Bronchinė astma senyvo amžiaus moteriai. Bronchinės astmos eigos ypatumai vyresnio amžiaus žmonėms

Bronchinė astma (BA) gali pasireikšti vaikystėje ir jauname amžiuje ir lydėti pacientą visą gyvenimą. Rečiau liga prasideda vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Kuo vyresnis pacientas, tuo sunkiau diagnozuoti astmą, nes klinikinės apraiškos neryškios dėl daugelio pagyvenusiems žmonėms ir senyvam amžiui būdingų požymių: kvėpavimo organų morfologinių ir funkcinių pakitimų, daugybinių patologinių sindromų, neryškių ir nespecifinių ligos apraiškų, ligonių apžiūros sunkumų, adaptacinių mechanizmų išsekimo, įskaitant hipotitarinę-adpiterinę sisteminę hipotenziją.

N.R. Palejevas, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius, N.K. Chereyskaya, medicinos mokslų daktaras, profesorius, pavadintas MONIKI vardu M.F. Vladimirskis, MMA juos. JUOS. Sechenovas

Pagyvenusių žmonių astmos eigos ir diagnozės ypatumai

Daugumos senyvo amžiaus žmonių ligų eigai būdingas greitas būklės blogėjimas, dažnas tiek ligos, tiek dažnai ir gydymo sukeltų komplikacijų vystymasis. Tokių pacientų astmai ir gretutinėms ligoms gydyti skirtų vaistų pasirinkimas reikalauja specialaus požiūrio.

Žmogaus senėjimo procesus lydi visų organų ir sistemų, įskaitant kvėpavimo aparatą, funkcinių rezervų apribojimas. Pokyčiai susiję su krūtinės ląstos raumenų ir kaulų skeletu, kvėpavimo takais, plaučių parenchima. Involiuciniai procesai elastinėse skaidulose, blakstienų epitelio atrofija, liaukų epitelio ląstelių distrofija su gleivių sutirštėjimu ir sumažėjusiu sekrecija, bronchų judrumo susilpnėjimas dėl raumenų sluoksnio atrofijos ir kosulio reflekso sumažėjimas sukelia bronchų fiziologinio drenažo ir apsivalymo sutrikimą. Visa tai kartu su mikrocirkuliacijos pokyčiais sukuria prielaidas lėtinei bronchų ir plaučių sistemos uždegiminių ligų eigai. Sumažėjęs plaučių ventiliacijos pajėgumas ir dujų mainai, taip pat ventiliacijos ir perfuzijos santykių nekoordinavimas, padidėjus ventiliuojamų, bet neperfuzuotų alveolių tūriui, prisideda prie kvėpavimo nepakankamumo progresavimo.

Kasdienėje klinikinėje praktikoje gydytojas susiduria su dviem astma sergančių vyresnio amžiaus pacientų grupėmis: tais, kuriems ši liga įtariama pirmą kartą, ir ilgai sergančiais. Pirmuoju atveju reikia nuspręsti, ar klinikinis vaizdas (kosulys, dusulys, fiziniai bronchų obstrukcijos požymiai ir kt.) yra astmos pasireiškimas. Esant anksčiau patvirtintai diagnozei, galimos ilgalaikės astmos komplikacijos ir jos gydymo pasekmės bei gretutinės ligos, pabloginančios paciento būklę ar šių ligų gydymą. Atsižvelgiant į amžiaus ypatybės abiejų grupių pacientams yra didelė rizika greitai progresuoti organų ir sistemų dekompensacijai net ir nestipriai paūmėjus vienai iš ligų.

Pirmą kartą BA senyvo amžiaus žmonėms laikoma sunkiausiai diagnozuojama, tai lemia santykinis ligos pasireiškimo retumas šiame amžiuje, neryškios ir nespecifinės apraiškos, sumažėjęs ligos simptomų sunkumas ir žemi tokių pacientų gyvenimo kokybės reikalavimai. Astmos diagnozę apsunkina ir gretutinės ligos (pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos), kurias dažnai lydi panašus klinikinis vaizdas (dusulys, kosulys, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas). Taip pat sunku objektyviai patvirtinti laikiną bronchų obstrukciją vyresnio amžiaus žmonėms, nes sunku atlikti diagnostinius spirometrijos ir didžiausio srauto matavimo tyrimus.

Nustatyti AD diagnozę vyresnio amžiaus pacientams didžiausia vertė yra nusiskundimų (kosulys, dažniausiai priepuolis, astmos priepuoliai ir (arba) švokštimas). Gydytojas turėtų aktyviai apklausti pacientą, siekdamas kuo išsamesnio šių apraiškų pobūdžio aprašymo ir tikėtinos priežastys jų atsiradimo. Dažnai vyresnio amžiaus žmonių astma debiutuoja po ūminės kvėpavimo takų infekcijos, plaučių uždegimo.

Atopija nėra lemiama vyresnio amžiaus žmonių astmai atsirasti, tačiau gydytojas turėtų rinkti informaciją apie visas gretutines alerginės ir nealerginės kilmės ligas, tokias kaip atopinis dermatitas, Kvinkės edema, pasikartojanti dilgėlinė, egzema, rinosinusopatija, įvairios lokalizacijos polipozės, astmos buvimas artimiesiems.

Norint neįtraukti vaistų sukeltos bronchų obstrukcijos, būtina nustatyti, kokius vaistus pacientas vartojo pastaruoju metu.

Išskirtinai svarbą turi fizinių bronchų obstrukcijos požymių ir bronchų spazmolitikų veiksmingumą, kurį galima įvertinti skiriant β 2 -agonistą (fenoterolį, salbutamolį) arba jo derinį su anticholinerginiu vaistu (berodualu) inhaliacijos būdu per purkštuvą. Ateityje bronchų obstrukcijos buvimas ir jo kintamumo laipsnis išsiaiškinamas tiriant išorinio kvėpavimo funkciją (naudojant spirometriją arba stebint didžiausią iškvėpimo srautą naudojant piko srauto matavimą). Diagnostiškai reikšmingu laikomas priverstinio iškvėpimo tūrio padidėjimas per pirmąją sekundę 12 % ir didžiausias iškvėpimo srauto greitis 15 % pradinio lygio. Tačiau vyresnio amžiaus pacientai ne visada gali teisingai atlikti tokius tyrimus pirmą kartą, o kai kurie iš jų negali atlikti rekomenduojamų kvėpavimo priemonių. Tokiais atvejais patartina įvertinti trumpalaikio simptominio (bronchų spazmolitikų) ir ilgalaikio patogenetinio (gliukokortikosteroidų) gydymo efektyvumą.

Odos tyrimo rezultatai neturi didelės diagnostinės reikšmės, nes astmos atsiradimas vyresnio amžiaus žmonėms nėra susijęs su specifiniu alerginiu įjautrinimu. Dėl didelė rizika komplikacijų senyviems pacientams, reikia vengti provokuojančių vaistų tyrimų (su obzidanu, metacholinu). Taip pat reikia atsiminti, kad bronchų obstrukcinis sindromas (sutrumpėjęs bronchų praeinamumas) gali atsirasti dėl įvairių priežasčių: mechaninė obstrukcija broncho viduje, broncho suspaudimas iš išorės, sutrikusi plaučių hemodinamika dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo, tromboembolija plaučių arterijų sistemoje (http://www.rusvrach.ru)

L.A. Goryachkina, O.S. šautuvas
Rusijos medicinos akademijos antrosios pakopos studijų klinikinės alergologijos katedra, Maskva

Bronchinė astma (BA) yra viena iš labiausiai paplitusių žmonių ligų, kuri yra rimta socialinė, epidemiologinė ir medicininė problema. IN modernus vaizdas bronchinė astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga. Dėl lėtinio uždegimo kartu sustiprėja kvėpavimo takų jautrumas, dėl kurio pasikartoja švokštimas, dusulys, spaudimas krūtinėje ir kosulys, ypač naktį ar anksti ryte. Dažniau astma suserga vaikystėje ir jauname amžiuje, rečiau – vidutinio ir vyresnio amžiaus. Astmos simptomų sunkumas priklauso nuo kvėpavimo takų uždegimo aktyvumo, kuris, nors ir iš esmės savarankiškas, gali pasunkėti dėl daugelio veiksnių (alergenų, nespecifinių sukėlėjų, virusinių ir. bakterinės infekcijos ir tt). Klinikinių ligos apraiškų sunkumas laikui bėgant kinta, todėl reikia atitinkamai keisti terapijos kiekį. Pagrindinis bronchinės astmos gydymo principas yra nuolatinis priešuždegiminės terapijos vykdymas, mažinantis lėtiniai simptomai ir užkirsti kelią ligos paūmėjimui, remiantis laipsnišku metodu. Laipsniškas požiūris į pagrindinį bronchinės astmos gydymą apima skirtingą terapinės intervencijos apimtį ir intensyvumą, aiškiai reguliuojamą simptomų, kvėpavimo funkcijos rodiklių ir atsako į gydymą. Dauguma veiksmingomis priemonėmis Priešuždegiminis ilgalaikis pagrindinis gydymas yra inhaliaciniai gliukokortikosteroidai.

Priešuždegiminė terapija. Sergant AD, medikamentinio gydymo pagrindas yra priešuždegiminis gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais (IGCS). Šiuolaikiniai inhaliaciniai gliukokortikosteroidai yra pagrindiniai vaistai gydant pacientus, sergančius bronchine astma. Įkvepiami kortikosteroidai apsaugo nuo simptomų atsiradimo, astmos paūmėjimų, gerina plaučių funkciją, mažina bronchų hiperreaktyvumą, slopina bronchų sienelių remodeliaciją (ypač epitelio pamatinės membranos sustorėjimą ir gleivinės angiogenezę). Priešuždegiminis ICS poveikis yra susijęs su jų poveikiu biologinėms membranoms ir kapiliarų pralaidumo sumažėjimu. Jie stabilizuoja lizosomų membranas, o tai riboja įvairių proteolitinių fermentų išsiskyrimą už lizosomų ribų ir užkerta kelią destruktyviems procesams bronchų medžio sienelėje. Be to, gliukokortikosteroidai slopina fibroblastų dauginimąsi ir mažina kolageno sintezę, o tai lėtina sklerozinio proceso vystymąsi bronchų sienelėje. Inhaliuojami gliukokortikosteroidai slopina antikūnų ir imuninių kompleksų susidarymą, mažina efektorinių audinių jautrumą alerginėms reakcijoms, skatina bronchų ciliogenezę ir pažeisto bronchų epitelio atsistatymą, mažina nespecifinį bronchų hiperreaktyvumą. Daugelio tyrimų rezultatai įrodė IKS gebėjimą slopinti vykstantį uždegiminį kvėpavimo takų procesą ir užkirsti kelią struktūriniams pokyčiams (fibrozei, lygiųjų raumenų hiperplazijai ir kt.), atsirandantiems dėl lėtinio uždegimo. ICS skirti nuolatinei bet kokio sunkumo astmai gydyti. Pagrindinė gydymo gliukokortikosteroidais taisyklė yra vaistų vartojimas minimaliomis veiksmingomis dozėmis ir trumpiausią laiką, reikalingą pasiekti. maksimalus efektas. Norint parinkti optimalią inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozę ir vartojimo režimą, reikia orientuotis į paciento išorinio kvėpavimo funkcijos parametrus, idealiu atveju – kasdienį didžiausio srauto matavimų stebėjimą. Norint kontroliuoti BA, būtinas ilgalaikis nuolatinis ICS vartojimas konkrečiam pacientui tinkamomis dozėmis. Vaisto dozė turi būti parenkama individualiai, nes optimali dozė kiekvienam pacientui skiriasi ir laikui bėgant gali keistis. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų veiksmingumą patvirtina sumažėję BA simptomai ir paūmėjimai, pagerėję plaučių funkciniai parametrai, sumažėjęs bronchų hiperreaktyvumas, sumažėjęs poreikis vartoti trumpai veikiančius bronchus plečiančius vaistus, taip pat pagerėjusi BA sergančių pacientų gyvenimo kokybė. Taigi IKS dozės klinikinio adekvatumo kriterijus yra visiškos arba geros astmos kontrolės pasiekimas. Bronchinė astma kontroliuojama, jei pacientui nėra naktinių ir dieninių simptomų, nėra ryškių paūmėjimų, nėra poreikio arba sumažėja greito poveikio simptominių vaistų (β2-agonistų) poreikis, palaikoma normali gyvybinė veikla, įskaitant fizinį aktyvumą, nėra normalios (arba beveik normalios) kvėpavimo funkcijos rodiklių reikšmės.
Gydant astma sergančius pacientus pagal laipsnišką metodą, taip pat kyla klausimų dėl naujų vaistų nuo astmos vietos šiuose etapuose, tokių kaip leukotrieno receptorių antagonistai, 5-lipoksigenazės inhibitoriai, fosfodiesterazės inhibitoriai, naujo tipo inhaliuojami steroidai, kombinuoti vaistai (įskaitant ilgai veikiančius β2 agonistus ir inhaliuojamus vaistus). Remiantis laipsniško gydymo koncepcija, esant nuolatiniams astmos simptomams, pagrindinis priešuždegiminis gydymas turėtų būti pradėtas skiriant ICS, o tik nesant poveikio (jei nepasiekiama astmos simptomų kontrolė), būtina pereiti prie kito žingsnio ir skirti gydymą ICS + ilgai veikiančio β2-agonisto deriniu (kiti vaistai, padidinantys leukotrieną + kasdieninė dozė IGKS). Veiksmingiausias yra IGCS + ilgai veikiantis β2 agonistas. Ilgai veikiančių β2 agonistų pridėjimas prie mažų ir vidutinių ICS dozių užtikrina geresnę astmos kontrolę nei padvigubėjus ICS dozę. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų poveikis priklauso nuo dozės, astmą galima greičiau kontroliuoti vartojant didesnes dozes, tačiau, padidinus inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę, padidėja nepageidaujamo poveikio atsiradimo rizika. Ilgai veikiantys β2 agonistai (salmeterolis, formoterolis) yra rekomenduojami ypač kombinuotam gydymui su inhaliuojamaisiais kortikosteroidais, kai pasiekiamas sinergetinis poveikis ir įmanoma sumažinti steroidų dozę gerai kontroliuojant bronchinę astmą.
Skiriant bazinę astmos terapiją, įskaitant inhaliuojamuosius kortikosteroidus, norėtume išskirti vyresnio amžiaus pacientų grupę su šia diagnoze. Kasdienėje klinikinėje praktikoje gydytojas susiduria su dviem astma sergančių vyresnio amžiaus pacientų grupėmis: tais, kuriems ši liga įtariama pirmą kartą, ir ilgai sergančiais. Astmą, pirmą kartą aptiktą vyresnio amžiaus žmonėms, dažniau diagnozuoti yra sunkiau, o tai siejama su santykiniu ligos pasireiškimu šiame amžiuje, neryškiais ir nespecifiniais pasireiškimais, gretutinių ligų buvimu, kurias dažnai lydi panašus klinikinis vaizdas (dusulys, kosulys, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas). . Antrajai pacientų grupei priskiriami jau daug metų astma sergantys žmonės, o vyresniame amžiuje prie astmos dažnai prisijungia ir antra liga – lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL). Bronchinė astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra dvi nepriklausomos lėtinės kvėpavimo sistemos ligos, tačiau kai astma sergantiems pacientams atsiranda negrįžtamas bronchų obstrukcijos komponentas, šių ligų diferencinė diagnostika praranda prasmę. LOPL prisijungimu prie BA galima laikyti situaciją, kai esant stabiliai BA būsenai – kontroliuojami simptomai, mažo didžiausio iškvėpimo srauto (PEF) kintamumas – išlieka sumažėjęs forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV1), net jei yra didelis mėginio padidėjimas su β2-agonistu. Ilgai stebint šiuos pacientus, pastebimas pastovaus kvėpavimo nepakankamumo progresavimas, mažėja kortikosteroidų, kurie anksčiau buvo labai veiksmingi, veiksmingumas. Astmos ir LOPL derinys yra vienas kitą sunkinantys veiksniai, reikšmingai keičiantys ligos simptomus, taip pat galimas neigiamas poveikis dėl vartojamų vaistų sąveikos. vaistai dažnai gerokai apsunkina pagyvenusių ir senyvų pacientų gydymą. Senyviems pacientams skiriant vietinį priešuždegiminį gydymą, reikia turėti omenyje, kad visi žinomi ir dažniausiai vartojami IKS turi pakankamai priešuždegiminio aktyvumo klinikiniam poveikiui pasiekti. Inhaliacinius gliukokortikosteroidus senyviems pacientams geriausia atlikti naudojant tarpiklį. Dažniausias šalutinis poveikis senyviems pacientams yra užkimimas, burnos kandidozė ir odos kraujavimas. Didelės ICS dozės gali prisidėti prie vyresnio amžiaus žmonių osteoporozės progresavimo. Šalutinio poveikio prevencijos metodas taip pat yra minimalios ICS dozės naudojimas. Tai galima pasiekti derinant juos su ilgai veikiančiais β2 agonistais. Šių vaistų kombinuotas vartojimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems astma, leidžia efektyviau kontroliuoti astmą, sumažinti hospitalizacijų ir mirčių dažnumą labiau nei monoterapija su kiekvienu iš vaistų atskirai. IN pastaraisiais metais buvo sukurti fiksuoti salmeterolio/flutikazono (seretido) ir formoterolio/budezonido (simbikorto) deriniai. Jie yra patogesni, gerina pacientų drausmę ir jų laikymąsi gydymo, garantuoja inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartojimą kartu su bronchus plečiančiais vaistais. Tuo pačiu metu toks kombinuotas terapijos metodas kaip budezonidas/formoterolis 160/4,5 mcg (Symbicort turbuhaler), to paties inhaliatoriaus naudojimas kaip bazinis gydymas submaksimaliais doze ir bronchinės astmos simptomams palengvinti (išmanusis metodas) turėtų būti skiriamas atsargiai, atsižvelgiant į paciento individualią patologijos buvimą ir jo galimą ligos istoriją. .
bronchus plečiantis gydymas. Derinant du uždegiminius procesus, būdingus BA ir LOPL, reikia atsižvelgti į progresuojantį LOPL pobūdį, kuris pasireiškia, viena vertus, kvėpavimo nepakankamumo padidėjimu ir, kita vertus, ligos kontrolės veiksmingumo sumažėjimu naudojant priešuždegiminį gydymą ir bronchus plečiančiais vaistais. Jautrumo šiems vaistams praradimo mechanizmas realizuojamas palaipsniui, daugiausia dėl plaučių emfizemos padidėjimo, bronchų remodeliacijos, kurią rodo negrįžtamo bronchų obstrukcijos komponento padidėjimas. Bronchus plečiančioje terapijoje plačiausiai naudojami įvairūs teofilino preparatai, β2 agonistai, anticholinerginiai vaistai. Teofilinų tablečių (eufilino, teofilino ir kt.) ir geriamųjų β2 agonistų (salbutamolio ir kt.) vartojimas gali sukelti šalutinį poveikį. Dėl galimo toksiškumo daugeliu atvejų jie neturėtų būti skiriami senyviems ir senyviems pacientams. Gydant senyvus ir senyvus pacientus, sergančius gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, β2-agonistus reikia vartoti atsargiai.
Trumpo veikimo β2 agonistai. Trumpo veikimo įkvepiamieji β2 agonistai naudojami astma sergantiems pacientams kvėpavimo pasunkėjusio, dusulio ar priepuolio kosulio epizodams palengvinti arba jų išvengti. Simptominė terapija – selektyvūs trumpo veikimo β2 adrenoblokatoriai naudojami tik ūminiams bronchinės astmos simptomams pašalinti ir kartu su planuojamu priešuždegiminiu gydymu. Pagyvenusių žmonių astmos paūmėjimo laikotarpiu bronchus plečiančius vaistus geriau naudoti per purkštuvą. Senyviems ir senyviems žmonėms b2-agonistai gali natūraliai sukelti nepageidaujamų reiškinių, nes nemaža dalis pacientų turi gretutinių širdies ir kraujagyslių ligų. Trumpo veikimo simpatomimetikai (salbutamolis, fenoterolis), ypač vartojant pakartotinai per dieną, gali pasunkinti koronarinį nepakankamumą, sukelti šalutinį poveikį, pvz., tachikardiją, širdies ritmo sutrikimus, arterinė hipertenzija, hipokalemija. Kuriant gydymo taktiką, reikia atsižvelgti į koronarinės širdies ligos ir arterinės hipertenzijos tikimybę vyresnio amžiaus pacientams, o tai labai apriboja β2-agonistų gydymo galimybes. Be to, ilgai vartojant, gali sumažėti veiksmingumas dėl β2 receptorių blokados.
Anticholinerginiai vaistai. β2 agonistų yra daugiausia veiksmingi vaistai astmos priepuoliui palengvinti pacientams, sergantiems izoliuota BA, sergant BA + LOPL jie yra prastesni nei anticholinerginiai vaistai. Svarbus inhaliuojamųjų anticholinerginių vaistų pranašumas yra minimalus nepageidaujamų reiškinių dažnis ir sunkumas. Dažniausiai pasitaikantis iš jų – burnos džiūvimas – dažniausiai nenutraukia vaistų vartojimo. Jie gerai toleruojami, ilgalaikio vartojimo galimybė be pastebimo efektyvumo sumažėjimo (tachifilaksija). Ipratropiumo bromidas šiuo metu yra labiausiai žinomas ir plačiausiai naudojamas inhaliacinis anticholinerginis vaistas. Ipratropiumo bromidas yra M-cholinerginių receptorių blokatorius, pašalina bronchų spazmą, susijusį su klajoklio nervo įtaka, o įkvėpus sukelia bronchų išsiplėtimą daugiausia dėl vietinio, o ne sisteminio anticholinerginio poveikio. Tai nedaro neigiamos įtakos gleivių sekrecijai kvėpavimo takuose, mukociliariniam klirensui ir dujų mainams. Vaistas yra gerai toleruojamas, veiksmingas ir saugus ilgalaikiam vartojimui, nesukelia tachifilaksijos ir neturi kardiotoksinio poveikio. Bronchus plečiantis poveikis po vienkartinės ipratropio bromido dozės paprastai pasireiškia per 30-45 minutes ir pacientas ne visada jį subjektyviai jaučia. Paprastai ipratropiumo bromido bronchus plečiantis poveikis sustiprėja per 3 savaites nuo nepertraukiamo vartojimo, tada stabilizuojamasi, todėl galima pereiti prie palaikomosios dozės, nustatomos individualiai. Šios grupės vaistų pranašumas yra tai, kad nėra šalutinio poveikio širdies ir kraujagyslių bei nervų sistemai. Cholinolitikai skirti vyresnio amžiaus pacientams tais atvejais, kai BA derinamas su LOPL, atsižvelgiant į šios kategorijos asmenų bronchinės astmos eigos ypatumus. Su amžiumi iš dalies mažėja β2-adrenerginių receptorių kiekis ir kokybė, mažėja jų jautrumas, o M-cholinerginių receptorių jautrumas su amžiumi nemažėja. Trumpai veikiantys anticholinerginiai vaistai (ipratropiumo bromidas) retai sukelia šalutinį poveikį, nėra toksiški širdžiai, o ilgiau vartojant – aiškiau gerina plaučių ventiliacijos funkciją, slopina refleksinį bronchų susiaurėjimą. Anticholinerginių vaistų vartojimas gali pagerinti bronchopulmoninės sistemos periferinių dalių praeinamumą, ribojant bronchų gleivių sekreciją. Anticholinerginių medžiagų veikimo pradžia yra kiek vėliau, tačiau pasiekiamo poveikio trukmė ilgesnė. Nesukelti tachifilaksijos. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems stabilia LOPL, β2 agonistų ir anticholinerginių vaistų derinys yra veiksmingesnis nei vienas.
Kombinuotas bronchus plečiantis gydymas. Įrodyta, kad kombinuotas gydymas su trumpo veikimo β2 agonistais ir ipratropiumu yra veiksmingesnis užkertant kelią LOPL paūmėjimui kartu su astma nei monoterapija bet kuriuo iš šių vaistų. Be to, pacientams, sergantiems astma, atsparia monoterapijai β2 agonistais, gali būti tikslinga skirti kombinuotą gydymą bronchus plečiančiais vaistais. Kombinuotų vaistų paskyrimas leidžia veikti skirtingus receptorius ir atitinkamai įvairias bronchų dalis (anticholinerginiai vaistai - daugiausia proksimalinėje, β2-agonistai - distalinėje dalyje). Šis derinys leidžia sustiprinti kiekvieno komponento farmakologinį poveikį: įrodyta, kad anticholinerginių vaistų pridėjimas prie β2 agonistų sustiprina bronchus plečiantį poveikį. Kombinuotas vaistas yra veiksmingas, net jei kurio nors jo komponento poveikis yra nepakankamas (bronchus plečiantis poveikis pasireiškia greičiau, jo trukmė ilgesnė). Svarbu, kad, skiriant kombinuotus vaistus, pasireikštų mažiau šalutinių poveikių, nes gaunama mažesnė kiekvieno vaisto dozė, lyginant su monoterapijos vaisto dozėmis, kad būtų pasiektas toks pat poveikis. Nesukelti tachifilaksijos.
Pirmaujančią vietą tarp šios grupės užima fiksuotas fenoterolio ir ipratropio bromido derinys (vaistas Berodual-N). Berodual-N yra kombinuotas bronchus plečiantis vaistas, kurio komponentai turi skirtingus veikimo mechanizmus ir lokalizaciją. β2-agonisto fenoterolio veikimo mechanizmas yra susijęs su adenilato ciklazės receptorių, sujungtų su adenilato ciklazės, aktyvavimu, dėl kurio padidėja cAMP, kuris stimuliuoja kalcio siurblį, susidarymas, dėl to sumažėja kalcio koncentracija miofibrilėse ir plečiasi bronchai. Ipratropiumo bromidas yra M-cholinerginių receptorių blokatorius, pašalina bronchų spazmą, susijusį su klajoklio nervo įtaka. Įkvėpus, jis sukelia bronchų išsiplėtimą daugiausia dėl vietinio, o ne sisteminio anticholinerginio poveikio. Tai nedaro neigiamos įtakos gleivių sekrecijai kvėpavimo takuose, gleivinės klirensui ir dujų mainams.
Berodual-N galima įsigyti kaip dozuotą inhaliatorių ir tirpalą, skirtą gydymui purkštuvu, be CFC. Vienoje Berodual-N dozuotoje dozėje yra ipratropio bromido – 20 mcg ir fenoterolio hidrobromido – 50 mcg. Vartojant jį, šalutinis poveikis yra retesnis, nes šio vaisto β2-agonisto dozė yra perpus mažesnė nei standartiniuose inhaliatoriuose; o dviejų vaistų derinys sustiprina vienas kito veikimą. Fenoterolis pradeda veikti po 4 minučių, didžiausias poveikis pastebimas po 45 minučių, veikimo trukmė 5-6 val.. Ilgalaikis šio derinio vartojimas parodė didelį efektyvumą ir saugumą, taip pat ir pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Šalutinis poveikis yra labai nedidelis ir dažniausiai pasireiškia perdozavus, net ir vartojant per dideles dozes, kardiotoksinių reakcijų nėra.
Farmakologinių komponentų derinys suteikia Berodualu-N:

Ryškesnis ir ilgesnis bronchus plečiantis poveikis nei kiekvienas komponentas;
platus indikacijų spektras, įskaitant bronchinę astmą, lėtinį obstrukcinį bronchitą ir šių ligų derinį vienam pacientui;
didesnis saugumas kartu su širdies patologija nei monoterapija β2 agonistais;
patogumas pacientams ir gydymo ekonomiškumas, palyginti su dviejų atskirų aerozolių naudojimu;
galimybė naudoti tiek su dozuojamu aerozoliu, tiek su purkštuvu;
tachifilaksijos nebuvimas ilgai vartojant.

Sergant bronchine astma, Berodual inhaliacijos neturėtų būti rekomenduojamos nuolatiniam naudojimui kaip pagrindinis gydymas. Berodual skiriamas režimu „pagal poreikį“, kartu su pagrindine IGCS terapija. Berodualinės inhaliacijos veiksmingos užkertant kelią bronchų spazmui, kurį sukelia fizinis aktyvumas, sąlytis su alergenu. Padidėjus bronchų obstrukcijai skubios pagalbos atveju, Berodual inhaliacijos atliekamos naudojant purkštuvą, nors reikia pažymėti, kad vis dėlto, paūmėjus BA, šis vaistas yra antros eilės vaistas.
Inhaliacinei terapijai naudojant purkštuvą išvengiama būtinybės derinti įkvėpimą su vaisto išsiskyrimu, o tai svarbu vyresnio amžiaus žmonėms ir vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems sunku atlikti šį manevrą. Gydymas purkštuvu su β2 agonisto ir anticholinerginio preparato (ipratropiumo bromido) deriniu gali turėti ryškesnį bronchus plečiantį poveikį nei vien tik vaistai (B įrodymų lygis), todėl prieš skiriant metilksantinus turėtų būti taikomas gydymas purkštuvu. β2 agonisto ir anticholinerginio vaisto derinys yra susijęs su hospitalizacijų skaičiaus sumažėjimu (A įrodymų lygis) ir ryškesniu PEF ir FVR1 padidėjimu (B įrodymų lygis) (GINA, 2006 m. peržiūra). Be to, tai užtikrina minimalų vaisto patekimą į burnos ertmę ir sisteminę kraujotaką, todėl sumažėja šalutinio poveikio rizika. Inhaliaciniame tirpale per purkštuvą yra 100 mcg fenoterolio ir 250 mcg ipratropiumo bromido 1 ml; Terapinė dozė, priklausomai nuo paūmėjimo sunkumo, svyruoja nuo 20 iki 80 lašų (1-4 ml tirpalo). Vaisto veikimo pradžia po 30 sekundžių, maksimali - po 1-2 valandų, trukmė - 6 valandos.
Berodual tirpalo vartojimo per purkštuvą indikacijos:

Jei reikia, didelių bronchus plečiančių vaistų dozių vartojimas;
nesant galimybės koordinuoti įkvėpimą ir paspausti dozuotos dozės inhaliatoriaus kasetę;
su FEV1

Pagrindinis gydymas bronchus plečiančiais vaistais per purkštuvą namuose atliekamas, jei reikia skirti dideles bronchus plečiančių vaistų dozes, jei neįmanoma naudoti dozuojamų aerozolių, subjektyviai teikiant pirmenybę purkštuvui. Tuo pačiu metu būtina stebėti gydytoją pacientams, kurie namuose vartoja bronchus plečiančius vaistus per purkštuvą.
Taigi, gydant bronchine astma sergančius pacientus, ypač vyresnio amžiaus žmones, didelę reikšmę turi individualus požiūris į bazinės terapijos skyrimą, kuris turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į gretutines ligas ir įvertinant galimą vartojamų vaistų poveikį jų eigai.

Literatūra
1. Pasaulinė bronchinės astmos gydymo ir profilaktikos strategija. 2006 m. peržiūra // M.: leidykla „Atmosfera“, 2007; 103.
2. Klinikinės rekomendacijos. Bronchinė astma / Redagavo Chuchalin A.G. Maskva: leidykla „Atmosfera“, 2008 m.; 224.
3. Goryachkina L.A., Drobik O.S. Bronchinės astmos gydymas vyresnio amžiaus žmonėms Kombinuoto vaisto Berodual-N vieta // Poliklinikos gydytojo vadovas. 2007 m.; 4:6-8
4. Goryachkina L.A., Nenaševa N.M. Šiuolaikinė terapija bronchinė astma // Gydantis gydytojas. 2008 m.; 5:9-10.
5. Knyažeskaja N.P., Chuchalin A.G. Inhaliaciniai gliukokortikosteroidai (IGCS) yra bronchinės astmos priešuždegiminio gydymo pagrindas. Pulmicort suspensijos (budezonido) veiksmingumas, saugumas ir taikymas // Rusijos medicinos žurnalas. 2008 m.; 16:22:1115-1120.
6. Nenaševa N.M. Naujos astmos kontrolės galimybės: pradinis palaikomasis gydymas salmeterolio/flutikazono propionato deriniu. // Atmosfera. Pulmonologija ir alergologija. 2009 m.; 2:31-35.
7. Ovcharenko S.I. Pagyvenęs pacientas, sergantis bronchine astma: inhaliacinės terapijos ypatumai // Consilium medicum. 2006 m.; 4:4:425-430.
8. Shmelev E.I. Bronchinė astma kartu su lėtine obstrukcine plaučių liga: strateginės terapijos problemos. Consilium medicum. 2006 m.; 8 t.; 3: 846-851.
9. Emelyanovas A.V. Bronchinė astma vyresnio amžiaus ir senatvėje // Consilium medicum. 2006 m.; 12:927-932.
10. Goryachkina L.A., Drobik O.S. Obstrukcinių plaučių ligų farmakoterapija: kombinuotas bronchus plečiantis vaistas Berodual N // Consilium Medicum. Poliklinikos gydytojo žinynas. 2006 m.; 8.
11. Avdejevas S.N. Anticholinerginių vaistų vaidmuo sergant obstrukcinėmis plaučių ligomis // Consilium medicum. 2002 m.; 4; 9:927-432.
12. Princas N.P. Anticholinerginių vaistų ir BETA2 agonistų derinys gydant bronchinę astmą // Consilium medicum. 2006 m.; 4:3:351-357.

Bronchinė astma - klinikinių apraiškų atsiradimo ypatybės, eigos ypatumai pagyvenusiems ir senyviems žmonėms.

Pastaraisiais metais labai išaugo vyresnio amžiaus žmonių sergamumas tokia liga kaip bronchinė astma. Tai gali būti siejama su trimis pagrindiniais veiksniais. Visų pirma, padidėjęs alerginis reaktyvumas. Antra, dėl chemijos pramonės plėtros, taršos aplinką ir kitomis aplinkybėmis padidėja alergenų poveikis. Trečia, dažnėja lėtinės kvėpavimo takų ligos, kurios sudaro prielaidas išsivystyti bronchinei astmai. Pasikeitė ir ligos amžiaus struktūra. Šiandien vyresnio amžiaus ir senatvės žmonės sudaro 44% visų sergančiųjų šia liga.

Priežastys

Vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje dažniausiai pasireiškia infekcinė-alerginė ligos forma. Bronchinė astma vyresnio amžiaus žmonėms dažniau pasireiškia dėl uždegiminių kvėpavimo sistemos ligų (lėtinės pneumonijos, lėtinio bronchito ir kt.). Nuo šio infekcinio židinio organizmą įjautrina jo paties audinių irimo produktai, bakterijos ir toksinai. Bronchinė astma vyresnio amžiaus žmonėms gali prasidėti kartu su uždegiminiu procesu plaučiuose, dažnai su bronchitu, bronchiolitu, pneumonija.

Klinika

Daugeliu atvejų pagyvenusių žmonių bronchinė astma yra lėtinė, jai būdingas nuolatinis švokštimas ir dusulys, kurį apsunkina fizinis krūvis (dėl obstrukcinės plaučių emfizemos išsivystymo). Periodiniai paūmėjimai pasireiškia astmos priepuolių atsiradimu. Atsiranda kosulys, išsiskiriantis nedideliu kiekiu šviesių, tirštų, gleivingų skreplių.Dažniausiai astmos priepuolių atsiradimui ir ligos paūmėjimui dominuojančią reikšmę turi infekciniai ir uždegiminiai kvėpavimo organų procesai (ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, lėtinio bronchito paūmėjimai).

Astmos priepuolis dažniausiai prasideda naktį arba anksti ryte. Tai pirmiausiai dėl to, kad miegant bronchuose susikaupia išskyrų, kurios dirgina gleivinę, receptorius ir sukelia priepuolį. Tam tikrą vaidmenį atlieka klajoklio nervo tonuso padidėjimas. Be bronchų spazmo, kuris yra pagrindinis bet kokio amžiaus astmos funkcinis sutrikimas, pagyvenusiems ir seniems žmonėms, jo eigą apsunkina su amžiumi susijusi emfizema. Dėl to širdies nepakankamumas greitai prisijungia prie plaučių nepakankamumo.

Pasireiškus jauname amžiuje, ji gali išlikti vyresnio amžiaus žmonėms. Šiuo atveju priepuoliai yra mažiau ūmūs. Dėl ligos paskyrimo pastebimi ryškūs plaučių (obstrukcinė emfizema, lėtinis bronchitas, pneumosklerozė) ir širdies ir kraujagyslių sistemos (cor pulmonale - cor pulmonale) pokyčiai.

Ūminio priepuolio metu pacientui pasireiškia švokštimas, dusulys, kosulys, cianozė. Pacientas sėdi, pasilenkęs į priekį, pasiremdamas rankomis. Visi kvėpavimo veiksme dalyvaujantys raumenys yra įtempti. Skirtingai nuo jaunų žmonių, priepuolio metu dėl sunkios hipoksijos stebimas greitas kvėpavimas. Perkusijos metu aptinkamas dėžutės garsas, auskultuojamas dideliais kiekiais Taip pat galima nustatyti skambų zvimbimą, švilpimą, šlapią karkalą. Priepuolio pradžioje kosulys būna sausas, dažnai skausmingas. Po kosulio priepuolio išsiskiria nedidelis kiekis klampių gleivinių skreplių. Senyvų žmonių reakcija į bronchus plečiančius vaistus (pvz., teofiliną, izadriną) priepuolio metu Amžiaus grupė lėtas, nepilnas.

Širdies garsai yra prislopinti, pastebima tachikardija. Priepuolio įkarštyje gali pasireikšti ūminis širdies nepakankamumas dėl refleksinio vainikinių kraujagyslių spazmo, padidėjusio spaudimo plaučių arterijų sistemoje, sumažėjusio miokardo susitraukimo, taip pat dėl ​​gretutinių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų (hipertenzijos, aterosklerozinės kardiosklerozės).

Bronchinė astma - klinikinių apraiškų atsiradimo ypatybės, eigos ypatumai pagyvenusiems ir senyviems žmonėms. - koncepcija ir rūšys. Kategorijos "Bronchinė astma - klinikinių apraiškų pasireiškimo ypatumai, eigos ypatumai vyresnio amžiaus žmonėms ir senatviniams žmonėms" klasifikacija ir ypatumai. 2017 m., 2018 m.

Vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje dėl lėtinių uždegiminių procesų kvėpavimo takuose (lėtinis bronchitas, lėtinė nespecifinė pneumonija) paprastai išsivysto infekcinė-alerginė ligos forma. Su amžiumi susiję nervų, endokrininės sistemos pokyčiai ir organizmo reaktyvumo ypatumai, viena vertus, sukuria tam tikrą polinkį į ligos pradžią esant įsijautrinimui, kita vertus, lemia ne tokią ūmią, išlygintą klinikinę eigą.

Daugeliu atvejų bronchinė astma tokiems pacientams pasireiškia nuolatiniu dusuliu, periodiškai pasireiškus astmos priepuoliams. Šiuo atveju, kaip taisyklė, plaučiuose randamas lėtinis uždegiminis procesas. Būdingas bronchinės astmos priepuolis esant visiškos sveikatos pagyvenusiems ir seniems žmonėms yra labai retas.

Ligos paūmėjimą daugiausia lemia lėtinio uždegiminio proceso suaktyvėjimas plaučiuose ar viršutiniuose kvėpavimo takuose. Fizinė įtampa taip pat yra provokuojantis momentas.

Tokių pacientų bronchinės astmos eiga progresuoja. Dėl lėtinių uždegiminių procesų plaučiuose sparčiai progresuoja obstrukcinė emfizema, vėliau išsivysto plaučių širdies nepakankamumas. Dėl plaučių nepakankamumo priepuolio metu padažnėja kvėpavimas. Kai kuriais atvejais išsivysto ūminis širdies nepakankamumas, susijęs su vainikinių kraujagyslių refleksiniu spazmu, padidėjusiu slėgiu plaučių arterijų sistemoje, atsižvelgiant į jau esamą su amžiumi susijusį miokardo susitraukimo susilpnėjimą. Tai labai palengvina hipoksija, kuri atsiranda priepuolio metu.

Senyvo amžiaus ir senatvės bronchinės astmos gydymo taktika turi tam tikrų ypatybių. Bronchinės astmos priepuolio metu į terapinių priemonių kompleksą visada būtina įtraukti širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius vaistus, nes dėl su amžiumi susiję pokyčiai vyresnio amžiaus žmonių širdies ir kraujagyslių sistema, lengvai atsiranda kraujotakos nepakankamumas. Parodyta deguonies terapija. Bronchų spazmui palengvinti tiek priepuolio metu, tiek interiktaliniu laikotarpiu pirmenybė turėtų būti teikiama ksantino preparatams (eufilinui, sintofilinui, aminofilinui ir kt.).

Adrenalino įvedimas paprastai greitai palengvina bronchų spazmą, taigi ir priepuolį, tačiau jį skiriant reikia būti atsargiems, nes jis dažnai sukelia ryškius širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius – ilgą pakilimą. kraujo spaudimas, kairiojo širdies skilvelio perkrova, įvairaus pobūdžio jaudrumo disfunkcija, sutrikusi smegenų kraujotaka. Adrenalino dozė neturi viršyti 0,3-0,5 ml praskiedus santykiu 1: 1000. Prieš vartojant adrenaliną, reikia skirti efedrino, skirti izopropil-norepinefrino preparatų, kurie hemodinamiką veikia daug mažiau.

Ypatingas dėmesys nusipelno įvairių bronchus plečiančių mišinių aerozolių pavidalu. Reikėtų vengti vartoti atropiną, nes jis prisideda prie klampių skreplių susidarymo, kuriuos sunku atskirti senyviems pacientams, ir dėl to gali užsikimšti bronchas ir išsivystyti atelektazė. Narkotikų (morfino, promedolio, pantopono ir kt.) vartoti draudžiama, nes jie gali lengvai sukelti kvėpavimo centro slopinimą.

Hormonų terapija (kortizonas, hidrokortizonas ir jų dariniai) turi gerą poveikį tiek stabdant ūminį priepuolį, tiek užkertant kelią. Tačiau dėl dažno šalutinio poveikio (padidėjęs kraujospūdis, paūmėjęs latentinis diabetas, atsiradęs polinkis į trombozę, išsivystęs hipokalemija, progresuojanti su amžiumi susijusi osteoporozė) kortikosteroidus reikia skirti labai atsargiai: jų dozės turi būti 2–3 kartus mažesnės nei jauniems žmonėms, o vartojimo trukmė – ne ilgiau kaip trys savaitės. Mažiau pavojingas yra hormoninių vaistų įvedimas aerozolių pavidalu.

Pažymėtina kalio jodido naudojimas. Esant dideliam nerimui, nurodomi maži raminamieji vaistai. Reikėtų prisiminti, kad barbitūratų vartojimas vyresnio amžiaus žmonėms ir seniems žmonėms gali sukelti padidėjusį jaudrumą, kvėpavimo centro slopinimą.

Senyviems ir senyviems pacientams specifinis hiposensibilizavimas yra retas.

Didelė svarba reikia skirti kineziterapijos pratimams, kvėpavimo pratimams. SPA procedūrų pasirinkimas, taip pat fizinio aktyvumo kiekis visada turi būti sprendžiamas individualiai.

• Gydymas:

Bronchinės astmos (BA) paplitimas vyresnio amžiaus ir senatvėje svyruoja nuo 1,8 iki 14,5% gyventojų. Daugeliu atvejų liga prasideda vaikystėje. Mažesniam pacientų skaičiui (4 proc.) ligos simptomai pirmą kartą pasireiškia antroje gyvenimo pusėje.
AD senatvėje turi svarbių eigos ypatybių, susijusių su involiuciniais kvėpavimo organų pokyčiais ir pačios ligos morfologiniais ypatumais. Vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė prasta, jie dažniau patenka į ligoninę ir miršta nei jaunesni. Sunkumai diagnozuojant astmą kyla dėl daugialypio susirgimo ir sumažėjusio pacientų suvokimo apie ligos simptomus. Šiuo atžvilgiu svarbus plaučių funkcijos tyrimas su obstrukcijos grįžtamumo testu. Nepakankama AD diagnozė yra viena iš netinkamo jos gydymo priežasčių. Gydant pacientus, svarbus vaidmuo tenka jų išsilavinimui, gretutinių ligų, vaistų sąveikos ir šalutinio vaistų poveikio apskaitai. Straipsnyje daugiausiai pateikiamos nepakankamos BA diagnozės priežastys dažnos priežastys Išsamiai aptariami vyresnio amžiaus pacientų kvėpavimo takų simptomai, astmos diagnostika ir gydymas senyviems ir senyviems pacientams. Ypatingas dėmesys skiriamas kombinuotiems vaistams, kurie padidina sunkios astmos gydymo veiksmingumą.

Raktiniai žodžiai: bronchinė astma, senyvas ir senyvas amžius, pacientų diagnostika ir gydymas.

Dėl citatos: Emelyanovas A.V. Bronchinės astmos ypatybės vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje // RMJ. 2016. Nr. 16. S. 1102–1107.

Dėl citatos: Emelyanovas A.V. Bronchinės astmos ypatybės vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje // RMJ. 2016. Nr.16. 1102-1107 p

Astmos ypatybės senyviems pacientams
Emelyanovas A.V.

Šiaurės Vakarų valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I. I. Mechnikovo vardu, Šv. Sankt Peterburge

Bronchinės astmos (BA) paplitimas vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams svyruoja nuo 1,8 iki 14,5%. Daugeliu atvejų liga pasireiškia vaikystėje. Pirmieji simptomai antroje gyvenimo pusėje pastebimi keliems pacientams (4 proc.),
Senyvų pacientų BA turi svarbių požymių, susijusių su involiuciniais kvėpavimo sistemos pokyčiais ir ligos morfologiniais ypatumais. Vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė prastesnė, jie guli į ligoninę ir miršta dažniau nei jauni žmonės. BA diagnostikos sunkumus sukelia multimorbidiškumas ir simptomų suvokimo sumažėjimas. Taigi svarbu įvertinti plaučių funkciją atliekant obstrukcijos grįžtamumo testą. Nepakankama BA diagnozė yra viena iš netinkamo jos gydymo priežasčių. BA valdymas apima svarbias dalis – pacientų mokymą, gretutinių ligų vertinimą, vaistų sąveiką ir šalutinį poveikį. Straipsnyje pateikiamos nepakankamos BA diagnozės priežastys, dažniausios kvėpavimo takų simptomų priežastys vyresnio amžiaus pacientams, BA diagnostika ir gydymas vyresnio amžiaus pacientams. Ypatingas dėmesys skiriamas kombinuotiems preparatams, didinantiems sunkių formų gydymo efektyvumą.

raktiniai žodžiai: bronchinė astma, pagyvenę ir senatviniai pacientai, pacientų diagnostika ir gydymas.

Dėl citatos: Emelyanovas A.V. Astmos ypatybės senyviems pacientams // RMJ. 2016. Nr. 16. P. 1102–1107.

Straipsnyje akcentuojami bronchinės astmos eigos ypatumai vyresnio amžiaus ir senatvėje

Įvadas
Apie 300 milijonų žmonių visame pasaulyje kenčia nuo bronchinės astmos (BA). Jo paplitimas tarp pagyvenusių (65–74 m.) ir senatvės (75 m. ir vyresnių) amžiaus gyventojų svyruoja nuo 1,8 iki 14,5 proc. Mūsų duomenimis, Sankt Peterburge šia liga serga 4,2% vyrų ir 7,8% vyresnių nei 60 metų moterų. Daugeliu atvejų astma prasideda vaikystėje arba jauname amžiuje (ankstyva astma). Jo apraiškos gali išlikti vyresnio amžiaus žmonėms arba išnykti. Mažesniam skaičiui pacientų ligos simptomai pasireiškia vyresnio amžiaus (~ 3 proc.) ir senatviniame (~ 1 proc.) amžiuje (vėlyva astma).
Senyviems astma sergantiems pacientams mirties rizika yra didesnė nei jaunesniems. Tarp 250 tūkstančių kasmet pasaulyje nuo astmos mirštančių pacientų vyrauja vyresni nei 65 metų žmonės. Paprastai dauguma mirčių įvyksta dėl netinkamo ilgalaikio astmos gydymo ir skubios pagalbos teikimo klaidų, kai išsivysto paūmėjimai.

Bronchinės astmos diagnozė
Senyvo amžiaus ir senatvės AD diagnozė dažnai yra sunki. Daugiau nei pusei pacientų ši liga diagnozuojama pavėluotai arba visai nediagnozuojama. Galimos to priežastys pateiktos 1 lentelėje.
Senyvų pacientų AD simptomų suvokimas dažnai susilpnėja. Greičiausiai taip yra dėl sumažėjusio jų įkvėpimo (daugiausia diafragminių) proprioreceptorių jautrumo plaučių tūrio pokyčiams, chemoreceptorių – hipoksijai, taip pat padidėjusio kvėpavimo krūvio pojūčio pažeidimo. Paroksizminis dusulys, paroksizminis kosulys, spaudimas krūtinėje, švokštimas pacientas ir gydantis gydytojas dažnai suvokiami kaip senėjimo ar kitų ligų požymiai (2 lentelė). Daugiau nei 60% pacientų nėra klasikinių iškvėpimo uždusimo priepuolių.

Įrodyta, kad beveik 75% vyresnio amžiaus pacientų, sergančių BA, turi bent vieną gretutinę lėtinę ligą. Dažniausios yra išeminė širdies liga (ŠKL), arterinė hipertenzija, katarakta, osteoporozė, kvėpavimo takų infekcijos. Gretutinės ligos dažnai keičia klinikinį astmos vaizdą.
Didelę reikšmę teisingai diagnozei turi kruopščiai surinkta ligos ir paciento gyvenimo anamnezė. Atkreiptinas dėmesys į ligos pasireiškimo amžių, pirmųjų jos simptomų atsiradimo priežastį, eigos pobūdį, pasunkėjusį paveldimumą, profesinę ir alerginę istoriją, rūkymą, vaistų nuo gretutinių ligų vartojimą (3 lentelė).

Kadangi diagnozuojant sunku interpretuoti klinikinius simptomus, didelę reikšmę turi objektyvaus tyrimo rezultatai, leidžiantys nustatyti bronchų obstrukcijos, plaučių hiperinfliacijos, gretutinių ligų požymius ir įvertinti jų sunkumą.
Privalomi tyrimo metodai apima spirografiją su obstrukcijos grįžtamumo testu. Bronchų praeinamumo sutrikimo požymiai yra priverstinio iškvėpimo tūrio sumažėjimas per 1 sekundę (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Įrodyta, kad vyresnio amžiaus pacientams, palyginti su jaunais pacientais, dažnai būna ryškesnė bronchų obstrukcija, mažesnė jos grįžtamumas įkvėpus bronchus plečiančio preparato, distalinių bronchų lygio sutrikimai. Kai kuriais atvejais tai apsunkina diferencinę BA ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) diagnozę.
Didžiausio srauto matavimas naudojamas bronchų obstrukcijos kintamumui įvertinti. Dėl sumažėjusio regėjimo aštrumo ir atminties sutrikimo ją įgyvendinti vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams gali būti sunku.
Be bronchų obstrukcijos grįžtamumo, papildomi astmos ir LOPL diferencinės diagnostikos tyrimai apima ir plaučių difuzijos pajėgumo nustatymą. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems LOPL, priešingai nei pacientams, sergantiems BA, stebimas jo sumažėjimas.
Pacientams, kuriems būdingi klinikiniai simptomai ir normali plaučių funkcija, nespecifinio bronchų hiperreaktyvumo nustatymas (metacholinui, histaminui, dozuotam fiziniam aktyvumui ir kt.) leidžia patvirtinti astmos diagnozę. Tačiau kartu su dideliu jautrumu šie testai turi vidutinį specifiškumą. Įrodyta, kad bronchų hiperreaktyvumas pasireiškia ne tik sergantiems astma, bet ir sveikiems vyresnio amžiaus žmonėms, rūkantiems, sergantiems LOPL ir alerginiu rinitu. Kitaip tariant, jo buvimas ne visada leidžia atskirti astmą nuo kitų kvėpavimo takų ligų.
Populiacijos tyrimas parodė, kad objektyvus plaučių funkcijos įvertinimas diagnozuojant astmą atliekamas mažiau nei 50% vyresnio amžiaus ir senatvinių pacientų. 70–79, 80–89 ir 90–99 metų pacientams jo vartojimo dažnis sumažinamas iki 42,0, 29,0 ir 9,5 proc. Tačiau keli tyrimai parodė, kad didžioji dauguma pagyvenusių pacientų, vadovaujami patyrusio medicinos personalo, gali atlikti kokybiškus ir atkuriamus spirografijos ir plaučių difuzijos įvertinimo manevrus.
Astmos diagnozei patvirtinti kai kuriais atvejais atliekama skreplių citologinė analizė ir neinvazinių uždegimo žymenų koncentracijos iškvepiamame ore (azoto oksido ir kt.). Nustatyta, kad skreplių eozinofilija (>2%) ir FeNO, kaip eozinofilinio kvėpavimo takų uždegimo žymens, lygis pasižymi dideliu jautrumu, bet vidutiniu specifiškumu. Jų padidėjimas gali būti stebimas ne tik sergant astma, bet ir su kitomis ligomis (pavyzdžiui, sergant alerginiu rinitu). Priešingai, normalios šių rodiklių vertės gali būti stebimos rūkantiems, taip pat pacientams, sergantiems neeozinofiline astma.
Taigi kvėpavimo takų uždegimo žymenų tyrimų rezultatai diagnozuojant astmą turi būti lyginami su klinikiniais duomenimis.
Įrodyta, kad vyresnių ir jaunesnių nei 65 metų pacientų, sergančių BA, bronchų hiperreaktyvumo metacholinui sunkumas, FeNO, eozinofilų ir neutrofilų kiekis skrepliuose ir kraujyje reikšmingai nesiskyrė. Vyresnio amžiaus pacientams buvo būdingi ryškesni bronchų sienelės remodeliacijos požymiai (pagal kompiuterinę tomografiją) ir distalinių bronchų disfunkcijos požymiai (pagal pulso oscilometrijos ir FEF 25–75 rezultatus). Daroma prielaida, kad šie pokyčiai yra susiję ir su plaučių senėjimu, ir su astmos sukeltais morfologiniais sutrikimais.
Norint įvertinti egzogeninių alergenų vaidmenį astmai išsivystyti, svarbus alergologinis pacientų tyrimas. Įrodyta, kad atopinė BA vyresnio amžiaus žmonėms yra rečiau nei jauniems. Tai rodo su amžiumi susijusį imuninės sistemos įsitraukimą.
Tačiau buvo įrodyta, kad 50-75% vyresnių nei 65 metų pacientų yra padidėjęs jautrumas bent vienam alergenui. Labiausiai paplitęs jautrinimas alergenams yra namų dulkių erkės, kačių plaukai, pelėsiniai grybai ir tarakonai. Šie duomenys rodo svarbų vyresnio amžiaus pacientų alerginio tyrimo (anamzės, odos tyrimų, alergenui specifinio imunoglobulino E nustatymo kraujyje, provokuojančių tyrimų) vaidmenį, siekiant nustatyti galimus astmos paūmėjimo veiksnius ir juos pašalinti.
Norint diagnozuoti gretutines ligas (žr. 2 lentelę), senyviems ir senyviems pacientams reikia atlikti klinikinį kraujo tyrimą, krūtinės ertmės organų 2 projekcijose ir paranalinių sinusų rentgeninį tyrimą, elektrokardiogramą (EKG), jei reikia, echokardiografiją.
Pagrindiniai veiksniai, apsunkinantys BA diagnozę vyresnio amžiaus ir senatvės amžiuje, pateikti 4 lentelėje.

Bronchinės astmos eiga
Vyresnio amžiaus žmonių astmos eigos ypatumas yra tas, kad ją sunkiau kontroliuoti. Pacientai dažniau kreipiasi į medikus ir turi didesnę hospitalizavimo riziką, palyginti su jaunesniais pacientais (2 ir daugiau kartų). Liga žymiai sumažina gyvenimo kokybę ir gali būti mirtina. Yra žinoma, kad apie 50% astmos mirčių įvyksta vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams. Viena iš nepalankios šios grupės BA eigos priežasčių yra depresija.
Maždaug pusė vyresnio amžiaus astma sergančių žmonių, kurie paprastai yra rūkalę, kartu serga LOPL. Remiantis krūtinės ląstos kompiuterine tomografija, buvo nustatyta plaučių emfizema ir, skirtingai nei pacientams, sergantiems izoliuota LOPL, dažniau (52 proc.) buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas inhaliuojamiems alergenams ir didelis FeNO kiekis.

Bronchinės astmos gydymas
Vyresnio amžiaus žmonių astmos gydymo tikslas – pasiekti ir palaikyti simptomų kontrolę, normalų aktyvumo lygį (įskaitant mankštą), plaučių funkcijos priemones, paūmėjimų ir vaistų šalutinio poveikio prevenciją bei mirtingumą.
Didelę reikšmę turi pacientų ir jų šeimų švietimas. Kiekvienas pacientas turi turėti rašytinį gydymo planą. Susitinkant su pacientu būtina įvertinti jo ligos simptomų sunkumą, astmos kontrolę, vartojamus vaistus, paūmėjimą sukeliančių veiksnių šalinimo rekomendacijų įgyvendinimą. Keletas tyrimų parodė, kad su amžiumi didėja inhaliatorių klaidų ir mažėja suvokimas apie inhaliatoriaus teisingumą. Atsižvelgiant į tai, kiekvieno vyresnio amžiaus pacientų vizito pas gydytoją metu reikia įvertinti įkvėpimo techniką ir, jei reikia, ją koreguoti.
Farmakoterapija apima vaistų, skirtų ilgalaikei astmos kontrolei ir greitam jos simptomų palengvinimui, vartojimą. Laipsniškas BA gydymas vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams nesiskiria nuo jaunų žmonių. Vyresnio amžiaus žmonių bruožas yra gretutinės ligos, poreikis vienu metu vartoti kelis vaistus ir pažinimo nuosmukis, dėl kurio sumažėja gydymo laikymasis ir padidėja klaidų naudojant inhaliatorius skaičius.
Gydant vyresnio amžiaus pacientus, sergančius BA, pirmaujanti vieta tenka inhaliuojamiesiems gliukokortikosteroidams (IGKS), kurių jautrumas su amžiumi nemažėja. Šie vaistai skirti, jei pacientas 2 ir daugiau kartų per savaitę vartoja greito veikimo bronchus plečiančius vaistus.
Inhaliuojami kortikosteroidai mažina astmos simptomų sunkumą, gerina pacientų gyvenimo kokybę, gerina bronchų praeinamumą ir bronchų hiperreaktyvumą, neleidžia vystytis paūmėjimams, mažina hospitalizacijų dažnumą ir mirtingumą. Dažniausias šalutinis poveikis vyresnio amžiaus pacientams yra užkimimas, burnos ertmės, rečiau - stemplės kandidozė. Didelės ICS dozės gali prisidėti prie vyresnio amžiaus žmonių osteoporozės progresavimo. Profilaktikai pacientas turi praskalauti burną vandeniu ir valgyti po kiekvieno įkvėpimo.
Naudojant didelio tūrio tarpiklius ir miltelių inhaliatorius, išvengiama šalutinio poveikio išsivystymo. Pacientams, vartojantiems dideles IKS dozes, osteoporozės profilaktikai ir gydymui rekomenduojama vartoti kalcio papildus, vitaminą D3 ir bisfosfonatus.
Svarbus šalutinio poveikio prevencijos metodas taip pat yra mažiausios įmanomos ICS dozės naudojimas. Sumažinti ICS dozę galima derinti su ilgai veikiančiais β2 agonistais (LABA): formoteroliu, salmeteroliu ir vilanteroliu. Kombinuotas šių vaistų vartojimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems astma, efektyviai kontroliuoja astmą, sumažina hospitalizacijų ir mirčių dažnumą labiau nei monoterapija su kiekvienu iš šių vaistų atskirai. Pastaraisiais metais buvo sukurti fiksuoti deriniai (5 lentelė). Jie yra patogesni, gerina paciento laikosi gydymą, garantuoja IKS vartojimą kartu su bronchus plečiančiais vaistais. Klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai, buvo parodyta galimybė naudoti ICS / Formoterol derinį tiek palaikomajam gydymui (1-2 inhaliacijos 1-2 kartus per dieną), tiek astmos simptomams palengvinti pagal poreikį. Šis dozavimo režimas neleidžia vystytis paūmėjimams, sumažina bendrą inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę ir sumažina gydymo išlaidas.

Atsargiai reikia vartoti β2 agonistus senyviems ir senyviems pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Šie vaistai turi būti skiriami kontroliuojant kraujospūdį, pulso dažnį, EKG ( Q-T intervalas) ir kalio koncentraciją serume, kuri gali sumažėti.
Pastaraisiais metais buvo gauta įtikinamų įrodymų, kad LABA (salmeterolis, formoterolis ir kt.) pacientams, sergantiems BA, reikia vartoti tik kartu su IKS.
Antileukotrieniniai vaistai (zafirlukastas ir montelukastas) turi priešuždegiminį poveikį. Savo poveikiu astmos simptomams, paūmėjimo dažnumu ir plaučių funkcija jie yra prastesni už inhaliuojamuosius kortikosteroidus. Kai kurie tyrimai parodė, kad terapinis zafirlukasto veiksmingumas mažėja su amžiumi.
Leukotrieno receptorių antagonistai, nors ir mažesniu mastu nei LABA, sustiprina ICS poveikį. Įrodyta, kad montelukastas, vartojamas kartu su IKS, pagerina vyresnio amžiaus žmonių, sergančių astma, gydymo rezultatus. Išskirtinis antileukotrieninių vaistų bruožas yra geras saugumas ir geras gydymo laikymasis.
Inhaliuojamųjų kortikosteroidų / antileukotrieno receptorių antagonistų derinys gali būti alternatyva inhaliuojamiesiems kortikosteroidams / LABA senyviems pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis ir didelė šalutinio poveikio rizika skiriant LABA (širdies aritmija, hipokalemija, QT intervalo pailgėjimas EKG ir kt.).
Tiotropio bromidas yra vienintelis šiuo metu Rusijos Federacijoje registruotas ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, skirtas sunkiai astmai gydyti. Įrodyta, kad jo skyrimas kartu su ICS/LABA padidina laiką iki pirmojo paūmėjimo ir turi vidutinį bronchus plečiantį poveikį. Įrodyta, kad tiotropio bromidas pagerina plaučių funkciją ir sumažina salbutamolio poreikį pacientams, sergantiems LOPL kartu su astma ir vartojantiems inhaliuojamųjų kortikosteroidų.
Registracijos klinikiniuose tyrimuose dalyvavo 12 metų ir vyresni pacientai, įskaitant vyresnio amžiaus žmones, sergančius gretutinėmis ligomis. Geras vaisto saugumo profilis rodo, kad jis gali būti naudojamas vyresnio amžiaus žmonių astmai gydyti.
Omalizumabas yra humanizuotas monokloninis anti-imunoglobulinas E antikūnas, registruotas sunkios atopinės AD gydymui. Kartu su ICS/LABA ir kitais gydymo būdais šis vaistas sumažina paūmėjimų, hospitalizacijų ir apsilankymų greitosios pagalbos skyriuje dažnumą, sumažina ICS ir geriamųjų gliukokortikoidų poreikį. Omalizumabo veiksmingumas ir saugumas jaunesniems nei 50 metų žmonėms buvo vienodi, o tai rodo jo vartojimo galimybę vyresnio amžiaus pacientams.
Neseniai užregistruoti monokloniniai antikūnai prieš interleukiną (IL) 5 (mepolizumabą ir reslizumabą) yra skirti sunkiam eozinofiliniam AD gydymui. Šių vaistų veiksmingumas ir saugumas vyresniems ir jaunesniems nei 65 metų pacientams buvo panašus. Gauti duomenys rodo galimą jų vartojimo senyviems ir senyviems pacientams galimybę be papildomo dozės koregavimo.
Tarp vaistų, skirtų astmos simptomams palengvinti vyresnio amžiaus žmonėms, pagrindinę vietą užima inhaliuojami bronchus plečiantys vaistai (β2 agonistai ir trumpo veikimo anticholinerginiai vaistai). Teofilinų tablečių ir geriamųjų β2 agonistų (salbutamolio ir kt.) vartojimas gali sukelti šalutinį poveikį (6 lentelė). Dėl galimo toksiškumo jų negalima skirti senyviems ir senyviems pacientams.

Esant nepakankamam greito veikimo β 2 -adrenomimetikų (salbutamolio ir kt.) bronchus plečiančiam aktyvumui, jie derinami su anticholinerginiais vaistais.
Senyviems ir senyviems pacientams didelę reikšmę turi inhaliacinio dozavimo prietaiso pasirinkimas. Nustatyta, kad klaidų tikimybė naudojant inhaliatorius didėja su paciento amžiumi, nepakankamai lavinant ir nesilaikant naudojimo instrukcijų.
Dažnai dėl artrito, drebulio ir kitų neurologinių sutrikimų pagyvenusiems žmonėms sutrinka judesių koordinacija, jie negali teisingai naudoti įprastų dozuotų aerozolių inhaliatorių. Tokiu atveju pirmenybė teikiama kvėpuojantiems prietaisams (pvz., turbuhaleriui ir kt.). Jei pacientas negali jų naudoti, galima naudoti purkštuvus ilgalaikiam astmos ir jos paūmėjimų gydymui namuose. Svarbu, kad pacientas ir jo šeimos nariai žinotų, kaip teisingai su jais elgtis.
Norint išvengti kvėpavimo takų infekcijų ir sumažinti mirtingumą nuo jų, rekomenduojama kasmet skiepytis nuo gripo.
Deja, netinkamas astmos gydymas yra dažna vyresnio amžiaus ir senyvų pacientų problema. Keletas tyrimų parodė, kad 39% pacientų negydo ir tik 21–22% naudoja ICS. Dažniausiai vaistai nebuvo skirti pacientų grupei, kurią stebėjo bendrosios praktikos ir šeimos gydytojai, priešingai nei gydė pulmonologai ir alergologai. Daugelis pagyvenusių ir senyvo amžiaus pacientų pranešė apie bendravimo su gydytojais problemas.
Taigi astma dažnai nustatoma vyresnio amžiaus pacientams ir turi svarbių eigos ypatybių, susijusių su involiuciniais kvėpavimo organų pokyčiais ir pačios ligos morfologiniais ypatumais. Vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė prasta, jie dažniau patenka į ligoninę ir miršta nei jaunesni. Sunkumai nustatant astmą kyla dėl daugialypio susirgimo ir sumažėjusio pacientų suvokimo apie ligos simptomus. Šiuo atžvilgiu svarbus plaučių funkcijos tyrimas su obstrukcijos grįžtamumo testu. Nepakankama AD diagnozė yra viena iš netinkamo gydymo priežasčių. Gydant pacientus, svarbus vaidmuo tenka jų išsilavinimui, gretutinių ligų, vaistų sąveikos ir šalutinio vaistų poveikio apskaitai.

Literatūra

1. Braman S. Pasaulinė astmos našta // Krūtinė. 2006 t. 130 (1 priedas). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Senyvo amžiaus žmonių astma: kita liga? // Kvėpuokite 2016. T. 12. P. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. ir kt. Astmos paplitimas tarp JAV pagyvenusių žmonių pagal amžiaus grupes: amžius vis dar svarbus // J Astma. 2012. T. 49. P. 593–599.
4. Wilsonas D., Appleton S.L., Adamsas R.J., Ruffin R.E. Nepakankamai diagnozuota vyresnio amžiaus žmonių astma: neįvertinta problema // MJA. 2005 t. 183. S. 20–22.
5. Yanezas A., Cho S-H., Soriano J.B. ir kt. Astma vyresnio amžiaus žmonėms: ką mes žinome ir ką turime žinoti // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emelyanovas A.V., Fedosejevas G.B., Sergejeva G.R. ir kt.. Bronchinės astmos ir alerginio rinito paplitimas tarp suaugusių Sankt Peterburgo gyventojų // Terapeutas. archyvas. 2003. V. 75. Nr. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. ir kt. Nepakankama astmos diagnozė ir gydymas vyresnio amžiaus žmonėms. Širdies ir kraujagyslių sveikatos tyrimų grupė // Krūtinė. 1999 t. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma vyresnio amžiaus žmonėms: diagnostikos ir gydymo aspektai // Sunki astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astma vyresnio amžiaus žmonėms // Clin Exp Allergy. 1998 t. 28 (5 priedas). P. 195–202.
10 Teisingai P.L. Astmos diagnozė vyresnio amžiaus pacientams // Exp Lung Res. 2005 t. 31 (1 priedas). P. 15–21.
11. Slavinas R.G. Senyvas astma sergantis pacientas // Allergy Asthma Proc. 2004 t. 25 straipsnio 6 dalį. P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. ir kt. Pagyvenusių žmonių astmos charakteristikos // Eur Respir J. 1998. T. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencija keisti oro srauto pasipriešinimo suvokimą vyresniems asmenims gali būti daugiausia dėl to, kad sumažėjo diafragminė propriocepcija // Med Hypothesis. 2006 t. 67 straipsnio 6 dalį. P. 1406–1410.
14. Batagovas S.Y., Trofimovas V.I., Nemcovas V.I. Bronchinės astmos apraiškų originalumo ypatumai senyvame amžiuje // Pulmonologija. 2003. Nr. 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma ir vyresnio amžiaus žmonės bendrojoje praktikoje // MJA. 2005 t. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. ir kt. Naujai diagnozuotos LOPL ir astmos gretutinių ligų modelis pirminės sveikatos priežiūros srityje // Krūtinė. 2005 t. 128. P. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, LOPL ir gretutinės ligos vyresnio amžiaus žmonėms // J Astma. 2016. T. 26. P.1–5.
18. Britanijos astmos valdymo gairės. Nacionalinės klinikinės gairės. Peržiūrėta 2014 m. Galima rasti adresu: http://www.brit-thoracic.org.uk. Žiūrėta 2016-07-11.
19. Pasaulinė astmos iniciatyva. NHLB/PSO seminaro ataskaita. Nacionalinis širdies plaučių kraujo institutas, atnaujintas 2016 m.//www.ginasthma.org. Žiūrėta 2016-07-11.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. ir kt. Pagyvenusių žmonių astmos patofiziologinės charakteristikos: išsamus tyrimas // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. T. 113 straipsnio 5 dalį. P. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. ir kt. Skirtumai tarp astmos ir LOPL vyresnio amžiaus žmonėms // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 t. 16 straipsnio 1 dalį. P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. ir kt. Plaučių funkcijos tyrimas diagnozuojant astmą: gyventojų tyrimas. Krūtinė 2012. T. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F ir kt. Vyresnio amžiaus žmonių spirometrijos kokybės kontrolė. SA.R.A. studijuoti. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Olderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; t. 161. P.1094–1100.
24. Haynesas J.M. Pagyvenusių žmonių plaučių funkcijos tyrimo kokybė: palyginimas su jaunesniais suaugusiaisiais // Respir Care. 2014. T. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. ir kt. Oficialios ATS klinikinės praktikos gairės: iškvepiamo azoto oksido (FeNO) lygio aiškinimas klinikiniam naudojimui // Am J Respir Crit Care Med. 2011 t. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J ir kt. Astmos sunkumas, atopinė būklė, alergenų poveikis ir vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybė // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 t. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. ir kt. Astmos fenotipų nustatymas vyresnio amžiaus žmonėms: alerginio jautrumo profilis ir viršutinių kvėpavimo takų gretutinė liga vyresniems nei 65 metų pacientams // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. T. 116 straipsnio 3 dalį. P. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Vyresnių nei 55 metų astma sergančių suaugusiųjų alerginio jautrumo charakteristikos: Nacionalinio sveikatos ir mitybos tyrimo tyrimo rezultatai, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. T. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Sunkios alerginės astmos valdymo iššūkiai vyresnio amžiaus žmonėms // J Astma ir alergija. 2016. T. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Nacionalinis požiūris į astmą vyresniems australams // MJA. 2005 t. 183. S. 14–16.
31. Kodėl astma vis dar žudo The National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Inquiry report (2014 m. gegužės mėn.) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, žiūrėta 2016-11-07.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. ir kt. Vyresnio amžiaus žmonių, sergančių astma, gyvenimo kokybė, sveikatos priežiūros naudojimas ir kontrolė // J Allergy Clin Immunol praktikoje. 2013. T. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. ir kt. Senyvų astma sergančių pacientų fenotipų charakteristikos // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. ir kt. Biomarkeriu pagrįstas astmos ir LOPL sutapimo sindromo aptikimas LOPL populiacijose // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. T. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. ir kt. Inhaliacinės terapijos vyresnio amžiaus pacientų problemos: pacientų ir medicinos specialistų problemų atpažinimo skirtumas// Allergology International. 2016 m. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Orofaringinio šalutinio poveikio paplitimas ir susiję veiksniai inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartotojams realiame gyvenime // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 t. 23. P. 91–95.
37. Inhaliuojami kortikosteroidai: įtaka sergamumui ir mirštamumui nuo astma // J Allergy Clin Immunol. 2001 t. 107 straipsnio 6 dalį. P. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. ir kt. Farmakologinis valdymas, siekiant sumažinti astma sergančių suaugusiųjų paūmėjimą: sisteminė apžvalga ir metaanalizės // JAMA. 2004 t. 292 straipsnio 3 dalį. P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų poveikis vyresnio amžiaus astma ir lėtine obstrukcine plaučių liga sergančių pacientų mirtingumui ir hospitalizavimui: įrodymų vertinimas // Narkotikų senėjimas. 2005 t. 22.(9). P. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaardas H., Godardas P.P. ir kt. Budezonido ir formoterolio derinys kaip palaikomasis ir raminantis vaistas nuo astmos // Am J Respir Crit Care Med. 2005 t. 171 straipsnio 2 dalis. P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. ir kt. Budezonido kartu su formoteroliu poveikis astmos paūmėjimų gydymui: atsitiktinių imčių kontroliuojamas dvigubai aklas tyrimas // Lancet. 2006 t. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. ir kt. Palyginti astmos gydymą pagyvenusiems žmonėms ir jaunesniems pacientams. Respir Med. 2011 t. 105 straipsnio 6 dalį. P. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Budezonido / formoterolio ekonominis efektyvumas palaikomajam ir palengvinamam gydymui, palyginti su salmeteroliu / flutikazonu ir salbutamoliu gydant astmą // Farmakoekonomika. 2006 t. 24 straipsnio 7 dalį. P. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. ir kt. Budezonido / formoterolio ekonominio efektyvumo analizė, palyginti su flutikazonu sergant vidutinio sunkumo nuolatine astma // Respir Med. 2006 t. 100 straipsnio 4 dalį. R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Vyresnio amžiaus pacientų astmos valdymo spragų įveikimas: naujos įžvalgos // Narkotikų senėjimas. 2005 t. 22 straipsnio 12 dalį. P.1029–1059.
46. ​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Amžiaus poveikis atsakui į zafirlukastą pacientams, sergantiems astma Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma. 2000 t. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Atsako į gydymą leukotrieno receptorių antagonistais, bet ne inhaliaciniais kortikosteroidais praradimas vyresniems nei 50 metų pacientams // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 t. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Ilgai veikiančių beta2 agonistų, palyginti su anti-leukotrienais, pridėjimas prie inhaliuojamųjų kortikosteroidų lėtinės astmos gydymui // Cochrane Database Syst Rev. 2014. T. 1: CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukastas kaip papildomas gydymas inhaliuojamaisiais kortikosteroidais gydant senyvų pacientų sunkią astmą // J Astma. 2012. T. 49. P. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. ir kt. PRANA grupė. Montelukasto pridėjimas prie mažų inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozių sukelia mažiau paūmėjimų vyresnio amžiaus pacientams nei vidutinių dozių inhaliuojamųjų kortikosteroidų monoterapija // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. T. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. ir kt. Tiotropiumas sergant astma, blogai kontroliuojamas standartine kombinuota terapija // N Engl J Med. 2012. T. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. ir kt. Tiotropiumo pagerėjimas LOPL sergantiems pacientams, sergantiems astma // Respir Med. 2008 t. 102. P. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. ir kt. Tiotropium Respimat inhaliatorius ir mirties rizika sergant LOPL // N Engl J Med. 2013. T. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių IgE sukelta astma, atsakas į omalizumabą: jungtinė analizė // J Astma. 2008 t. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. ir kt. Omalizumabo veiksmingumas 50 metų ir vyresniems pacientams, sergantiems sunkia nuolatine alergine astma // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.
56 Nucala (mepolizumabas). Recepto informacijos akcentai. Pirminis JAV patvirtinimas 2015 m.// www.fda.gov. Žiūrėta 2016-07-11.
57. CINQAIR (reslizumabas) Svarbiausi informacija apie receptą. Pirminis JAV patvirtinimas 2016 m. // www.fda.gov. Žiūrėta 2016-07-11.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. ir kt. Kortikosteroidai ir prieširdžių virpėjimo rizika // Arch Inter Med. 2006 t. 166 straipsnio 9 dalį. P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. ir kt. Receptų šališkumas ir veiksniai, susiję su netinkamu inhaliatorių naudojimu // J Aerosol Med. 2006 t. 19 straipsnio 2 dalį. P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. ir kt. Pagyvenusių žmonių astma: nepakankamai suvokiama, nepakankamai diagnozuota ir nepakankamai gydoma; bendruomenės apklausa // Respir Med. 1998 t. 92 straipsnio 3 dalį. P. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Nepakankamas inhaliuojamųjų steroidų terapijos vartojimas senyviems astma sergantiems pacientams // Krūtinė. 2001 t. 119 straipsnio 3 dalį. P. 720–772.