Astmul bronșic la o femeie în vârstă. Caracteristici ale cursului astmului bronșic la vârstnici

Astmul bronșic (AB) poate debuta în copilărie și în vârstă fragedă și poate însoți pacientul pe tot parcursul vieții. Mai rar, boala debutează la vârsta mijlocie și în vârstă. Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai dificil să se diagnosticheze BA, deoarece manifestările clinice sunt estompate din cauza unui număr de astfel de caracteristici inerente vârstnicilor și vârstei înaintate: modificări morfologice și funcționale ale sistemului respirator, o multitudine de sindroame patologice, estomparea și manifestările nespecifice ale bolii, dificultăți în examinarea pacienților, epuizarea mecanismelor de adaptare, inclusiv sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenal.

N.R. Paleev, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, N.K. Chereyskaya, doctor în științe medicale, profesor, MONIKI numit după M.F. Vladimirsky, MMA ei. LOR. Sechenov

Caracteristicile cursului și diagnosticul astmului la vârstnici

Cursul majorității bolilor la vârstnici se caracterizează printr-o deteriorare rapidă a stării, dezvoltarea frecventă a complicațiilor cauzate atât de boală, cât și de multe ori de tratament. Alegerea medicamentelor pentru tratamentul astmului și bolilor concomitente la astfel de pacienți necesită o abordare specială.

Procesele de îmbătrânire umană sunt însoțite de o limitare a rezervelor funcționale ale tuturor organelor și sistemelor, inclusiv ale aparatului respirator. Modificările se referă la scheletul musculo-scheletic al toracelui, căile respiratorii, parenchimul pulmonar. Procesele involutive ale fibrelor elastice, atrofia epiteliului ciliat, degenerarea celulelor epiteliului glandular cu îngroșarea mucusului și scăderea secreției, slăbirea peristaltismului bronșic din cauza atrofiei stratului muscular și scăderea reflexului tusei duc la afectarea drenajului fiziologic și autopurificarea bronhiilor. Toate acestea, combinate cu modificări ale microcirculației, creează condiții prealabile pentru cursul cronic al bolilor inflamatorii ale sistemului bronho-pulmonar. O scădere a capacității de ventilație a plămânilor și a schimbului de gaze, precum și o dezordonare a relațiilor ventilație-perfuzie cu creșterea volumului alveolelor ventilate, dar neperfuzate, contribuie la progresia insuficienței respiratorii.

În practica clinică zilnică, medicul se confruntă cu două grupe de pacienți vârstnici cu astm bronșic: cei care sunt suspectați că au această boală pentru prima dată și cei care sunt bolnavi de mult timp. În primul caz, este necesar să se decidă dacă tabloul clinic (tuse, dificultăți de respirație, semne fizice de obstrucție bronșică etc.) este o manifestare a astmului. Cu un diagnostic confirmat anterior, sunt posibile complicații ale unui astm bronșic pe termen lung și consecințele terapiei acestuia, precum și boli concomitente care agravează starea pacientului sau tratamentul pentru aceste boli. Ținând cont caracteristici de vârstă la pacienții din ambele grupuri, există un risc mare de avansare rapidă a decompensării organelor și sistemelor chiar și în cazul unei exacerbări ușoare a uneia dintre boli.

Pentru prima dată, BA la vârstnici este considerată cel mai dificil de diagnosticat, acest lucru se datorează rarității relative a debutului bolii la această vârstă, neclarității și manifestărilor nespecifice, scăderii severității simptomelor de boala și cerințele scăzute pentru calitatea vieții la astfel de pacienți. Prezența bolilor concomitente (în primul rând ale sistemului cardiovascular), care sunt adesea însoțite de un tablou clinic similar (respirație scurtă, tuse, scăderea toleranței la efort), complică, de asemenea, diagnosticul de astm. De asemenea, este dificil să se confirme obiectiv obstrucția bronșică tranzitorie la vârstnici din cauza dificultății de a efectua teste de diagnostic pentru spirometrie și debitmetrie de vârf.

Pentru a stabili diagnosticul de AD la pacienții vârstnici cea mai mare valoare aveți plângeri (tuse, de obicei paroxistică, crize de astm și/sau respirație șuierătoare). Medicul ar trebui să întrebe în mod activ pacientul, căutând cea mai completă descriere a naturii acestor manifestări și cauze probabile apariția lor. Adesea, astmul la vârstnici debutează după o infecție respiratorie acută, pneumonie.

Atopia nu este un factor determinant în apariția astmului la vârstnici, cu toate acestea, medicul trebuie să colecteze informații despre toate bolile concomitente de origine alergică și non-alergică, cum ar fi dermatita atopică, edem Quincke, urticarie recurentă, eczeme, rinosinusopatie, polipoză. de localizare variată, prezența astmului la rude .

Pentru a exclude obstrucția bronșică indusă de medicamente, este necesar să se determine ce medicamente a luat pacientul recent.

Exclusiv importanţă au semne fizice de obstrucție bronșică și eficacitatea bronhospasmoliticelor, care poate fi evaluată prin prescrierea unui β2-agonist (fenoterol, salbutamol) sau combinarea acestuia cu un medicament anticolinergic (berodual) sub formă de inhalare prin nebulizator. În viitor, prezența obstrucției bronșice și gradul de variabilitate a acesteia sunt clarificate prin examinarea funcției respirației externe (folosind spirometrie sau monitorizarea debitului expirator de vârf folosind debitmetria de vârf). O creștere a volumului expirator forțat în prima secundă cu 12% și a debitului expirator maxim cu 15% din valoarea inițială este considerată a fi semnificativă din punct de vedere diagnostic. Cu toate acestea, pacienții vârstnici nu sunt întotdeauna capabili să efectueze corect astfel de studii prima dată, iar unii dintre ei nu sunt capabili să efectueze deloc măsurile respiratorii recomandate. În aceste cazuri, este recomandabil să se evalueze eficacitatea terapiei simptomatice pe termen scurt (bronhospasmolitice) și patogenetice prelungite (glucocorticosteroizi).

Rezultatele testelor cutanate nu au o mare semnificație diagnostică, deoarece apariția astmului la vârstnici nu este asociată cu sensibilizarea alergică specifică. Din cauza Risc ridicat complicații la pacienții vârstnici, trebuie evitate testele provocatoare de droguri (cu obzidan, metacolină). De asemenea, trebuie amintit că sindromul bronho-obstructiv (permeabilitatea bronșică afectată) se poate datora diferitelor motive: o obstrucție mecanică în interiorul bronhiei, compresia bronhiei din exterior, afectarea hemodinamicii pulmonare din cauza insuficienței ventriculare stângi, tromboembolism în bronhii. sistemul arterial (http://www.rusvrach.ru)

LA. Goryachkina, O.S. pușcă
Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară Departamentul de Alergologie Clinică, Moscova

Astmul bronșic (AB) este una dintre cele mai frecvente boli umane, reprezentând o problemă socială, epidemiologică și medicală gravă. ÎN vedere modernă astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii. Inflamația cronică determină o creștere concomitentă a hiperreactivității căilor respiratorii, ducând la respirație șuierătoare recurentă, dificultăți de respirație, constricție în piept și tuse, în special noaptea sau dimineața devreme. Mai des, debutul astmului are loc în copilărie și vârstă fragedă, mai rar boala începe la vârsta mijlocie și înaintată. Severitatea simptomelor de astm depinde de activitatea inflamației căilor respiratorii, care, deși este în mare măsură autonomă, poate fi agravată de o serie de factori (alergeni, declanșatori nespecifici, virale și infecții bacteriene etc.). Severitatea manifestărilor clinice ale bolii se modifică în timp, ceea ce necesită modificări corespunzătoare în cantitatea de terapie. Principiul principal al tratamentului astmului bronșic este conduita constantă a terapiei antiinflamatorii, care reduce cantitatea simptome croniceși prevenirea exacerbarii bolii pe baza unei abordări treptate. O abordare treptată a terapiei de bază a astmului bronșic implică un volum și intensitate diferită a intervenției terapeutice, clar reglementate de simptome, indicatorii funcției respiratorii și răspunsul la terapie. Cel mai mijloace eficiente terapia de bază antiinflamatoare pe termen lung sunt glucocorticosteroizii inhalatori.

Terapie antiinflamatoare. În AD, baza tratamentului medical este terapia antiinflamatoare cu glucocorticosteroizi inhalatori (IGCS). Glucocorticosteroizii inhalatori moderni sunt medicamente de bază în tratamentul pacienților cu astm bronșic. Corticosteroizii inhalatori previn dezvoltarea simptomelor, exacerbările astmului, îmbunătățesc funcția pulmonară, reduc hiperreactivitatea bronșică și inhibă remodelarea peretelui bronșic (în special, îngroșarea membranei bazale epiteliale și angiogeneza mucoasei). Efectul antiinflamator al ICS este asociat cu acțiunea lor asupra membranelor biologice și cu o scădere a permeabilității capilare. Ele stabilizează membranele lizozomale, ceea ce limitează eliberarea diferitelor enzime proteolitice în afara lizozomilor și previne procesele distructive în peretele arborelui bronșic. În plus, glucocorticosteroizii inhibă proliferarea fibroblastelor și reduc sinteza colagenului, ceea ce încetinește rata de dezvoltare a procesului sclerotic în peretele bronșic. Glucocorticosteroizii inhalatori suprimă formarea de anticorpi și complexe imune, reduc sensibilitatea țesuturilor efectoare la reacțiile alergice, promovează ciliogeneza bronșică și refacerea epiteliului bronșic deteriorat și reduc hiperreactivitatea bronșică nespecifică. Rezultatele numeroaselor studii au dovedit capacitatea ICS de a suprima procesul inflamator în curs al tractului respirator și de a preveni dezvoltarea modificărilor structurale (fibroză, hiperplazie a mușchilor netezi etc.) rezultate din inflamația cronică. ICS sunt indicate pentru tratamentul astmului persistent de orice severitate. Principala regulă a terapiei cu glucocorticosteroizi este utilizarea medicamentelor în doza minimă eficientă și pentru cea mai scurtă perioadă de timp necesară atingerii. efect maxim. Pentru a selecta doza și regimul optim pentru utilizarea glucocorticosteroizilor inhalatori, ar trebui să se concentreze pe parametrii funcției de respirație externă a pacientului, în mod ideal - monitorizarea zilnică a măsurătorilor debitului de vârf. Pentru a obține controlul BA, este necesar un aport constant pe termen lung de ICS în doze adecvate pentru un anumit pacient. Doza de medicament trebuie selectată individual, deoarece doza optimă variază de la fiecare pacient și se poate modifica în timp. Eficacitatea corticosteroizilor inhalatori este confirmată de o scădere a simptomelor și exacerbări ale BA, o îmbunătățire a parametrilor pulmonari funcționali, o scădere a hiperreactivității bronșice, o scădere a necesității de a lua bronhodilatatoare cu acțiune scurtă, precum și o îmbunătățire a calității. de viaţă a pacienţilor cu BA. Astfel, criteriul de adecvare clinică a dozei de ICS este realizarea unui control complet sau bun al astmului. Astmul bronșic este sub control dacă pacientul nu prezintă simptome nocturne și diurne, nu există exacerbări pronunțate, nu este nevoie sau este redusă nevoia de agenți simptomatici cu acțiune rapidă (β2-agoniști), activitatea vitală normală, inclusiv activitatea fizică, se observă valori normale (sau aproape normale) ale indicatorilor funcției respiratorii.
În legătură cu gestionarea pacienților cu astm bronșic în conformitate cu abordarea treptată, apar și întrebări cu privire la locul noilor medicamente anti-astm la acești pași, cum ar fi antagoniștii receptorilor de leucotriene, inhibitorii 5-lipoxigenazei, inhibitorii fosfodiesterazei, un nou tip de steroizi inhalatori, combinații de medicamente (inclusiv β2 agonişti prelungiți și steroizi inhalatori). Conform conceptului de terapie în trepte, pentru simptomele persistente de astm bronșic, terapia antiinflamatoare de bază ar trebui începută cu numirea ICS și numai în absența unui efect (dacă nu se realizează controlul asupra simptomelor astmului bronșic), acesta este necesar să treceți la următoarea etapă și să prescrieți tratament cu o combinație de ICS + un β2-agonist cu acțiune prelungită (alte opțiuni: IGCS + medicament antileucotrien, creșterea doza zilnica IGKS). Cel mai eficient este IGCS + β2-agonist cu acțiune prelungită. Adăugarea de β2-agonişti cu acţiune prelungită la doze mici şi moderate de ICS oferă un control mai bun al astmului decât dublarea dozei de ICS. Efectul corticosteroizilor inhalatori este dependent de doză, iar controlul astmului poate fi realizat mai rapid cu doze mai mari, totuși, cu creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori, crește riscul de apariție a reacțiilor adverse. β2-agoniştii cu acţiune prelungită (salmeterol, formoterol) sunt recomandaţi în mod specific în terapia combinată cu corticosteroizi inhalatori atunci când se obţine un efect sinergic şi devine posibilă reducerea dozei de steroizi cu un bun control al astmului bronşic.
Atunci când prescriem terapia de bază pentru astm bronșic, inclusiv corticosteroizi inhalatori, am dori să evidențiem un grup de pacienți vârstnici cu acest diagnostic. În practica clinică zilnică, medicul se confruntă cu două grupe de pacienți vârstnici cu astm bronșic: cei care sunt suspectați că au această boală pentru prima dată și cei care sunt bolnavi de mult timp. Astmul, detectat pentru prima dată la vârstnici, este mai adesea dificil de diagnosticat, ceea ce este asociat cu raritatea relativă a debutului bolii la această vârstă, manifestări neclare și nespecifice, prezența bolilor concomitente, care sunt adesea însoțite de un tablou clinic similar (respirație scurtă, tuse, scăderea toleranței la efort) . Al doilea grup de pacienți include persoane care suferă de astm bronșic de mulți ani, iar la bătrânețe, o a doua boală se alătură adesea astmului - boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică sunt două boli cronice independente ale sistemului respirator, dar atunci când la pacienții cu astm apare o componentă ireversibilă a obstrucției bronșice, diagnosticul diferențial dintre aceste boli își pierde sensul. Legătura BPOC la BA poate fi considerată situația când într-o stare stabilă de BA - simptome controlate, variabilitate scăzută a debitului expirator de vârf (PEF) - persistă un volum expirator forțat redus în 1 secundă (FEV1), chiar dacă există un creştere mare a probei cu β2 -agonist. Odată cu urmărirea pe termen lung a acestor pacienți, se observă progresia insuficienței respiratorii, care este de natură constantă, eficacitatea corticosteroizilor, care anterior erau foarte eficienți, scade. Combinarea astmului și BPOC sunt factori agravanți reciproc care modifică semnificativ simptomele bolii; există și posibile efecte negative datorită interacțiunii medicamentelor utilizate. medicamentele complică adesea semnificativ tratamentul pacienților vârstnici și senili. Atunci când se prescrie terapie antiinflamatoare topică la pacienții vârstnici, trebuie luat în considerare faptul că toți corticosteroizii inhalatori cunoscuți și cei mai des utilizați au o activitate antiinflamatoare suficientă pentru un efect clinic. Glucocorticosteroizii inhalatori la pacienții vârstnici se fac cel mai bine folosind un distanțier. Cele mai frecvente efecte secundare la pacienții vârstnici sunt răgușeala, candidoza bucală și sângerarea pielii. Dozele mari de ICS pot contribui la progresia osteoporozei prezente la vârstnici. Metoda de prevenire a efectelor secundare este, de asemenea, utilizarea dozei minime de ICS. Acest lucru poate fi realizat prin combinarea lor cu β2-agonişti cu acţiune prelungită. Utilizarea combinată a acestor medicamente la pacienții vârstnici cu astm bronșic asigură un control mai eficient al astmului, reduce frecvența spitalizărilor și a deceselor într-o măsură mai mare decât monoterapia cu fiecare dintre medicamente separat. ÎN anul trecut au fost create combinații fixe de salmeterol/fluticazonă (seretidă) și formoterol/budesonidă (symbicort). Sunt mai convenabile, îmbunătățesc disciplina pacienților și aderarea acestora la tratament, garantează aportul de corticosteroizi inhalatori împreună cu bronhodilatatoarele. În același timp, o astfel de metodă de terapie combinată precum budesonida / formoterol, 160/4,5 mcg (Symbicort turbuhaler), utilizarea aceluiași inhalator ca terapie de bază într-o doză submaximală și pentru ameliorarea simptomelor de astm bronșic (inteligentă). metoda), este necesar să se numească cu atenție, ținând cont de istoricul individual al pacientului, ținând cont de prezența patologiei cronice concomitente și de posibilitatea unei evaluări obiective de către pacient a stării sale.
terapie bronhodilatatoare. Cu o combinație a două procese inflamatorii caracteristice BA și BPOC, trebuie luată în considerare caracterul progresiv al BPOC, care se manifestă, pe de o parte, printr-o creștere a insuficienței respiratorii și, pe de altă parte, printr-o scădere. în eficacitatea controlului bolii cu terapie antiinflamatoare și bronhodilatatoare. Mecanismul pierderii sensibilității la aceste medicamente se realizează treptat, în principal datorită creșterii emfizemului pulmonar, remodelării bronșice, care se demonstrează prin creșterea componentei ireversibile a obstrucției bronșice. În terapia bronhodilatatoare, sunt utilizate pe scară largă diferite preparate cu teofilină, β2-agonişti şi anticolinergice. Utilizarea teofilinelor sub formă de tablete (eufilină, teofilină etc.) și a β2-agoniștilor orali (salbutamol etc.) poate duce la dezvoltarea reacțiilor adverse. Datorită toxicității potențiale, în majoritatea cazurilor acestea nu trebuie administrate la pacienții vârstnici și senili. În tratamentul pacienților vârstnici și senili cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular, este necesar să se utilizeze β2-agoniști cu prudență.
β2-agonişti cu acţiune scurtă. β2-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă sunt utilizaţi pentru ameliorarea sau prevenirea episoadelor de respiraţie dificilă, dispnee sau tuse paroxistică la pacienţii cu astm bronşic. Terapie simptomatică - beta-blocantele selective cu acțiune scurtă sunt utilizate numai pentru a rezolva simptomele acute ale astmului bronșic și în combinație cu terapia antiinflamatoare planificată. În perioada de exacerbare a astmului la vârstnici, este de preferat să se utilizeze bronhodilatatoare prin nebulizator. La persoanele în vârstă și senile, agoniştii b2 pot provoca în mod natural evenimente adverse, deoarece o proporție semnificativă de pacienți au boli cardiovasculare concomitente. Simpatomimeticele cu acțiune scurtă (salbutamol, fenoterol), în special cu utilizare repetată în timpul zilei, pot agrava insuficiența coronariană, pot provoca reacții adverse precum tahicardie, tulburări ale ritmului cardiac, hipertensiune arteriala, hipokaliemie. Atunci când se dezvoltă tactici de tratament, ar trebui să se țină cont de posibilitatea apariției bolii coronariene și a hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici, ceea ce limitează semnificativ posibilitățile terapeutice ale β2-agoniștilor. În plus, cu utilizarea lor pe termen lung, este posibilă o pierdere a eficacității din cauza blocării receptorilor β2.
Medicamente anticolinergice. β2-agoniştii sunt cei mai mulţi medicamente eficiente pentru ameliorarea unui atac de astm la pacientii cu BA izolata, in BA + BPOC sunt inferioare anticolinergicelor. Un avantaj important al medicamentelor anticolinergice inhalatorii este frecvența și severitatea minime a evenimentelor adverse. Cea mai frecventă dintre acestea, gură uscată, de obicei nu duce la întreruperea tratamentului. Sunt bine tolerate, posibilitatea de utilizare pe termen lung, fără o scădere vizibilă a eficienței (tahifilaxie). Cel mai cunoscut și utilizat medicament anticolinergic inhalator este în prezent bromura de ipratropiu. Bromura de ipratropiu este un blocant al receptorilor M-colinergici, elimină bronhospasmul asociat cu influența nervului vag și, atunci când este administrată prin inhalare, provoacă bronhodilatație datorată în principal acțiunii anticolinergice locale și nu sistemice. Nu afectează în mod negativ secreția de mucus în tractul respirator, clearance-ul mucociliar și schimbul de gaze. Medicamentul este bine tolerat, eficient și sigur pentru utilizare pe termen lung, nu provoacă dezvoltarea tahifilaxiei și este lipsit de efecte cardiotoxice. Efectul bronhodilatator după o singură doză de bromură de ipratropiu apare de obicei în 30-45 de minute și nu este întotdeauna resimțit subiectiv de către pacient. De obicei, efectul bronhodilatator al bromurii de ipratropiu crește în 3 săptămâni de utilizare continuă, iar apoi are loc stabilizarea, permițându-vă să treceți la o doză de întreținere, determinată individual. Avantajul acestui grup de medicamente este absența efectelor secundare din partea sistemului cardiovascular și nervos. Colinoliticele sunt indicate pacienților vârstnici în cazurile în care BA este combinată cu BPOC, ținând cont de particularitățile evoluției astmului bronșic la această categorie de persoane. Odată cu vârsta, are loc o scădere parțială a cantității și calității receptorilor β2-adrenergici, sensibilitatea acestora scade, în timp ce sensibilitatea receptorilor M-colinergici nu scade odată cu vârsta. Anticolinergicele cu acțiune scurtă (bromură de ipratropiu) cauzează rareori reacții adverse, nu sunt cardiotoxice și, cu utilizare prelungită, îmbunătățesc mai clar funcția de ventilație a plămânilor, inhibă bronhoconstricția reflexă. Utilizarea anticolinergicelor poate îmbunătăți permeabilitatea în părțile periferice ale sistemului bronhopulmonar prin limitarea secreției de mucus bronșic. Debutul de acțiune al substanțelor anticolinergice este puțin mai târziu, dar durata efectului obținut este mai mare. Nu provoca tahifilaxie. S-a dovedit că la pacienții cu BPOC stabilă, combinația de β2-agoniști și medicamente anticolinergice este mai eficientă decât oricare dintre ele separat.
Terapia bronhodilatatoare combinată. Terapia combinată cu β2-agonişti cu acţiune scurtă şi ipratropiu s-a dovedit acum a fi mai eficientă în prevenirea exacerbărilor BPOC în combinaţie cu astmul bronşic decât monoterapia cu oricare dintre aceste medicamente. De asemenea, utilizarea terapiei bronhodilatatoare combinate poate fi adecvată la pacienții cu astm refractar la monoterapia cu β2-agonişti. Numirea medicamentelor combinate vă permite să acționați asupra diferiților receptori și, în consecință, asupra diferitelor părți ale bronhiilor (medicamente anticolinergice - în principal pe proximal, β2-agoniști - pe distal). Această combinație face posibilă creșterea efectului farmacologic al fiecărei componente: s-a dovedit că adăugarea de anticolinergice la β2-agoniști potențează efectul bronhodilatator. Medicamentul combinat este eficient chiar dacă efectul oricăreia dintre componentele sale este insuficient (efectul bronhodilatator are loc mai rapid, durata sa este mai lungă). Este important ca atunci când se prescrie medicamente combinate, să apară mai puține efecte secundare, deoarece se primește o doză mai mică din fiecare dintre medicamente în comparație cu dozele de medicament în monoterapie pentru a obține același efect. Nu provoca tahifilaxie.
Locul principal în acest grup este ocupat de o combinație fixă ​​de fenoterol și bromură de ipratropiu (medicamentul Berodual-N). Berodual-N este un medicament bronhodilatator combinat, ale cărui componente au mecanisme și localizare diferite de acțiune. Mecanismul de acțiune al fenoterolului β2-agonist este asociat cu activarea receptorului de adenil ciclază cuplat, ceea ce duce la o creștere a formării cAMP, care stimulează pompa de calciu, ca urmare a acesteia, o scădere a concentrației de calciu. în miofibrile şi bronhodilataţie. Bromura de ipratropiu este un blocant al receptorilor M-colinergici, elimină bronhospasmul asociat cu influența nervului vag. Atunci când este administrat prin inhalare, provoacă bronhodilatație datorită în principal acțiunii anticolinergice locale și nu sistemice. Nu afectează în mod negativ secreția de mucus în tractul respirator, clearance-ul mucolic și schimbul de gaze.
Berodual-N este disponibil ca inhalator cu doză măsurată fără CFC și soluție pentru terapia cu nebulizator. Inhalatorul cu doză măsurată Berodual-N conține bromură de ipratropiu - 20 mcg și bromhidrat de fenoterol - 50 mcg într-o singură doză. Odată cu utilizarea sa, efectele secundare sunt mai puțin frecvente, deoarece doza de β2-agonist din acest medicament este jumătate față de cea din inhalatoarele standard; în timp ce combinaţia a două medicamente potenţează acţiunea unul celuilalt. Fenoterolul începe să acționeze după 4 minute, efectul maxim se observă după 45 de minute, durata de acțiune este de 5-6 ore. Utilizarea pe termen lung a acestei combinații și-a demonstrat eficiența și siguranța ridicată, inclusiv la pacienții cu boli concomitente ale Sistemul cardiovascular. Efectele secundare sunt extrem de minore și apar în principal cu supradozaj, chiar și în doze excesiv de mari nu există reacții cardiotoxice.
Combinația de componente farmacologice oferă Berodualu-N:

Efect bronhodilatator mai pronunțat și prelungit decât fiecare dintre componente;
o gamă largă de indicații, inclusiv astmul bronșic, bronșita obstructivă cronică și o combinație a acestor boli la un singur pacient;
siguranţă mai mare atunci când este combinată cu patologia cardiacă decât monoterapia cu β2-agonişti;
comoditatea pentru pacienți și rentabilitatea tratamentului în comparație cu utilizarea a doi aerosoli separati;
posibilitatea utilizării atât cu un aerosol de dozare, cât și cu un nebulizator;
lipsa tahifilaxiei cu utilizare prelungită.

În astmul bronșic, inhalarea Berodual nu trebuie recomandată pentru utilizare permanentă ca terapie de bază. Berodual este prescris în modul „la cerere”, în combinație cu terapia de bază a IGCS. Inhalațiile beroduale sunt eficiente în prevenirea bronhospasmului cauzat de activitatea fizică, contactul cu un alergen. Cu o creștere a obstrucției bronșice pentru îngrijirea de urgență, inhalațiile Berodual sunt efectuate cu ajutorul unui nebulizator, deși trebuie remarcat faptul că, cu toate acestea, cu o exacerbare a BA, acest medicament este un medicament de linia a doua.
Utilizarea unui nebulizator pentru terapia prin inhalare evită necesitatea de a coordona inhalarea cu eliberarea medicamentului, ceea ce este important pentru persoanele în vârstă și persoanele în vârstă care au dificultăți în efectuarea acestei manevre. Terapia cu nebulizator cu o combinație de β2-agonist și un agent anticolinergic (bromură de ipratropiu) poate oferi un efect bronhodilatator mai pronunțat decât medicamentele singure (nivel de evidență B) și ar trebui să precedă administrarea de metilxantine. Combinația dintre un β2-agonist și un medicament anticolinergic este asociată cu o reducere a spitalizărilor (nivel de evidență A) și o creștere mai pronunțată a PEF și FVR1 (nivel de evidență B) (GINA, revizuire 2006). În plus, acest lucru asigură intrarea minimă a medicamentului în orofaringe și circulația sistemică, reducând astfel riscul de reacții adverse. Soluția pentru inhalare prin nebulizator conține 100 mcg de fenoterol și 250 mcg de bromură de ipratropiu în 1 ml; Doza terapeutică, în funcție de severitatea exacerbării, variază de la 20 la 80 de picături (1-4 ml soluție). Debutul acțiunii medicamentului după 30 de secunde, maxim - după 1-2 ore, durata - 6 ore.
Indicații pentru utilizarea soluției Berodual printr-un nebulizator:

Dacă este necesar, utilizarea de doze mari de bronhodilatatoare;
în absența posibilității de a coordona inspirația și de a apăsa cartușul inhalator cu doză măsurată;
cu FEV1

Terapia de bază cu bronhodilatatoare prin nebulizator la domiciliu se efectuează dacă este necesar să se prescrie doze mari de bronhodilatatoare, dacă este imposibil să se utilizeze aerosoli dozați, cu o preferință subiectivă pentru un nebulizator. În același timp, este necesar să se consulte un medic pentru pacienții care primesc bronhodilatatoare la domiciliu printr-un nebulizator.
Astfel, în managementul pacienților cu astm bronșic, în special la vârstnici, o abordare individuală a prescrierii terapiei de bază este de mare importanță, care ar trebui efectuată ținând cont de bolile concomitente și evaluând posibilul efect al medicamentelor utilizate pe parcursul lor. .

Literatură
1. Strategia globală pentru tratamentul și prevenirea astmului bronșic. Revizia 2006 // M.: Editura Atmosfera, 2007; 103.
2. Recomandări clinice. Astmul bronșic / Editat de Chuchalin A.G. Moscova: Editura Atmosfera, 2008; 224.
3. Goryachkina L.A., Drobik O.S. Terapia astmului bronșic la vârstnici.Locul combinației de medicament Berodual-N // Manualul medicului de policlinică. 2007; 4:6-8
4. Goryachkina L.A., Nenasheva N.M. Terapia modernă astm bronşic // Medic curant. 2008; 5:9-10.
5. Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G. Glucocorticosteroizii inhalatori (IGCS) sunt baza terapiei antiinflamatorii pentru astmul bronșic. Eficacitatea, siguranța și aplicațiile suspensiei Pulmicort (budesonid) // Russian Medical Journal. 2008; 16:22:1115-1120.
6. Nenasheva N.M. Noi posibilități pentru atingerea controlului astmului: terapia de întreținere inițială cu combinația de medicament salmeterol/propionat de fluticazonă. // Atmosfera. Pneumologie și alergologie. 2009; 2:31-35.
7. Ovcharenko S.I. Pacient vârstnic cu astm bronșic: caracteristici ale terapiei inhalatorii // Consilium medicum. 2006; 4:4:425-430.
8. Shmelev E.I. Astmul bronșic în combinație cu boala pulmonară obstructivă cronică: probleme strategice ale terapiei. Consilium medicum. 2006; v. 8; 3: 846-851.
9. Emelyanov A.V. Astmul bronșic la vârstnici și senile // Consilium medicum. 2006; 12:927-932.
10. Goryachkina L.A., Drobik O.S. Farmacoterapia bolilor pulmonare obstructive: bronhodilatator combinat Berodual N // Consilium Medicum. Cartea de referinta a medicului policlinicii. 2006; 8.
11. Avdeev S.N. Rolul medicamentelor anticolinergice în bolile pulmonare obstructive // ​​Consilium medicum. 2002; 4; 9:927-432.
12. Domnesc N.P. Combinație de anticolinergice și agoniști BETA2 în tratamentul astmului bronșic // Consilium medicum. 2006; 4:3:351-357.

Astmul bronșic - caracteristici ale apariției manifestărilor clinice, caracteristici ale cursului la persoanele în vârstă și senile.

În ultimii ani, incidența unei boli precum astmul bronșic la vârstnici a crescut dramatic. Acest lucru poate fi atribuit la trei factori principali. În primul rând, reactivitate alergică crescută. În al doilea rând, din cauza dezvoltării industriei chimice, poluarea mediu inconjuratorși în alte circumstanțe, expunerea la alergeni crește. În al treilea rând, bolile respiratorii cronice devin din ce în ce mai frecvente, creând premise pentru dezvoltarea astmului bronșic. Structura de vârstă a bolii s-a schimbat și ea. Astăzi, persoanele în vârstă și senile reprezintă 44% din numărul total de pacienți cu această boală.

Cauze

La vârstnici și senile apare în principal forma infecțioasă-alergică a bolii. Astmul bronșic la vârstnici apare mai des ca urmare a unor boli inflamatorii ale sistemului respirator (pneumonie cronică, bronșită cronică etc.). Din această focalizare infecțioasă, organismul este sensibilizat de produsele de degradare ale propriilor țesuturi, bacterii și toxine. Astmul bronșic la vârstnici poate începe concomitent cu un proces inflamator în plămâni, adesea cu bronșită, bronșiolită, pneumonie.

Clinica

În majoritatea cazurilor, astmul bronșic la vârstnici are o evoluție cronică și se caracterizează prin respirație șuierătoare persistentă și dificultăți de respirație, agravate de efort (datorită dezvoltării emfizemului pulmonar obstructiv). Exacerbările periodice se manifestă prin apariția crizelor de astm. Există o tuse cu separarea unei cantități mici de spută ușoară, groasă, mucoasă. Cel mai adesea, procesele infecțioase și inflamatorii în organele respiratorii (infecții virale respiratorii acute, exacerbări ale bronșitei cronice) joacă un rol dominant în apariția astmului. atacurile și exacerbarea bolii.

Un atac de astm începe de obicei noaptea sau dimineața devreme. Acest lucru se datorează în primul rând acumulării de secreții în bronhii în timpul somnului, care irită membrana mucoasă, receptorii și duce la un atac. Un anumit rol îl joacă o creștere a tonusului nervului vag. Pe lângă bronhospasm, care este principala tulburare funcțională a astmului la orice vârstă, la vârstnici și bătrâni, evoluția acestuia este complicată de emfizemul legat de vârstă. Ca urmare, insuficiența cardiacă se alătură rapid insuficienței pulmonare.

Odată ce apare la o vârstă fragedă, poate persista la persoanele în vârstă. În acest caz, atacurile sunt mai puțin acute. În legătură cu prescrierea bolii, se observă modificări pronunțate ale plămânilor (emfizem obstructiv, bronșită cronică, pneumoscleroză) și ale sistemului cardiovascular (cor pulmonale - cor pulmonale).

În timpul unui atac acut, pacientul are respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, tuse și cianoză. Pacientul stă, aplecat înainte, sprijinindu-se pe mâini. Toți mușchii implicați în actul de respirație sunt încordați. Spre deosebire de tineri, în timpul unui atac, se observă respirație rapidă din cauza hipoxiei severe. La percuție, un sunet de cutie este detectat, auscultat în număr mare Se pot determina și bâzâitul sonor, șuierat, zgomote umede. La începutul atacului, tusea este uscată, adesea dureroasă. După atacul cu tuse, se eliberează o cantitate mică de sputa mucoasă vâscoasă. Reacția la bronhodilatatoare (de exemplu, teofilină, isadrina) în timpul unui atac la persoanele în vârstă grupă de vârstă lent, incomplet.

Zgomotele cardiace sunt înăbușite, se observă tahicardie. La apogeul atacului, insuficiența cardiacă acută poate apărea din cauza spasmului reflex al vaselor coronare, a presiunii crescute în sistemul arterelor pulmonare, a contractilității miocardice reduse și, de asemenea, din cauza bolilor concomitente ale sistemului cardiovascular (hipertensiune arterială, cardioscleroză aterosclerotică).

Astmul bronșic - caracteristici ale apariției manifestărilor clinice, caracteristici ale cursului la persoanele în vârstă și senile. - concept și tipuri. Clasificarea și caracteristicile categoriei „Astm bronșic - caracteristici ale apariției manifestărilor clinice, caracteristici ale cursului la vârstnici și senile”. 2017, 2018.

La vârstnici și senile, ca urmare a proceselor inflamatorii cronice în tractul respirator (bronșită cronică, pneumonie cronică nespecifică), de regulă, se dezvoltă o formă infecțioasă-alergică a bolii. Modificările legate de vârstă în sistemul nervos, endocrin și caracteristicile reactivității organismului, pe de o parte, creează o anumită predispoziție la debutul bolii în prezența sensibilizării, pe de altă parte, determină o afecțiune mai puțin acută, netezită. curs clinic.

În cele mai multe cazuri, astmul bronșic la astfel de pacienți se manifestă printr-o stare de dificultăți de respirație constantă cu apariția periodică a crizelor de astm. În acest caz, de regulă, în plămâni se găsește un proces inflamator cronic. Un atac caracteristic de astm bronșic pe fondul sănătății complete la vârstnici și bătrâni este extrem de rar.

Exacerbarea bolii se datorează în principal activării unui proces inflamator cronic în plămâni sau tractul respirator superior. Tensiunea fizică este, de asemenea, un moment provocator.

Cursul astmului bronșic la astfel de pacienți este progresiv. Procesele inflamatorii cronice în plămâni determină progresia rapidă a emfizemului obstructiv cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței cardiace pulmonare. Ca urmare a insuficienței pulmonare în timpul unui atac, există o creștere a respirației. În unele cazuri, insuficiența cardiacă acută se dezvoltă asociată cu spasmul reflex al vaselor coronare, creșterea presiunii în sistemul arterei pulmonare, pe fondul unei slăbiri deja existente legate de vârstă a contractilității miocardice. Acest lucru este în mare măsură facilitat de hipoxia care apare în timpul unui atac.

Tactica de tratare a astmului bronșic la vârstnici și senile are unele caracteristici. În timpul unui atac de astm bronșic, este întotdeauna necesar să se includă agenți cardiovasculari în complexul de măsuri terapeutice, deoarece, datorită modificări legate de vârstă sistemului cardiovascular la persoanele în vârstă, insuficiența circulatorie apare cu ușurință. Oxigenoterapia prezentată. Pentru ameliorarea bronhospasmului, atât în ​​timpul unui atac, cât și în perioada interictală, trebuie să se acorde preferință medicamentelor xantinice (eufilină, sintofilină, aminofilină etc.).

Introducerea adrenalinei oferă de obicei o ameliorare rapidă a bronhospasmului și, prin urmare, ameliorarea unui atac, cu toate acestea, este necesară prudență atunci când o prescrie, deoarece adesea provoacă modificări pronunțate în sistemul cardiovascular - o creștere îndelungată. tensiune arteriala, suprasolicitarea ventriculului stâng al inimii, diferite tipuri de disfuncție a excitabilității, circulație cerebrală afectată. Doza de epinefrină nu trebuie să depășească 0,3-0,5 ml la o diluție de 1: 1000. Înainte de a utiliza adrenalină, trebuie administrată efedrina, trebuie prescrise preparate cu izopropil-norepinefrină, care au un efect mult mai mic asupra hemodinamicii.

O atenție deosebită merită numirea diferitelor amestecuri bronhodilatatoare sub formă de aerosoli. Utilizarea atropinei trebuie evitată, deoarece contribuie la formarea sputei vâscoase, care este greu de separat la pacienții vârstnici, iar acest lucru poate duce la blocarea bronhiilor cu dezvoltarea ulterioară a atelectaziei. Utilizarea medicamentelor (morfină, promedol, pantopon etc.) este contraindicată, deoarece pot duce cu ușurință la deprimarea centrului respirator.

Terapia hormonală (cortizon, hidrocortizon și derivații acestora) are un efect bun atât în ​​ceea ce privește oprirea unui atac acut, cât și în prevenirea acestuia. Cu toate acestea, din cauza dezvoltării frecvente a reacțiilor adverse (creșterea tensiunii arteriale, exacerbarea diabetului latent, apariția unei tendințe de tromboză, dezvoltarea hipokaliemiei, progresia osteoporozei legate de vârstă), corticosteroizii trebuie prescriși cu mare precauție: dozele lor ar trebui să fie de 2-3 ori mai mici decât pentru tineri, iar durata admiterii nu este mai mare de trei săptămâni. Mai puțin periculoasă este introducerea de medicamente hormonale sub formă de aerosoli.

De remarcat este utilizarea iodurii de potasiu. Cu anxietate severă, sunt indicate mici tranchilizante. Trebuie amintit că administrarea de barbiturice la vârstnici și bătrâni poate provoca o excitabilitate crescută, deprimarea centrului respirator.

Hiposensibilizarea specifică la pacienții vârstnici și senili este rară.

Mare importanță ar trebui să fie dat la exerciții de fizioterapie, exerciții de respirație. Alegerea tratamentului balnear, precum și cantitatea de activitate fizică, trebuie întotdeauna decisă individual.

• Tratament:

Prevalența astmului bronșic (AB) la vârstnici și senile variază între 1,8 și 14,5% în populație. În cele mai multe cazuri, boala începe în copilărie. La un număr mai mic de pacienți (4%), simptomele bolii apar mai întâi în a doua jumătate a vieții.
AD la bătrânețe are caracteristici importante ale cursului asociate cu modificări involutive ale organelor respiratorii și caracteristicile morfologice ale bolii în sine. Pacienții vârstnici au o calitate proastă a vieții, sunt mai probabil să fie internați în spital și să moară decât cei mai tineri. Dificultățile în diagnosticarea astmului se datorează multimorbidității și scăderii percepției simptomelor bolii de către pacienți. În acest sens, este important un studiu al funcției pulmonare cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul AD este unul dintre motivele tratamentului său inadecvat. În gestionarea pacienților, educația acestora, contabilizarea bolilor concomitente, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare ale medicamentelor joacă un rol important. Articolul prezintă motivele subdiagnosticului de BA, cel mai mult cauze comune simptomele respiratorii la pacienții vârstnici, diagnosticul și tratamentul astmului la pacienții vârstnici și senili sunt luate în considerare în detaliu. Atentie speciala se administrează medicamentelor combinate care măresc eficacitatea terapiei pentru astmul sever.

Cuvinte cheie: astm bronșic, vârstnici și senile, diagnosticul și tratamentul pacienților.

Pentru citare: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului bronșic la vârstnici și senile // RMJ. 2016. Nr 16. S. 1102–1107.

Pentru citare: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului bronșic la vârstnici și senile // RMJ. 2016. Nr. 16. p. 1102-1107

Caracteristicile astmului la pacienții vârstnici
Emelyanov A.V.

Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I Mechnikov, St. Petersburg

Prevalența astmului bronșic (AB) la pacienții vârstnici și senili variază de la 1,8 la 14,5%. În cele mai multe cazuri, manifestarea bolii este observată în copilărie. Prima apariție a simptomelor în a doua jumătate a vieții este observată la puțini pacienți (4%),
BA la pacienții vârstnici are caracteristici importante asociate cu modificări involutive ale sistemului respirator și caracteristici morfologice ale bolii. Pacienții vârstnici au o calitate mai proastă a vieții, sunt internați în spital și mor mai des decât tinerii. Dificultățile diagnostice ale BA sunt cauzate de multimorbiditate și scăderea percepției simptomelor. Prin urmare, este important să se evalueze funcția pulmonară cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul BA este unul dintre motivele tratamentului său inadecvat. Managementul BA include părți importante - predarea pacientului, evaluarea comorbidității, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare. Lucrarea prezintă motivele subdiagnosticului BA, cele mai frecvente cauze ale simptomelor respiratorii la pacienții vârstnici, diagnosticul și tratamentul BA la pacienții vârstnici. O atenție deosebită se acordă preparatelor combinate, crescând eficiența tratamentului formelor severe.

Cuvinte cheie: astm bronsic, pacienti varstnici si senili, diagnostic si tratament pacienti.

Pentru citat: Emelyanov A.V. Caracteristicile astmului la pacienții vârstnici // RMJ. 2016. Nr 16. P. 1102–1107.

Articolul evidențiază caracteristicile evoluției astmului bronșic la vârstnici și senile

Introducere
Aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de astm bronșic (BA). Prevalența sa la vârstnici (65–74 de ani) și senile (75 de ani și peste) variază între 1,8 și 14,5% în populație. Conform datelor noastre, în Sankt Petersburg, 4,2% dintre bărbați și 7,8% dintre femeile peste 60 de ani suferă de această boală. În cele mai multe cazuri, astmul debutează în copilărie sau în vârstă fragedă (astm precoce). Manifestările sale pot persista la vârstnici sau pot dispărea. La un număr mai mic de pacienți, simptomele bolii apar la vârstnici (~ 3%) și senile (~ 1%) (astm târziu).
Riscul de deces este mai mare la pacienții în vârstă cu astm bronșic decât la cei mai tineri. Dintre cei 250 de mii de pacienți care mor în fiecare an în lume din cauza astmului bronșic predomină persoanele cu vârsta peste 65 de ani. De regulă, majoritatea deceselor se datorează tratamentului inadecvat pe termen lung al astmului bronșic și erorilor în furnizarea de îngrijiri de urgență în dezvoltarea exacerbărilor.

Diagnosticul astmului bronșic
Diagnosticul AD care apare la vârstnici și la vârsta senilă este adesea dificil. La mai mult de jumătate dintre pacienți, această boală este diagnosticată târziu sau nu este deloc diagnosticată. Motivele posibile pentru aceasta sunt prezentate în Tabelul 1.
Percepția simptomelor AD la pacienții vârstnici este adesea redusă. Acest lucru se datorează probabil unei scăderi a sensibilității proprioceptorilor lor inspiratori (în principal diafragmatici) la modificările volumului pulmonar, a chemoreceptorilor la hipoxie, precum și unei încălcări a senzației de încărcare respiratorie crescută. Dificultățile paroxistice ale respirației, tusea paroxistică, senzația de apăsare în piept, respirația șuierătoare sunt adesea percepute de pacient și de medicul curant ca semne de îmbătrânire sau de alte boli (Tabelul 2). Peste 60% dintre pacienți nu au crize clasice de sufocare expiratoare.

S-a demonstrat că aproape 75% dintre pacienții vârstnici cu BA au cel puțin o boală cronică concomitentă. Cele mai frecvente sunt bolile coronariene (CHD), hipertensiunea arterială, cataracta, osteoporoza, infecțiile respiratorii. Comorbiditățile modifică adesea tabloul clinic al astmului.
De mare importanță pentru diagnosticul corect este o anamneză atent colectată a bolii și a vieții pacientului. Trebuie acordată atenție vârstei de debut a bolii, cauzei apariției primelor sale simptome, naturii cursului, ereditatea agravată, istoricul profesional și alergic, prezența fumatului și luarea de medicamente pentru boli concomitente (Tabelul). 3).

Datorită dificultății de interpretare a simptomelor clinice în stabilirea unui diagnostic, rezultatele unui examen obiectiv sunt de mare importanță, permițând stabilirea prezenței semnelor de obstrucție bronșică, hiperinflație pulmonară, boli concomitente și evaluarea severității acestora.
Metodele de cercetare obligatorii includ spirografia cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Semnele de permeabilitate bronșică afectată sunt o scădere a volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
S-a demonstrat că pacienții vârstnici, în comparație cu pacienții tineri, prezintă adesea o obstrucție bronșică mai pronunțată, o reversibilitate mai mică a acesteia după inhalarea unui bronhodilatator și tulburări la nivelul bronhiilor distale. În unele cazuri, acest lucru complică diagnosticul diferențial al BA și al bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC).
Fluxmetria de vârf este utilizată pentru a evalua variabilitatea obstrucției bronșice. Datorită scăderii acuității vizuale și a tulburărilor de memorie, implementarea acesteia de către pacienții vârstnici și senili poate fi dificilă.
Pe lângă reversibilitatea obstrucției bronșice, teste suplimentare în diagnosticul diferențial al astmului și BPOC includ determinarea capacității de difuzie a plămânilor. S-a demonstrat că la pacienții cu BPOC, spre deosebire de pacienții cu BA, se observă scăderea acesteia.
La pacienții cu simptome clinice caracteristice și funcție pulmonară normală, detectarea hiperreactivității bronșice nespecifice (la metacolină, histamină, activitate fizică dozată etc.) permite confirmarea diagnosticului de astm. Cu toate acestea, împreună cu sensibilitatea ridicată, aceste teste au o specificitate medie. S-a demonstrat că hiperreactivitatea bronșică apare nu numai la pacienții cu astm bronșic, ci și la persoanele în vârstă sănătoase, la fumători, la pacienții cu BPOC și rinită alergică. Cu alte cuvinte, prezența sa nu permite întotdeauna diferențierea între astm și alte boli respiratorii.
Un studiu populațional a arătat că o evaluare obiectivă a funcției pulmonare la diagnosticul de astm este efectuată la mai puțin de 50% dintre pacienții vârstnici și senili. Frecvența utilizării acestuia este redusă la 42,0, 29,0 și 9,5% la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70–79, 80–89 și, respectiv, 90–99 ani. Totuși, mai multe studii au arătat că marea majoritate a pacienților vârstnici, sub îndrumarea personalului medical cu experiență, pot efectua manevre de înaltă calitate și reproductibile pentru spirografie și evaluarea difuzivității pulmonare.
Pentru a confirma diagnosticul de astm, în unele cazuri, se utilizează o analiză citologică a sputei și concentrația de markeri neinvazivi ai inflamației în aerul expirat (oxid nitric etc.). S-a constatat că eozinofilia sputei (>2%) și nivelul FeNO ca marker al inflamației eozinofile ale căilor respiratorii au sensibilitate mare, dar specificitate medie. Creșterea lor poate fi observată nu numai cu astm, ci și cu alte boli (de exemplu, cu rinita alergică). Dimpotrivă, valorile normale ale acestor indicatori pot fi observate la fumători, precum și la pacienții cu astm non-eozinofil.
Astfel, rezultatele studiilor de markeri ai inflamației căilor respiratorii în diagnosticul astmului bronșic trebuie comparate cu datele clinice.
S-a demonstrat că severitatea hiperreactivității bronșice la metacolină, nivelul de FeNO, eozinofile și neutrofile în spută și sânge la pacienții cu BA mai în vârstă și mai tineri de 65 de ani nu au diferit semnificativ. Pacienții vârstnici au fost caracterizați prin semne mai pronunțate de remodelare a peretelui bronșic (conform tomografiei computerizate) și semne de disfuncție a bronhiilor distale (după rezultatele oscilometriei pulsului și FEF 25-75). Se presupune că aceste modificări sunt asociate atât cu îmbătrânirea pulmonară, cât și cu tulburările morfologice cauzate de astm.
Examinarea alergologică a pacienților este importantă pentru a evalua rolul alergenilor exogeni în dezvoltarea astmului. S-a demonstrat că BA atopică la vârstnici este mai puțin frecventă decât la tineri. Aceasta reflectă involuția legată de vârstă a sistemului imunitar.
Cu toate acestea, s-a demonstrat că 50-75% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani prezintă hipersensibilitate la cel puțin un alergen. Cea mai comună sensibilizare la alergeni este acarienii de praf de casă, părul de pisică, ciupercile de mucegai și gândacii. Aceste date indică rolul important al examenului alergologic (anamneză, analize cutanate, determinarea imunoglobulinei E alergen-specifice în sânge, teste provocatoare) la pacienții vârstnici pentru identificarea posibililor factori declanșatori ai exacerbărilor astmului și eliminarea acestora.
Pentru a diagnostica boli concomitente (vezi tabelul 2), la pacienții vârstnici și senili, un test de sânge clinic, o examinare cu raze X a organelor cavității toracice în 2 proiecții și sinusuri paranazale, o electrocardiogramă (ECG), dacă este indicată, ecocardiografia trebuie să fie efectuată. efectuat.
Principalii factori care complică diagnosticul BA la vârstnici și la vârsta senilă sunt prezentați în Tabelul 4.

Cursul astmului bronșic
Particularitatea cursului astmului la vârstnici este că este mai dificil de controlat. Pacienții caută ajutor medical mai des și prezintă un risc mai mare de spitalizare în comparație cu pacienții tineri (de 2 sau de mai multe ori). Boala reduce semnificativ calitatea vieții și poate fi fatală. Se știe că aproximativ 50% dintre decesele cauzate de astm bronșic apar la pacienții vârstnici și senili. Unul dintre motivele evoluției nefavorabile ale BA la acest grup este depresia.
Aproximativ jumătate dintre vârstnicii cu astm bronșic, care de obicei au antecedente de fumat, au BPOC concomitent. Conform tomografiei computerizate a toracelui, ei au evidențiat emfizem pulmonar și, spre deosebire de pacienții cu BPOC izolat, au fost observate mai des (52%) hipersensibilitate la alergenii inhalați și un nivel ridicat de FeNO.

Tratamentul astmului bronșic
Scopul managementului astmului la vârstnici este de a obține și de a menține controlul simptomelor, nivelurile normale de activitate (inclusiv exercițiile fizice), măsurile funcției pulmonare, prevenirea exacerbărilor și a efectelor secundare ale medicamentelor și a mortalității.
De mare importanță este educația pacienților și a familiilor acestora. Fiecare pacient trebuie să aibă un plan de tratament scris. Atunci când se întâlnește cu un pacient, este necesar să se evalueze severitatea simptomelor bolii sale, controlul astmului bronșic, medicamentele utilizate și punerea în aplicare a recomandărilor pentru eliminarea declanșatorilor de exacerbare. Mai multe studii au arătat că erorile inhalatorului cresc odată cu vârsta, iar percepția de corectitudine a inhalatorului scade. În acest sens, evaluarea tehnicii de inhalare și, dacă este necesar, corectarea acesteia trebuie efectuată în timpul fiecărei vizite a pacienților vârstnici la medic.
Farmacoterapia presupune utilizarea medicamentelor pentru controlul pe termen lung al astmului și ameliorarea rapidă a simptomelor acestuia. Tratamentul treptat al BA la vârstnici și la vârstnici nu diferă de cel la tineri. O caracteristică a vârstnicilor sunt comorbiditățile, necesitatea utilizării simultane a mai multor medicamente și declinul cognitiv, care reduce aderența la tratament și crește numărul de greșeli la utilizarea inhalatoarelor.
În tratamentul pacienților vârstnici cu BA, locul principal este acordat glucocorticosteroizilor inhalatori (IGCS), a căror sensibilitate nu scade odată cu vârsta. Aceste medicamente sunt indicate dacă pacientul folosește bronhodilatatoare cu acțiune rapidă de 2 sau mai multe ori pe săptămână.
Corticosteroizii inhalatori reduc severitatea simptomelor de astm, îmbunătățesc calitatea vieții pacienților, îmbunătățesc permeabilitatea bronșică și hiperreactivitatea bronșică, previn dezvoltarea exacerbărilor, reduc frecvența spitalizărilor și a mortalității. Cele mai frecvente efecte secundare la pacienții vârstnici sunt răgușeala, candidoza cavității bucale, mai rar - esofagul. Dozele mari de ICS pot contribui la progresia osteoporozei prezente la vârstnici. Pentru prevenire, pacientul trebuie să-și clătească gura cu apă și să mănânce după fiecare inhalare.
Dezvoltarea efectelor secundare este prevenită prin utilizarea distanțierilor de mare volum și a inhalatoarelor cu pulbere. Pacienților care primesc doze mari de ICS li se recomandă să ia suplimente de calciu, vitamina D3 și bifosfonați pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei.
O metodă importantă de prevenire a efectelor secundare este, de asemenea, utilizarea celei mai mici doze posibile de ICS. Reducerea dozei de ICS permite combinarea acestora cu β2-agonişti cu acţiune prelungită (LABA): formoterol, salmeterol şi vilanterol. Utilizarea combinată a acestor medicamente la pacienții vârstnici cu astm bronșic asigură un control eficient al astmului, reduce frecvența spitalizărilor și a deceselor într-o măsură mai mare decât monoterapia cu fiecare dintre aceste medicamente separat. Combinații fixe au fost create în ultimii ani (Tabelul 5). Sunt mai convenabile, îmbunătățesc aderența pacientului la tratament, garantează aportul de ICS împreună cu bronhodilatatoarele. În studiile clinice, care au inclus pacienți vârstnici, a fost demonstrată posibilitatea utilizării combinației ICS/Formoterol atât pentru terapia de întreținere (1-2 inhalări de 1-2 ori pe zi), cât și pentru ameliorarea simptomelor de astm la cerere. Acest regim de dozare previne dezvoltarea exacerbărilor, reduce doza totală de corticosteroizi inhalatori și reduce costul tratamentului.

Este necesară prudență atunci când se utilizează β2-agoniști la pacienții vârstnici și senili cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular. Aceste medicamente trebuie prescrise sub controlul tensiunii arteriale, frecvenței pulsului, ECG ( Intervalul Q-T) și concentrațiile serice de potasiu, care pot scădea.
În ultimii ani, s-au obținut dovezi convingătoare că LABA (salmeterol, formoterol etc.) trebuie utilizat la pacienții cu BA numai în combinație cu ICS.
Medicamentele antileucotriene (zafirlukast și montelukast) au activitate antiinflamatoare. Ele sunt inferioare corticosteroizilor inhalatori în ceea ce privește efectul lor asupra simptomelor de astm, frecvența exacerbărilor și funcția pulmonară. Unele studii au arătat că eficacitatea terapeutică a zafirlukastului scade odată cu vârsta.
Antagoniştii receptorilor de leucotriene, deşi într-o măsură mai mică decât LABA, sporesc efectul ICS. S-a demonstrat că montelukastul, administrat împreună cu ICS, îmbunătățește rezultatele tratamentului persoanelor vârstnice cu astm bronșic. O caracteristică distinctivă a medicamentelor antileucotriene este un profil bun de siguranță și aderența ridicată la tratament.
Combinația de corticosteroizi inhalatori/antagoniști ai receptorilor de leucotriene poate fi o alternativă la corticosteroizii inhalatori/LABA la pacienții vârstnici cu boli concomitente ale sistemului cardiovascular și cu risc crescut de reacții adverse la prescrierea LABA (aritmii cardiace, hipokaliemie, prelungirea intervalului QT). pe ECG etc.) .
Bromura de tiotropiu este singurul anticolinergic cu acțiune prelungită pentru tratamentul astmului bronșic sever înregistrat în prezent în Federația Rusă. S-a demonstrat că administrarea sa în plus față de ICS/LABA crește timpul până la prima exacerbare și are un efect bronhodilatator moderat. S-a demonstrat că bromura de tiotropiu îmbunătățește funcția pulmonară și reduce nevoia de salbutamol la pacienții cu BPOC în combinație cu astm bronșic care primesc corticosteroizi inhalatori.
Studiile clinice de înregistrare au inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste, inclusiv vârstnici, cu boli concomitente. Profilul bun de siguranță al medicamentului indică posibilitatea utilizării acestuia pentru tratamentul astmului la vârstnici.
Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-imunoglobulină E umanizat, înregistrat pentru tratamentul AD atopică severă. Administrat în plus față de ICS/LABA și alte terapii, acest medicament reduce frecvența exacerbărilor, spitalizărilor și vizitelor la urgențe, reduce nevoia de ICS și glucocorticoizi orali. Eficacitatea și siguranța omalizumab la persoanele cu vârsta mai mică și mai mare de 50 de ani a fost aceeași, ceea ce indică posibilitatea utilizării acestuia la pacienții vârstnici.
Anticorpii monoclonali recent înregistrati împotriva interleukinei (IL) 5 (mepolizumab și reslizumab) sunt indicați în tratamentul AD eozinofil sever. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente la pacienții cu vârsta peste și sub 65 de ani au fost similare. Datele obținute indică posibilitatea potențială a utilizării lor la pacienții vârstnici și senili fără ajustarea suplimentară a dozei.
Printre medicamentele pentru ameliorarea simptomelor de astm la vârstnici, bronhodilatatoarele inhalatorii (β2-agonişti şi anticolinergice cu acţiune scurtă) ocupă locul principal. Utilizarea teofilinelor sub formă de tablete și a β2-agoniştilor orali (salbutamol etc.) poate duce la dezvoltarea reacţiilor adverse (Tabelul 6). Datorită toxicității potențiale, acestea nu trebuie administrate la pacienții vârstnici și senili.

Cu activitate bronhodilatatoare insuficientă a β 2 -adrenomimetice cu acțiune rapidă (salbutamol etc.), acestea sunt combinate cu anticolinergice.
De mare importanță la pacienții vârstnici și senili este alegerea dispozitivului de dozare prin inhalare. S-a stabilit că probabilitatea erorilor la utilizarea inhalatoarelor crește odată cu vârsta pacientului, cu pregătire insuficientă și nerespectarea instrucțiunilor de utilizare.
Adesea, din cauza artritei, tremorurilor și a altor tulburări neurologice, vârstnicii au coordonarea defectuoasă a mișcărilor și nu pot folosi corect inhalatoarele convenționale de aerosoli cu doză măsurată. În acest caz, sunt preferate dispozitivele activate de respirație (de exemplu, turbuhaler etc.). Dacă pacientul nu le poate folosi, este posibil să se utilizeze nebulizatoare pentru tratamentul pe termen lung al astmului și exacerbărilor sale la domiciliu. Este important ca pacientul însuși și membrii familiei sale să știe să le manipuleze corect.
Vaccinarea anuală antigripală este recomandată pentru prevenirea infecțiilor respiratorii și reducerea mortalității cauzate de acestea.
Din păcate, tratamentul necorespunzător al astmului este o problemă comună la pacienții vârstnici și senili. Mai multe studii au arătat că 39% dintre pacienți nu primesc nicio terapie și doar 21-22% folosesc ICS. Cel mai adesea, medicamentele nu au fost prescrise în grupul de pacienți care au fost observați de medicii generaliști și medicii de familie, spre deosebire de cei care au fost tratați de pneumologi și alergologi. Mulți pacienți vârstnici și senili au raportat probleme de comunicare cu medicii.
Astfel, astmul este adesea întâlnit la pacienții vârstnici și are caracteristici importante ale cursului asociate cu modificări involutive ale organelor respiratorii și caracteristici morfologice ale bolii în sine. Pacienții vârstnici au o calitate proastă a vieții, sunt mai probabil să fie internați în spital și să moară decât cei mai tineri. Dificultățile în depistarea astmului se datorează multimorbidității și scăderii percepției simptomelor bolii de către pacienți. În acest sens, este important un studiu al funcției pulmonare cu un test pentru reversibilitatea obstrucției. Subdiagnosticul AD este unul dintre motivele tratamentului inadecvat. În gestionarea pacienților, educația acestora, contabilizarea bolilor concomitente, interacțiunile medicamentoase și efectele secundare ale medicamentelor joacă un rol important.

Literatură

1. Braman S. Povara globală a astmului // Piept. 2006 Vol. 130 (Supliment 1). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain the elderly: a different disease? // Respiră 2016. Vol. 12. P. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Prevalența astmului în rândul vârstnicilor din SUA pe grupe de vârstă: vârsta încă contează // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Astmul subdiagnosticat la persoanele în vârstă: o problemă subestimată // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Astmul la vârstnici: ce știm și ce trebuie să știm // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. şi altele.Prevalenţa astmului bronşic şi a rinitei alergice în rândul populaţiei adulte din Sankt Petersburg // Terapeutul. Arhiva. 2003. V. 75. Nr. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Subdiagnostic și tratament al astmului la vârstnici. Cardiovasc Health Study Research Group // Piept. 1999 Vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Asthma in elderly: diagnostic and therapeutic considerations // Difficult asthma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astmul la persoanele în vârstă // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (Supliment 5). P. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnosticul de astm la pacientii in varsta // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (Supliment 1). P. 15–21.
11. Slavin R.G. Pacientul vârstnic astmatic // Alergie Astm Proc. 2004 Vol. 25(6). P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Caracteristicile astmului la vârstnici // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendința de a modifica percepția rezistenței la fluxul de aer la subiecții în vârstă s-ar putea datora în principal unei reduceri a propriocepției diafragmatice// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). P. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemtsov V.I. Particularități de originalitate a manifestărilor astmului bronșic la vârsta geriatrică // Pneumologie. 2003. Nr 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astmul și persoanele în vârstă în practica generală // MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Model de comorbidități în BPOC și astm nou diagnosticate în asistența primară // Torac. 2005 Vol. 128. P. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Asthma, COPD and comorbidities in seniorly people // J Asthma. 2016. Vol. 26. P.1–5.
18. Ghid britanic privind managementul astmului. Un ghid clinic național. Revizuit 2014. Disponibil la: http://www.brit-thoracic.org.uk. Accesat 07.11.2016.
19. Inițiativa globală pentru astm. Raportul atelierului NHLB/OMS. National Heart Lung Blood Institute, actualizat 2016//www.ginasthma.org. Accesat 07.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Caracteristicile patofiziologice ale astmului la vârstnici: un studiu cuprinzător // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113(5). P. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Diferențele dintre astm și BPOC la vârstnici // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16(1). P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Testarea funcției pulmonare în diagnosticul astmului: un studiu populațional. Cufă 2012. Vol. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Controlul calității spirometriei la vârstnici. Societatea SA.R.A. studiu. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Calitatea testului funcției pulmonare la vârstnici: o comparație cu adulții mai tineri // Respir Care. 2014. Vol. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Un ghid oficial de practică clinică ATS: Interpretarea nivelurilor de oxid nitric expirat (FeNO) pentru aplicații clinice // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J și colab. Severitatea astmului, starea atopică, expunerea la alergeni și calitatea vieții la persoanele în vârstă // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotiparea astmului la vârstnici: profilul de sensibilizare alergică și comorbiditatea căilor aeriene superioare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Vol. 116(3). P. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Caracteristicile sensibilizării alergice în rândul adulților astmatici cu vârsta peste 55 de ani: rezultate din Sondajul național de examinare a sănătății și nutriției, 2005-2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Provocări în managementul astmului alergic sever la vârstnici // J Asthma and Allergy. 2016. Vol. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. O perspectivă națională asupra astmului la australienii în vârstă // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. De ce astmul ucide în continuare Raportul de anchetă confidențială al revizuirii naționale a deceselor cauzate de astm (NRAD) (mai 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, accesat 07.11.2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Calitatea vieții, utilizarea asistenței medicale și controlul la adulții în vârstă cu astm // J Allergy Clin Immunol în practică. 2013. Vol. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Caracteristicile fenotipurilor pacienților vârstnici cu astm bronșic // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Detectarea bazată pe biomarkeri a sindromului de suprapunere astm-BPOC în populațiile cu BPOC // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Vol. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Probleme ale pacienților vârstnici aflați în terapie prin inhalare: Diferența în recunoașterea problemelor între pacienți și profesioniștii medicali// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalența și factorii asociați ai efectelor secundare orofaringiene la utilizatorii de corticosteroizi inhalatori într-un cadru real // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. P. 91–95.
37. Corticosteroizi inhalatori: impact asupra morbidității și mortalității prin astm // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). P. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Managementul farmacologic pentru reducerea exacerbărilor la adulții cu astm bronșic: o revizuire sistematică și meta-analiză // JAMA. 2004 Vol. 292(3). P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Efectele corticosteroizilor inhalatori asupra mortalității și spitalizării la pacienții vârstnici cu astm și boală pulmonară obstructivă cronică: evaluarea dovezilor // Îmbătrânirea medicamentelor. 2005 Vol. 22.(9). P. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Terapia combinată cu budesonid/formoterol ca medicament atât de întreținere, cât și de ameliorare în astm // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Efectul budesonidei în combinație cu formoterol pentru terapia de ameliorare în exacerbările astmului: un studiu randomizat, controlat, dublu orb // Lancet. 2006 Vol. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Compararea tratamentului astmului la vârstnici față de pacienții mai tineri. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). P. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Eficacitatea costurilor a budesonidei/formoterolului pentru terapia de întreținere și de ameliorare față de salmeterol/fluticazonă plus salbutamol în tratamentul astmului // Farmacoeconomie. 2006 Vol. 24(7). p. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analiza cost-eficacitate a budesonidei/formoterolului comparativ cu fluticazona în astmul moderat-persistent // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Depășirea lacunelor în managementul astmului la pacienții în vârstă: noi perspective // ​​Drugs Aging. 2005 Vol. 22(12). P.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Efectul vârstei asupra răspunsului la zafirlukast la pacienții cu astm în Studiul Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Pierderea răspunsului la tratamentul cu antagonişti ai receptorilor de leucotriene, dar nu cu corticosteroizi inhalatori la pacienţii cu vârsta peste 50 de ani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Adăugarea la corticosteroizii inhalatori ai beta2-agoniştilor cu acţiune prelungită faţă de anti-leucotrienele pentru astmul cronic // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast ca terapie suplimentară la corticosteroizi inhalatori în tratamentul astmului sever la pacienții vârstnici // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. Grupul PRANA. Adăugarea de montelukast la doze mici de corticosteroizi inhalatori duce la mai puține exacerbări la pacienții vârstnici decât monoterapia cu doze medii de corticosteroizi inhalatori // Alergie Astm Immunol Res. 2015. Vol. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropiu în astmul slab controlat cu terapia combinată standard // N Engl J Med. 2012. Vol. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Îmbunătățiri cu tiotropiu la pacienții cu BPOC cu astm bronșic concomitent // Respir Med. 2008 Vol. 102. P. 50–56.
53 Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler și riscul de deces în BPOC // N Engl J Med. 2013. Vol. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Răspunsul pacienților în vârstă cu astm mediat de IgE la omalizumab: o analiză combinată // J Astm. 2008 Vol. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Eficacitatea omalizumab la pacienții de 50 de ani și peste cu astm alergic persistent sever // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Principalele informații despre prescripție medicală. Aprobare inițială din SUA 2015// www.fda.gov. Accesat 07.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Principalele informații despre prescripție medicală. Aprobare inițială din SUA 2016 // www.fda.gov. Accesat 07.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Corticosteroizii și riscul de fibrilație atrială // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Prejudicierea prescripției și factorii asociați cu utilizarea necorespunzătoare a inhalatoarelor // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astmul la vârstnici: sub perceput, subdiagnosticat și subtratat; un sondaj comunitar // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). P. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Utilizarea insuficientă a terapiei cu steroizi inhalatori la pacienții vârstnici cu astm bronșic // Torac. 2001 Vol. 119(3). P. 720–772.