаимоотношений детей дошкольного возраста Игры и упражнения, направленные на развитие коммуникативных способностей

Объемный маникюр Икорный маникюр, бульонки

Рекомендуем почитать:

2024-01-09 01:43:53

Взаимовыручка пример из жизни

2024-01-08 01:43:35

Почему пикап-тренинг не работает с красивыми девушками

2024-01-05 01:47:23

Пасхальные украшения своими руками для дома

В продолжение темы:

Сердечная секция

Как делают пирсинг брови пошагово — виды, фото, сколько заживает Кому противопоказано прокалывать пупок

Пирсинг – один из древнейших способов украшения тела. Пирсинг делали люди разных народов и разных эпох на протяжении веков и даже тысячелетий. Древние египтяне прокалывали...

Новые статьи