Utilizarea psihanalizei în psihoterapie. Ce este psihoterapia psihanalitică? Tehnici ale psihanalizei clasice

În ultimul deceniu sa înregistrat o creștere constantă a interesului pentru psihoterapie. În ciuda faptului că agenții farmacologici rămân principala metodă de ajutorare a bolnavului psihic, psihoterapia este integrată în medicină ca o componentă necesară a reabilitării unui pacient psihiatric. Descriind problemele furnizării de asistență psihoterapeutică în Occident, I. Yalom (4) scrie: „Se pare că actuala generație de psihiatri-clinicieni, care sunt versați atât în ​​psihoterapia dinamică, cât și în tratamentul farmacologic, este pe cale de dispariție ca specie”. Pe baza propriilor noastre observații, se poate argumenta că în comunitatea psihiatrică rusă imaginea este mai degrabă inversă - interesul pentru psihoterapie și, în special, pentru psihanaliza este în creștere.

Numărul unor astfel de specialiști este însă încă limitat, ceea ce se datorează mai multor motive: durata și costurile materiale semnificative ale pregătirii, puținii psihoterapeuți care ar putea acționa ca mentori (supervizor, analiști de formare) etc. Experienta proprie utilizarea abordărilor psihoterapeutice în practica unui psihiatru demonstrează că această resursă este extrem de utilă. Acest articol este dedicat aplicării tehnicilor psihanalizei moderne în practica de rutină a unui medic într-un spital de zi psihiatric (DS).

Câteva aspecte teoretice ale psihanalizei moderne

Esența conceptului de schizofrenie în psihanaliza modernăîntr-o formă extrem de schematică, poate fi reprezentată astfel: tulburările psihice sunt rezultatul utilizării pacientului a unei apărări nereușite din punct de vedere psihologic împotriva propriului comportament distructiv (3). Principalele simptome ale bolii (autism, apatie, slăbiciune emoțională) reduc capacitatea de a interacționa cu lumea exterioară, împiedicând manifestarea furiei narcisiste (1). În acest caz, are loc distrugerea aparatului mental al subiectului - ego-ul pacientului. Aceste procese afectează dezvoltare timpurie copil (perioada preverbală). Adică, fiecare pacient schizofrenic are un depozit mare de agresiune reprimată și comportament care vizează minimalizarea interacțiunii sale cu ceilalți, ceea ce îl protejează de eliberarea unei agresiuni necontrolate. Având în vedere caracterul preverbal al tulburărilor, nivelul ridicat de anxietate și tendința de regresie profundă, psihanalistului trebuie să i se ofere un spațiu sigur pentru a-și dezvolta activitatea verbală și a-și dezvolta capacitatea de a stabili relații cu lumea exterioară (analist, cei dragi). , societatea etc.).

Pe drumul de recuperare a pacientului apar multe obstacole (rezistente), care pot fi grupate in mai multe tipuri. În primul rând, este rezistența la tratamentul distructiv, atunci când pacientul caută conștient și inconștient să întrerupă terapia. În al doilea rând, rezistența la status quo - tendința de a nu se schimba („Nu vreau nimic nou”, „fără gânduri noi”, „totul este bine”). În al treilea rând, rezistența la cooperare: contactele sociale nu apar în viața pacientului sau nu au succes. Ultimul tip de rezistență este spre sfârșitul tratamentului. Analistul devine o figură atât de importantă în viața clientului, încât despărțirea de el pare un dezastru. Rezolvarea acestor rezistențe necesită tehnici speciale.

În psihanaliza modernă se evită situația în care pacientul spune totul (asocieri libere). aceasta contribuie la fragmentarea eului și la regresia ulterioară, adică crește simptomatologia psihotică. Clientul vorbește pe subiecte de interes pentru el, ceea ce îi permite să regleze importanța informațiilor și nivelul de anxietate. Pacientul preverbal este capabil să evoce sentimente puternice în analitic (contratransfer), care sunt explorate și utilizate în comunicare (vezi mai jos, Intervenția 4.8). În analiza modernă, interpretările nu sunt folosite pentru a rezolva rezistența, dar formele alternative de comunicare verbală sunt eficiente - atașamentul, oglindirea (Intervențiile 1-3 etc.). Întrebările sau comentariile îndreptate către ego-ul pacientului, așa-numitele intervenții orientate spre ego, nu sunt sunt de obicei luate ca un atac și provoacă regresie ( Tu umed? Ce Tu mâncat la micul dejun?). Dacă este posibil, ele sunt înlocuite cu afirmații similare orientate pe obiect, în care atenția este deplasată către lumea obiectelor, fără a afecta ego-ul pacientului (Rain a reușit să vă ude. haine? A Ce A fost la micul dejun? Folosirea acestor sau a altor tehnici este determinată de gradul de afectare a pacientului: cu o regresie profundă, acesta are nevoie de o recomandare directă despre cum să-și gătească singur mâncarea sau ce trebuie făcut pentru a evita problemele presante. La un nivel inferior al tulburărilor se folosește atașamentul, oglindirea. Dacă există un nivel bun de compensare – interpretare. Adică, tot ceea ce poate ajuta pacientul să depășească rezistența este folosit în munca analistului modern.

Tehnici psihanalitice în practica psihiatrică

Putem spune că în psihiatrie ne confruntăm cu aceeași rezistență a pacienților ca și în psihanaliza modernă. Probabil cea mai importantă dintre acestea, și de relevanță directă pentru practică, este rezistența la tratamentul distructiv, deoarece majoritatea pacienților (în special cei primari sau paranoici) nu doresc să primească îngrijire medicală. Într-o formă simplificată, acest lucru poate fi explicat prin faptul că lumea, inclusiv medicul, nu împărtășește părerile unei persoane care suferă, care este „urmărită” de vecini, de stat sau de forțele mistice. În loc să ofere protecție, i se oferă și mai mult control (spital de psihiatrie și luarea de medicamente „dăunătoare”).

Atașarea și oglindirea sunt cele mai importante tehnici în lucrul cu astfel de pacienți. Atașament - Intervenții care mențin sau cresc rezistența existentă până când pacientul dezvoltă suficientă conștientizare. În oglindire, terapeutul se comportă ca o imagine în oglindă a comportamentului, gândurilor sau sentimentelor clientului. Aceste tehnici par să creeze o punte între pacient și medic, ajutându-l să simtă că nu este singur, că punctul lui de vedere este acceptat de ceilalți. Separarea acestor vederi împiedică Eul pacientului să se dezintegra în continuare, „alunecând” în psihoză.

Considerațiile autorului despre posibilele mecanisme ale intervențiilor enumerate mai jos sunt un punct de vedere personal bazat pe baza teoretică a psihanalizei moderne și, desigur, nu exclud alte modalități de interpretare. Se încearcă să analizeze mecanismele psihologice ale psihopatologiei și corectarea acesteia. Se poate spera că, în viitor, termenul de „psihologizare” va dobândi un caracter pozitiv în psihiatrie, extinzând nu numai înțelegerea patogenezei, ci și sfera posibilei asistențe.

Exemple clinice de utilizare a tehnicilor

De obicei, pacienții paranoici nu doresc să primească ajutor psihiatric și încercările de a-i convinge la un nivel rațional adesea nu funcționează. Cu toate acestea, oferta de a face față a ceea ce se întâmplă „cu adevărat” (influența OZN-urilor, persecuția bandelor sau influența mistică) se întâlnește cu acord și sunt mai dispuși să coopereze. Necesitatea obținerii consimțământului pacientului pentru tratamentul în DS este o sarcină profesională, deoarece. examinarea și terapia nu pot fi voluntare decât în ​​aceste condiții.

Intervenția 1.

O femeie în vârstă cu manifestări ale unui sindrom halucinator-paranoid este trimisă la DC, dar nu vede rostul să-l viziteze.

Pacient: Nu știu ce se întâmplă, dar medicamentele nu vor ajuta.

Doctor: De ce?

P: E cam mistic.

Î: Vă vom ajuta să faceți față.

P: Aveți specialiști în vrăjitori?

Î: Avem cei mai buni specialiști în vrăjitori.

P: Vrăjitorul meu este atât de puternic încât tu, cel greșit, nu vei putea face față.

V: Nimic, nici noi nu ne naștem cu bast...

Pacienta este încurajată și începe să vorbească vioi despre intrigile „vrăjitorului” care locuiește între etaje și o „influențează” constant. Primind sprijin și înțelegere, este de acord să accepte asistență medicală. Într-o situație similară de admitere în DS:

intervenția 2.

Î: Ce zici de un tratament cu noi?

P: Nu sunt nebun, ce sa fac cu tine? Acest demon mă deranjează.

Î: Da, desigur, un demon. Dar îi poate afecta doar pe cei slabi sistem nervos. El o distruge, iar tu devii prada lui ușoară.

P: Ei bine, ce pot face în privința asta?

Î: Nu ești. Medici - da. Îți vom prescrie medicamente care îți vor întări nervii și atunci demonul nu va mai putea să-ți bată joc de tine și va rămâne în urma ta.

P: Nu mă deranjează să-mi refac nervii. Ei bine, hai să încercăm.

Pentru cei care au fost deja de acord cu tratamentul, există probleme cu stabilirea contactului și prescrierea medicamentelor. Pacientul este un tânăr de 25 de ani, diagnosticat cu tulburare schizotipală. Tulburări psihice timp de șase ani: fenomenul de personalizare, frica de eșec social, anxietate, fantezii agresive, experiențe paranoide, tentativă de sinucidere. A fost tratat internat și a primit neuroleptice și antidepresive în regim ambulatoriu, nu s-a observat niciun efect semnificativ. A primit pentru scurt timp terapie de la un psihoterapeut de direcție umanistă, cu un conflict a oprit terapia. Analistul care a început să lucreze cu pacientul a notat tendințele sale agresive și nu a fost de acord cu medicația existentă (antidepresive). Trimis la DS pentru selectarea terapiei. De la bun început, nu a fost interesat de tratament. A fost de acord să meargă la medic, așa cum a insistat psihanalistul său. În timpul conversației, au ieșit la iveală experiențe paranoice reale. Medicul schimbă natura conversației - alege tehnici de îmbinare, iar apoi îmbinarea cu amplificare.

interventie 3.

P: … Mai am un gând. Se referă la președinte. Nici nu știu dacă ar trebui să vorbesc despre asta.

Î: Dar președintele?

P: Cred că ar trebui să fie două.

Î: Bărbat și femeie?

P: Exact! Sot si sotie. Nu crezi că vorbesc prostii?

Î: Mi se pare că ar trebui să fie trei.

P: Adica?

Î: O familie întreagă - soț, soție și copil.

P: Și eu cred, dar mi-a fost frică să vorbesc. Am crezut că nu vei înțelege.

Î: Poate ar trebui să fie patru?

P: Doi copii de sexe diferite?

B: Nu, este și un animal de companie, ca o pisică.

P: Nu, asta e o prostie... Ei bine, dacă a fost un câine... ei bine, nu, asta e un fel de prostie cu un animal.

La finalul dialogului, medicul întărește legătura, introducând o cantitate semnificativă de absurd. Astfel, ideile pacientului despre președinție intră în conflict cu afirmația absurdă, dar în esență similară a psihiatrului. Rezultatul intervenției a fost că pacientul a putut să vorbească mai mult despre experiențele sale și a fost de acord cu corectarea terapiei.

Cu altă ocazie, același pacient a început să-și ceară insistent psihiatrul să efectueze „psihoterapie” cu el, pentru că. psihanalistul său îl va putea vedea abia după o săptămână.

interventie 4.

P: Fă psihoterapie acum, poți.

Î: Sunt psihiatrul tău, nu psihoterapeut.

P: Dar ești și psihoterapeut.

Î: Da, dar lucrez cu tine ca psihiatru și sunt plătit pentru asta.

P: Îți voi plăti o sută de ruble.

B: Am nevoie de un milion.

P: Un milion?! Da, esti un idiot!

B: Nu, ești nebun.

P: De ce sunt nebun?

Î: Bineînțeles că ești nebun dacă ești tratat de un psihiatru idiot.

Sly zâmbește. În plus, conversația decurge într-o manieră constructivă. Acceptă să-și aștepte analistul. El discută despre sănătatea lui și despre efectul drogurilor. În acest caz, există un atașament față de iritația lui. Agresivitatea pacientului („medicul este un idiot”) revine la fel – „în cazul acesta – tu însuți ești nebun” – comunicare emoțională verbală. Psihiatrul informează indirect că pacientul nu este indiferent față de el, că are și sentimente asemănătoare pacientului. Este important ca medicul să pronunțe fraza climatică fără afect, cu o voce calmă, ca o afirmație. De acord cu „idiotia” medicului, el trebuie să-și recunoască involuntar „nebunia”, ceea ce este inacceptabil pentru el. Aceasta dezamorsează situația și permite pacientului să accepte regulile relației terapeutice.

Pacientul este un tânăr de 22 de ani, diagnosticat cu schizofrenie paranoidă. Bolnav de la 18 ani. A studiat la un institut prestigios înainte de debutul bolii. Boala s-a manifestat prin anxietate și idei delirante: au râs de el, l-au pus la cale situatii diferite, agențiile de informații din alte țări i-au citit gândurile. A fost internat de mai multe ori, de obicei după tentative de sinucidere. A primit doze mari de neuroleptice, dar nu a existat o dinamică semnificativă. Ultima sinucidere incompletă l-a adus pe pacient la un spital de psihiatrie, unde a urmat terapie electroconvulsivă (6 șocuri). Trimis la DC de psihanalistul său pentru selecția terapiei, tk. a avut tulburări psihice severe: pacientul s-a plâns de pierderea memoriei și a abilităților, starea de spirit depresivă și ilirurile persistau. Atacurile de anxietate și frică de 1-2 ori pe săptămână au atins un astfel de nivel pe care îl avea pacientul dorință se sinucide (s-a urcat pe acoperișul casei, s-a gândit să se arunce). De la analist au fost informații despre pasiunea lui pentru computere, fantezii homosexuale, „geniu”. La începutul conversației, pacientul nu a fost interesat de contact, întrucât credea că medicii nu l-au crezut. A spus ceva despre computere.

Intervenția 5.

Î: Da, trebuie să instalez un program antivirus, altfel intră în computerul meu.

Î: Toată lumea este interesată să afle despre experiențele mele homosexuale.

P: Ai experiențe homosexuale?!

Î: De ce nu ar trebui să am experiențe homosexuale? Toate geniile au idei ieșite din cutie.

P: Si tu esti un geniu?!

Î: Ce este atât de uimitor la asta?

P: Chestia e că și eu sunt un geniu... E ca o farsă. Glumesti?

Î: Cred că are sens: un pacient genial - un psihiatru strălucit.

P: Mi se pare că toți spuneți asta intenționat...

Î: De fapt, este mai neplăcut că ar putea afla despre fanteziile mele bestiale...

P: Nu te cred.

Râde, vorbește despre neîncredere, dar începe să-și dezvăluie sentimentele. Cu același pacient într-o situație diferită, s-a folosit oglindirea, care în lucrul cu el a devenit principala procedură „parapsihiatrică”.

Intervenția 6.

P: Da, nici tu nu mă crezi, ca alți doctori. Ei îmi citesc gândurile, mă urmăresc.

Î: Îmi puteți arăta prăjitura?

P: Nu sunteți sigur ce să faceți?

Î: Afișați cookie-ul.

P: Cui să arăți cookie-ul?

Î: Ați putea arăta cookie-ul prin fereastră?

Î: Unele creaturi au prins obiceiul să mă urmărească.

P: De unde?

B: Din casa de vizavi.

Afișează cookie-ul în direcția ferestrei. râde.

P: Vorbesti serios? Eu nu te cred. Poate vrei să-mi arăți că asta sunt prostiile mele?

B: Nu vorbi! Continuați să țineți prăjitura. Lasă-i să vadă ce știu despre ei.

Continuă să râdă, dar ține mâna cu smochinul.

P: Totul pare o glumă.

V: Și nu am chef de glume atunci când o astfel de supraveghere.

La acest pacient, tehnica de oglindire s-a dovedit a fi foarte eficientă și a fost folosită pe tot parcursul tratamentului în secție. Doctorul îi spunea constant că pacientul râde de el. Psihiatrul a provocat pacientul să râdă - cu o privire, o frază ambiguă, o pauză prelungită. Această provocare ar fi putut fi pe coridorul secției, în timpul conversație telefonică cu el, la cabinetul medicului etc. Și pacientul a început să râdă. De remarcat că râsul aici are o valoare diagnostică, pentru că. arată capacitatea eului pacientului de a surprinde dublul context al situației, adică gândirea pacientului încetează să mai fie atât de rigidă, interpretând toate evenimentele într-o singură linie în conformitate cu construcțiile delirante. Sau, vorbind în limbaj analitic, experiențele delirante de tip ego-sintetic (impulsuri, afecte, idei, forme de comportament percepute subiectiv ca inerente Sinelui) încep să dobândească un caracter ego-distonic (respectiv, nu inerent Sinelui), începând să formează o atitudine critică față de ideile patologice.

Intervenția 7.

B: Ei bine, iată că râzi din nou de mine!

P: Nu. Tu insuti glumesti.

Î: Vorbeam despre lucruri banale.

P: M-am săturat să mă cert cu tine. Bine, râd, dar nu o fac cu răutate.

În această frază, pacientul a dezvăluit natura experiențelor sale agresive față de psihiatru (furia), sau mai bine zis, transformarea lor în sentimente mai pozitive (lipsa furiei anterioare). Pentru prima dată în câțiva ani, a existat o tendință pozitivă clară, dar cel mai important, tendințele suicidare au dispărut. Pacientul a început să coopereze mai mult cu acei oameni care îl ajută. Starea lui a devenit stabilă, iar dozele mari de antipsihotice au fost reduse semnificativ. Trebuie remarcat faptul că rezultatul pozitiv la acest pacient se datorează utilizării unei forme de lucru în echipă, când analistul, terapeuții de grup și medicul au colaborat constant între ei (3).

În practica psihiatrică sunt frecvente și rezistențele la analiza clasică, în special repetarea obsesivă (rezistența la id) a oricăror întrebări, solicitări etc. Un exemplu similar a fost dat mai devreme (Intervenția 4). Acest stereotip de comportament este destul de comun în rândul bolnavilor mintal. Opoziția rațională față de aceasta necesită mult efort și este ineficientă: de multe ori provoacă nemulțumiri pacienților cărora nu li s-a răspuns suficient de bine, nu au fost ajutați, nu li s-a explicat „cum să” etc. Tehnicile de atașament pot schimba rapid situația.

Pacientul este un bărbat de 35 de ani. Diagnostic - schizofrenie paranoidă, alcoolism. Bolnav de la 18 ani. Clinica bolii s-a transformat treptat de la tulburări psihopatice la tulburări paranoide. El aude vocile demonilor care îl ispitesc și îl chinuiesc pentru păcatele sale. Caută activ ajutor, dar îl refuză rapid sub diferite comportamente de acting-out (angajare, alcoolism, lupte etc.). Inca o data am venit sa cer tratament. Sumbru, deprimat și iritabil. Cu acordul medicului de a-l duce la DS, începe să repete despre alcoolism, că este o neființă și nu poate accepta ajutor. Atunci medicul spune că pacientul poate să nu fie tratat, dar acest tip de atașament față de idee (de tratat – să nu fie tratat) nu funcționează – pacientul spune din nou că nu se simte bine, că are nevoie de sprijin. Acest lucru se repetă de mai multe ori. După alăturarea sentimentului (mândriei), imaginea se schimbă.

Intervenția 8.

P: Mă simt rău. Fără putere... am băut mult. Mă simt foarte rău... Am băut tot felul de gunoaie - vodcă rusească ieftină, bere. Am băut mult din noroiul asta... Am băut toți banii. Acum mama mă sprijină... Ajută-mă. vreau sa fiu tratat.

Î: Da, desigur, puteți obține tratament de la noi. Vino mâine dimineață și vei fi internat la spitalul de zi.

P: Boala mea este pedeapsa lui Dumnezeu pentru păcatele mele. Eu însumi trebuie să port această Cruce... Eu însumi trebuie să mă înțeleg. Medicii nu mă vor ajuta aici.

Î: Trebuie să vă iau la tratament?

P: Da, mă simt rău. Dar aceasta este Crucea mea. Mă simt prost. Sunt nimic.

V: Nu, nu. Sunt foarte mandru de tine.

Expresiile feței și postura pacientului se schimbă: se îndreaptă și se uită surprins la doctor.

P: În ce fel?

V: Sunt mândru de tine - ești un adevărat patriot al Rusiei.

P: Nu înțelegi?

Î: Susțineți un producător autohton.

P: Nu înțelegi?

Î: Beți mult alcool rusesc și astfel susțineți un producător autohton.

Pacientul încearcă să-și rețină râsul, dar nu reușește - începe să râdă. Îi este rușine. Conversația câștigă caracter constructiv. Acceptă să vină și vine cu adevărat a doua zi și vizitează DC.

Dacă vorbim despre mecanismul acestei intervenții, atunci putem presupune că succesul a fost în natura aderării. Reproșurile verbale adresate propriei sunt transmise nemulțumirea maternă față de băutul său, adică experiențe ego-distonice pentru pacient (precum și dorința de a primi tratament), așa că alăturarea lor în acest caz a fost ineficientă. În mod inconștient, pacientul este foarte mândru de el însuși (sentimentul sintonic al ego-ului) deoarece se luptă singur cu Satana. Alăturarea emoției de „mândrie” pentru pacient rezolvă rezistența la începutul tratamentului. Absurditatea acestei orgolii - descărcări stres emoțional bolnav.

Pacienta este o femeie de 55 de ani. Diagnosticul este schizofrenie nediferențiată. Primele tulburări psihice de la 30 de ani. Primește tratament în DS timp de șase luni. Starea a fost determinată de o pronunțată dezorganizare a gândirii, astenie, experiențe depresive, halucinații. Pacienta se străduiește pentru conversații care sunt neproductive și este constant nemulțumită de ele: cu frazele ei, tăcerea medicului sau „ironia lui”, durata conversației etc.

Intervenția 9.

P: Mă îmbolnăvesc tot timpul. Anul trecut Sunt bolnav, sunt bolnav tot timpul.

Î: Dar acum te simți mai bine.

P .: Și comunic doar cu medici. Doar cu medici. Ce ar trebuii să fac?

Î: Tratamentul are un efect pozitiv asupra dumneavoastră.

P: Vorbesc tot timpul cu medicii. Ei bine, ce este?

Î: Încă ești norocos.

P: De ce spui asta?

Î: În ultimii zece ani, am de-a face doar cu bolnavi.

Sly se uită la doctor. Încetează să te plângi obsesiv. El vorbește despre bunăstarea lui. În acest caz, putem vorbi despre oglindire cu amplificare („mediul tău este groaznic – al meu este și mai rău”).

Repetări obsesive, solicitări absurde și solicitări greu de făcut față rapid, pot fi corectate rapid chiar și pentru „cronicile” cu defect intelectual, deoarece mecanismul lor de acțiune se bazează pe comunicarea emoțională unde IQ-ul este irelevant. Pacientul este un bărbat de 60 de ani. Din copilărie a rămas în urmă în dezvoltare mentală. CU adolescent experiențe delirante halucinatorii. Nu a lucrat niciodată din cauza unei boli, adesea tratat în spitale de psihiatrie. A fost transferat dintr-un alt semispital, pentru că. I-au „torturat” medici cu cererea de a-i mări pensia, pe care i s-ar fi promis că o va crește în DS-ul nostru. Pacientul fuge în cabinet.

Intervenția 10.

P: Mi-ai promis că îmi vor crește pensia. Pensia mea nu este mărită.

Î: Ce pot face - sunt doar medic.

P: Ai promis! Ai promis! De ce nu-mi ridică pensia?!

Î: Am promis?

P: Da, am promis! Au promis!

B: Trebuie să fi fost beat.

P: Haha. Nu bei, ești doctor.

Înainte de aceasta, pacientul încordat și anxios se calmează brusc, zâmbește și părăsește calm cabinetul. Probabil, aici a fost o aderare la „absurd”: doctorul nu putea fi beat – ceea ce înseamnă că nu putea promite așa ceva. O altă poveste este legată de același pacient - a fost chinuit de „vocile” medicilor pentru copii. O creștere a dozelor de medicamente nu a redus intensitatea iluziilor perceptuale, dar au existat și plângeri cu privire la efecte secundare. Halucinațiile imperative, când „vocile” l-au forțat să se sinucidă (care în sine stă la baza spitalizării de urgență) au provocat deja îngrijorare medicului însuși. Un pacient neliniştit şi tensionat fuge în cabinet.

Intervenția 11.

P: Ce ar trebui să fac? Medicii pentru copii mă pun să mă arunc pe fereastră! Mi-e frică!

Î: Tu le răspunzi.

P: Care este răspunsul?

B: Numai după tine.

P: Doar după tine?!

Starea emoțională se schimbă dramatic - începe să râdă în hohote. Imediat se calmeaza. După acest incident, în timp ce pacientul era tratat în DS, nu au existat plângeri de halucinații imperative. Datorită acestei intervenții a fost posibilă evitarea spitalizării, pacientul nu a căzut din mediul social obișnuit. Doctorul se alătură: vocile nu numai că nu sunt puse la îndoială, dar se propune o modalitate de a le controla. Acest caz dovedește că unele simptome ale bolii, în ciuda „experienței” lor și a stării psihice a pacientului, pot fi susceptibile de corecție psihoterapeutică, adică importanța mecanismelor psihologice la un pacient psihiatric este clar subestimată.

Concluzie

Aceste abordări au ajutat să facă față dificultăților în interacțiunea cu pacienții, care ar fi durat mult mai mult timp pentru a le depăși prin metode raționale sau efectul ar fi fost nesatisfăcător. După cum se poate observa din exemplele de mai sus, tehnicile psihoterapeutice nu numai că permit pacienților să primească îngrijirea psihiatrică necesară, ci și îi mențin în cadrul departamentului pentru ca acest ajutor să fie mai eficient. Astfel, tehnicile psihanalizei moderne sunt capabile să rezolve probleme pur medicale, ceea ce le face un instrument valoros în activitatea psihiatrului modern.

Literatură

1. Kernberg O. Tulburări severe de personalitate. Strategii de psihoterapie / O. Kernbeg. - M .: Firma independentă „Clasa”, 2000. - 464 p.
2. Spotnitz H. Psihanaliza modernă a unui pacient schizofrenic: teoria tehnologiei / H. Spotnitz. - St.Petersburg. : East Europe. Institutul de Psihanaliza, 2004. - 296 p.
3. Fedorov Ya.O. Factorul de comandă în organizarea activității departamentului de psihiatrie / Ya.O. Fedorov // Buletinul de psihoterapie, 2008, nr. 26 (31). – P.103-108
4. Yalom I. Darul psihoterapiei // I. Yalom. – M.: Eksmo, 2008. – 352 p.

Tipărit:

Fedorov Ya.O. Psihanaliza modernă în practica psihiatrică / Buletinul de Psihoterapie, 2008, Nr. 27 (32). – P.91-101

(Vizitat de 315 ori, 1 vizite astăzi)

Conceptul de psihanaliză a fost introdus de psihiatrul și neurologul austriac Sigmund Freud în 1896 pentru a desemna o nouă metodă de tratare a tulburărilor mintale. În diversele sale lucrări există diverse interpretări ale acestui termen, dar cea mai completă definiție a psihanalizei a fost dată de el în 1932 într-un articol intitulat „Psihanaliza și teoria libidoului”. Deci, potrivit lui Freud, psihanaliza este o metodă de studiu a proceselor mentale care altfel sunt inaccesibile înțelegerii, o metodă de tratare a tulburărilor nevrotice bazată pe aceasta și o serie de concepte psihologice care au apărut ca urmare a acestui fapt, dezvoltându-se și dezvoltându-se treptat. într-o disciplină științifică.

Disputele privind legitimitatea existenței psihanalizei, atât ca metodă științifică, cât și ca metodă de tratare a tulburărilor mintale, sunt în curs de desfășurare până în prezent. Acest lucru se datorează faptului că psihanaliza presupune un anumit model specific al structurii și funcționării psihicului, care nu poate fi (cel puțin nu încă) confirmat sau infirmat prin nicio metodă recunoscută științific.

Cu alte cuvinte, psihanaliza se bazează în primul rând pe postulate și presupuneri. Poate că singurul criteriu al eficienței sale este evaluarea subiectivă a numeroși pacienți ai psihanaliştilor, ale căror vieți s-au schimbat în bine după ce au urmat un curs de psihanaliza. Deși, probabil, acest criteriu este singurul care contează atunci când vorbim despre ajutorarea oamenilor.

Astfel, pentru a evita dezamăgirea, dacă vrei să mergi la un psihanalist, este logic să te familiarizezi mai întâi cu ipotezele de bază ale psihanalizei pentru a evalua singur cât de pregătit ești să gândești psihanalitic (și cu siguranță vei avea nevoie de acest lucru). pricepere dacă vrei ca terapia ta să aibă succes). ).

Premisele de bază ale psihanalizei

1) Postulatul de bază al psihanalizei este împărțirea psihicului în părți conștiente și inconștiente, iar conștiința nu este esența psihicului. Dorințele și înclinațiile inconștiente determină gândirea și comportamentul unei persoane. În cazul în care acestea contrazic dorințele conștiente ale unei persoane, apare un conflict mental.
2) primele etape dezvoltarea copilului afectează în mod semnificativ gândirea și comportamentul unui adult. Evenimentele din primii ani de viață sunt de o importanță capitală pentru dezvoltarea întregii vieți de mai târziu.
3) Nu există nimic întâmplător în psihic, viata mentala este o funcție a aparatului mental, constând din trei substructuri: Ea (dorințe și înclinații inconștiente, alungate din domeniul conștientului din cauza inacceptabilității lor), Supraeul (atitudini și idealuri parentale, norme sociale și moralitate) și eu (partea care mediază între Supraeul și El). De fapt, orice acțiune umană este un compromis între dorințele idului și interdicțiile supraeului.

Abordarea psihanalitică presupune că orice negativ experiențe emoționaleși orice simptome dureroase (inclusiv somatice, adică probleme cu sănătatea fizică) sunt rezultatul luptei a două principii conflictuale într-o persoană. Cel mai adesea, ambele sau cel puțin unul dintre aceste principii se află în zona inconștientului și nu sunt realizate de client. Sarcina psihanalistului este de a ajuta clientul să identifice și să realizeze aceste direcții opuse pentru ca apoi să le „împace” cumva. De fapt, vorbim despre conștientizarea treptată a clientului a inconștientului său.

Cum funcționează o ședință cu un psihanalist?

Din punct de vedere tehnic, acest lucru se întâmplă după cum urmează: pacientul îi spune terapeutului tot ce îi vine în minte și, prin urmare, dă drumul emoțiilor, experiențelor și fanteziilor sale dureroase. Aceasta se numește metoda asocierii libere. Psihanalistul, la rândul său, ascultă pacientul și interpretează conținutul inconștient a ceea ce pacientul îi spune.

Efectul terapeutic se realizează datorită mai multor aspecte: în primul rând, povestea experienței traumatice anterioare în sine aduce alinare datorită verbalizării (pronunțării) sentimentelor și experiențelor dureroase; atitudinea necritică și nejudecată și sprijinul din partea analistului permite pacientului să dobândească o nouă experiență de comunicare cu o altă persoană.

În al doilea rând, interpretările psihanalistului îl ajută pe pacient să devină conștient de conflictele sale inconștiente și, din această cauză, crește nivelul de autocunoaștere, iar aceasta, la rândul său, afectează calitatea vieții și relațiile cu ceilalți oameni.

Psihanaliza clasică presupune o interacțiune strict reglementată între pacient și analist: frecvența întâlnirilor este de 3-5 ori pe săptămână, utilizarea canapelei. Asociațiile libere în acest caz, de regulă, acoperă întreaga sferă mentală și nu reprezintă o discuție concentrată asupra anumitor probleme. Acest lucru se datorează faptului că scopul principal al psihanalizei clasice este nu numai și nu atât ameliorarea simptomelor, cât studiul psihicului pacientului. Evident, acest proces durează mult timp și necesită costuri financiare mari. Așa arată psihanaliza, așa cum este realizată de Freud.

Cu toate acestea, în realitățile moderne, este probabil dificil de presupus că oamenii care sunt interesați de însuși studiul profunzimii psihicului lor se vor adresa unui psihanalist (cu excepția cazului în care, desigur, vorbim de analiză didactică, adică obligatorie pentru certificare, pe care psihanaliştii începători o primesc de la colegi mai experimentaţi). Totuși, în primul rând, oamenii care experimentează suferința și doresc să o atenueze vin la psihanalist.

De aceea, în a doua jumătate a secolului al XX-lea a început să se dezvolte o astfel de direcție precum psihoterapia psihanalitică, care se bazează și pe o abordare analitică a psihicului uman și a tulburărilor sale. Principala diferență dintre ele este că în terapie se pune accent nu pe studiul psihicului, ci pe rezolvarea dificultăților specifice comportamentale și psihologice cu care se confruntă pacientul (deși este de la sine înțeles că sunt examinate și caracteristicile psihicului clientului). ).

Diferența dintre psihanaliza și psihoterapia psihanalitică

Psihoterapia psihanalitică, ca și psihanaliza, se adresează inconștientului, crezând că joacă un rol principal în formarea simptomelor, tulburărilor de adaptare sau în relațiile personale ale pacientului. Totuși, în același timp, munca se concentrează în principal pe evenimente actuale și pe atenuarea problemelor pe care pacientul le-a abordat.

În psihoterapia psihanalitică, frecvența întâlnirilor este mai mică - de 1-3 ori pe săptămână, ceea ce, fără îndoială, este mult mai adaptat la realitățile moderne. În plus, la un psihoterapeut psihanalitic, pacientul nu stă întins pe canapea, ci stă într-un fotoliu - adică ședința are loc „față în față”. Acest lucru oferă psihoterapeutului psihanalitic posibilitatea de a-și exprima sprijinul și o atitudine binevoitoare față de pacient (în timp ce psihanalistul clasic ar trebui să fie cât mai neutru).

Astfel, spre deosebire de psihanaliza clasică, psihoterapia psihanalitică se concentrează mai mult pe rezolvarea dificultăților actuale ale vieții pacientului și, ca urmare, acordă mai multă atenție sprijinului acestuia – iar acesta este adesea un factor terapeutic în sine. În plus, așa-numitul cadru psihanalitic, adică condițiile de interacțiune dintre pacient și terapeut, este puțin mai puțin rigid. Totuși, în ceea ce privește metodologia, nu există diferențe între psihanaliza și psihoterapia psihanalitică.

Beneficiile unei abordări psihanalitice

În concluzie, aș dori să remarc că principalul avantaj al abordării psihanalitice este profunzimea acesteia. Psihanaliza nu se limitează la o interpretare superficială „de zi cu zi” a acțiunilor umane, ci le interpretează din punctul de vedere al motivelor inconștiente profunde care ghidează acțiunile unei persoane (poate chiar împotriva voinței sale). Această abordare deschide accesul la straturi complet noi de cunoștințe despre sine, despre ceilalți și despre lume.

Datorită faptului că psihanaliza și psihoterapia psihanalitică fac posibilă realizarea conținutului inconștient al experiențelor și acțiunilor cuiva, ele contribuie la o mai bună adaptare și, ca urmare, la îmbunătățirea calității vieții umane.

Aplicarea unei abordări psihanalitice poate fi posibilă și utilă pentru orice persoană, nu neapărat cu o simptomatologie dureroasă pronunțată. Cunoașterea și înțelegerea proceselor intrapsihice ale cuiva îi permit unei persoane să-și construiască viața în cel mai confortabil mod pentru el, minimizând în același timp experiențele negative.

Ultima actualizare: 17/07/2014

Psihanaliza este una dintre cele mai cunoscute metode de tratament. În același timp, una dintre cele mai de neînțeles pentru clienți. Acest tip de terapie se bazează pe teoriile și lucrările lui Sigmund Freud, care a creat psihanaliza.

Ce este terapia psihanalitică?

Terapia psihanalitică analizează influența subconștientului asupra gândurilor și comportamentului. Se acordă atenție în primul rând experiențelor din copilărie: terapeutul încearcă să le analizeze pentru a descoperi ce rol au jucat în formarea personalității și în acțiunile ei prezente. Persoanele care urmează terapie psihanalitică se întâlnesc cu un terapeut cel puțin o dată pe săptămână, iar tratamentul poate continua câteva săptămâni, luni sau ani.

Istoria terapiei psihanalitice

Teoria psihanalitică a luat naștere din munca celebrului psihanalist Sigmund Freud, care a început să-și dezvolte metodele terapeutice la sfârșitul anilor 1800. În 1885, Freud a început să lucreze cu Jean-Martin Charcot la Paris. Charcot a folosit hipnoza pentru a trata femeile care sufereau de ceea ce se numea în mod obișnuit isterie. Simptomele acelei boli au inclus paralizie parțială, halucinații și nervozitate.
Freud și-a continuat cercetările asupra posibilităților hipnozei ca tratament, dar munca și prietenia sa cu Joseph Breuer au condus la cea mai faimoasă tehnică terapeutică a sa. Breuer a descris tratamentul unei tinere femei cunoscute în istorie ca Anna O., ale cărei simptome de isterie au fost rezolvate vorbind despre experiența ei traumatizantă. Freud și Breuer au colaborat la o carte numită Eseuri despre isterie, iar apoi Freud a continuat să-și dezvolte metodele de psihoterapie vorbită.

Cum funcționează terapia psihanalitică?

Practic, psihoterapeutul este angajat să asculte poveștile pacienților despre viața lor, motiv pentru care această metodă este adesea denumită „tratament vorbitor”. Terapeutul caută evenimente din trecutul clientului care au jucat un rol semnificativ în dificultățile sale actuale. Psihanaliştii cred că rol important evenimentele joacă un rol în dezvoltarea bolilor mintale și a comportamentului inadecvat copilărie timpurieși sentimentele, gândurile și motivele inconștiente ale clienților.
Cu toate acestea, în terapie psihanalitică sunt folosite și alte metode - asociații libere, jocuri de rolși interpretarea viselor.

Care sunt beneficiile terapiei psihanalitice?

Acest tip de terapie are mulți critici care susțin că terapia psihanalitică este prea consumatoare de timp, costisitoare și, în general, ineficientă. Dar acest tip de tratament are și o serie de avantaje. Terapeutul acționează ca un ascultător empatic și care nu judecă, în care clientul se poate simți în siguranță în identificarea sentimentelor sau acțiunilor care au dus la stres sau tensiune în viața sa. Adesea, acest simplu schimb cu o altă persoană poate avea un efect benefic.

Care sunt dezavantajele terapiei psihanalitice?

Cel mai mare dezavantaj al terapiei psihanalitice este cel mai des citat ca fiind costul acestuia. Mulți clienți sunt nevoiți să urmeze un tratament de mulți ani, astfel încât costurile financiare și de timp asociate cu această metodă de tratament pot fi foarte mari.
De asemenea, criticii susțin că eficacitatea terapiei psihanalitice poate fi pusă sub semnul întrebării. Unul dintre studiile recente a arătat că între rezultatele tratamentului, clienții psihanaliștilor și pacienții care urmează terapie placebo. Alți critici - inclusiv Noam Chomsky și Karl Popper - sugerează că psihanalizei încă nu are o bază științifică.

S. G. Agrachev (1952 - 1998), psiholog-psihanalist, fondator și prim președinte al Societății Psihanalitice din Moscova. Kadyrov I.M., profesor asociat al Universității de Stat din Moscova, candidat la științe psihologice, psihanalist, membru al Asociației Internaționale de Psihanalitică, președinte al Societății Psihanalitice din Moscova.

Istoria psihoterapiei ca disciplină științifică și practică începe odată cu apariția în 1895 a cărții medicilor austrieci I. Breuer și 3. Freud „Eseuri despre isterie” (Breuer, Freud, 1895), în care a propus Un nou aspect asupra nevrozei ca conflict intrapsihic inconștient și a pus bazele primei metode psihoterapeutice – psihanaliza. De-a lungul secolului trecut, această metodă, fiind îmbunătățită și modificată, nu numai că și-a păstrat semnificația ca unul dintre principalele instrumente teoretice și practice ale psihoterapeuților, dar a influențat direct sau indirect crearea și dezvoltarea majorității celorlalte școli psihoterapeutice, în special a grupului. analiza, terapia gestalt si terapia sistemica de familie. Evident, influența viziunii psihanalitice asupra lumii asupra gândirii diagnostice și terapeutice a clinicienilor, asupra ideilor lor despre natura, cursul și tratamentul diferitelor tulburări psihice și psihosomatice.

Încă de la început, conceptul de „psihanaliza” a fost foarte larg și a fost folosit în mai multe sensuri: ca direcție teoretică în psihologie, ca metodologie pentru studiul psihicului și ca metodă psihoterapeutică. În cadrul acestei monografii, vom lua în considerare în primul rând aspectele clinice ale psihanalizei.

Miezul tehnicii psihanalitice clasice dezvoltate de Freud este metoda asocierii libere. Constă în faptul că pacientul este invitat să informeze psihanalistul despre toate, fără excepție, gândurile, sentimentele, amintirile și fanteziile care apar în el în timpul ședinței (așa-numita regulă de bază a psihanalizei). La rândul său, psihanalistul interpretează produsele mentale ale pacientului, obstacolele din calea fluxului asociativ și sentimentele care apar în pacient în raport cu acesta. Interpretarea este instrumentul principal al tehnicii psihanalitice. Acesta este un mesaj către pacient al presupunerilor psihanalistului cu privire la legătura dintre manifestările mentale și comportamentale ale pacientului accesibile conștiinței cu posibilii lor determinanți inconștienți. Sens special ataşat analizei viselor pacientului (Freud, 1913).

Freud a folosit conceptul de inconștient în relație cu acele structuri și procese mentale care sunt inaccesibile conștientizării datorită lucrării de represiune (cenzură). Pe lângă zonele conștiinței și inconștientului, el a evidențiat o altă a treia sferă, intermediară, a psihicului - preconștientul. Conține acele produse mentale care, deși inconștiente la un moment sau altul, nu sunt reprimate și pot fi realizate fără ajutorul procedurilor analitice.

În cursul tratamentului psihanalitic, represiunea se manifestă ca o rezistență care creează obstacole în calea asocierii și a procesului psihanalitic în ansamblu. Termenul de „rezistență” se referă la opoziția care apare în timpul tratamentului psihanalitic față de transformarea proceselor inconștiente în procese conștiente (Rycroft, 1995). Sentimentele pacientului față de psihanalist sunt în mare măsură determinate de transfer. Acesta este înțeles ca procesul și rezultatul transferului către psihanalist a experiențelor, ideilor, atitudinilor și comportamentelor, adresate inconștient unor figuri semnificative din experiența trecută a pacientului (Freud, 1989; Greenson, 1967; Rycroft, 1995). Transferul pacientului evocă la psihanalist sentimente de răspuns și reacții, pe care Freud le-a numit contratransfer (contratransfer). El credea că contratransferul reflectă conflictele inconștiente nerezolvate nu numai ale pacientului, ci și ale psihanalistului însuși și, prin urmare, este unul dintre principalii factori inhibitori ai procesului psihanalitic (Freud, 1910). Prezența unui conflict intern inconștient al normelor morale, etice și intelectuale ale individului și al impulsurilor inacceptabile duce la anxietate și vinovăție, precum și la formarea unei varietăți de simptome nevrotice și trăsături de caracter patologic care alcătuiesc esența nevrozei (vezi Moore, Fine, 1968). Creat de Freud metoda clinica are ca scop înțelegerea și rezolvarea acestui conflict cu ajutorul asociațiilor libere, care să conducă la eliminarea manifestărilor nevrotice la pacient.

Cea mai importantă trăsătură a procesului psihanalitic este apariția și dezvoltarea spontană la pacient a așa-numitei nevroze de transfer, în care psihanalistul devine o figură centrală în structura conflictului intern al pacientului (Moore, Fine, 1968). Pacientul îl înzestrează alternativ cu proprietățile și calitățile părților opuse ale acestui conflict, transformându-l fie într-un purtător de impulsuri interzise, ​​fie într-un exponent al cerințelor și interdicțiilor morale. Nevroza de transfer mută problematica nevrotică a pacientului în „aici și acum” al ședinței terapeutice, ceea ce o face evidentă ambilor participanți la procesul psihanalitic și permite interpretărilor analistului să-și atingă scopul. În interpretarea transferului, psihanalistul analizează „trecutul în prezent” (Malcolm, 1986), astfel încât aceste interpretări formează baza tehnicii psihanalitice. Ele permit pacientului să devină conștient de distorsiunea percepției sale asupra situației analitice și a relației terapeutice și conduc la rezolvarea cu succes a nevrozei de transfer și a conflictului nevrotic în general. În timpul ședinței, psihanalistul ascultă pacientul, încercând să-și distribuie atenția uniform, fără a o îndrepta în mod specific către unul sau altul material. Acest lucru îi permite să evalueze imparțial informațiile care provin de la pacient, să le coreleze cu propriile asocieri și considerații teoretice (Freud, 1912; Greenson, 1967). El încearcă să adere la poziția de „neutralitate tehnică”, adică să fie la o distanță egală de forțele mentale implicate în conflictul intern al pacientului (Kernberg și colab., 1989). Neutralitatea tehnică a analistului este de mare importanță pentru succesul lucrării, deoarece în absența acesteia, interpretările de transfer își pierd eficacitatea. Neutralitatea nu înseamnă în niciun caz indiferență față de pacient, este un interes uniform în toate aspectele personalității sale.

Pe scurt, putem spune că tehnica psihanalitică clasică are trei trăsături fundamentale; o atitudine de neutralitate tehnică, utilizarea nevrozei de transfer spontane în scopuri terapeutice și utilizarea interpretării ca instrument terapeutic principal (Gill, 1954).

Tratamentul psihanalitic necesită o organizare specială a mediului terapeutic - timp, spațiu, precum și relația dintre pacient, analist și alți factori interesați. Setul de reguli pentru o astfel de organizație se numește cadru în psihanaliza.

În această secțiune, am încercat să schițăm pe scurt principalele concepte teoretice și tehnice ale psihanalizei clasice. Multă vreme în dezvoltarea teoriei și practicii psihanalitice, multe dintre ele au fost regândite în mod semnificativ, schimbate și umplute cu conținut nou. Pe multe probleme teoretice și practice în rândul psihanaliştilor și acum există opinii diferite. Mai jos vom lua în considerare diferitele tendințe care există în psihanaliza modernă și ne vom opri mai detaliat asupra problemelor practice ale tehnicii psihanalitice.

Tehnici ale psihanalizei clasice

Apariția psihanalizei ca sistem special de vederi teoretice a fost indisolubil legată de apariția unei tehnici terapeutice speciale care a înlocuit hipnoza, pe care Freud a practicat-o înainte de a începe să-și creeze învățătura. Pacientul analizat stătea întins pe o canapea, iar analistul stătea la capul patului, în afara câmpului său vizual. Se poate spune că Freud a moștenit canapeaua din experimentele sale cu hipnoza, totuși, în conformitate cu teoria pe care a creat-o, poziția ambilor participanți a căpătat o semnificație specială: este mai ușor pentru pacient să se asocieze pe canapea, deoarece influența a stimulilor externi slăbește, principalul dintre care este analistul însuși.

Mult mai ușor într-o astfel de situație este pentru terapeut, care se poate preda liber fluxului propriilor asociații, fără să-i pese de expresia feței sale și de ce efect va avea asupra pacientului. Drept urmare, îi este mai ușor să joace rolul unui fel de ecran „neutru” pe care pacientul își poate proiecta sentimentele, gândurile și aspirațiile, majoritatea fiind de fapt adresate unor figuri semnificative din prezentul său și, mai ales, trecutul lui. După cum sa menționat mai sus, analistul interpretează asocierile pacientului încercând să identifice sursele inconștiente ale acestora. În același timp, se străduiește să rămână neutru, nu criticând pacientul, ci ajutându-l să devină conștient de impulsurile sale reprimate (Freud, 1923).

Pentru a menține neutralitatea terapeutică și puritatea „ecranului” pe care psihanalistul ar trebui să fie pentru pacienți, Freud nu a recomandat ca aceștia să aibă alte contacte în timpul procesului terapeutic decât cele analitice și a avertizat asupra dificultăților care apar atunci când analistul se angajează să analiza un pacient cu care are o relatie personala. În același scop, analistul trebuie să respecte așa-numitul incognito psihanalitic, adică să încerce să ofere pacientului cât mai puține informații despre sine și viața lui. Se bucură de dreptul de a nu răspunde nici măcar la întrebările directe ale pacientului, ceea ce nu înseamnă o interdicție pentru pacient de a le pune (o astfel de interdicție ar fi contrară regulii de bază a psihanalizei).

În tehnica psihanalitică clasică, regula de bază a fost completată de așa-numita regulă a abstinenței, care stabilea restricții stricte privind satisfacerea nevoilor care apar la pacient în timpul ședinței și, într-o oarecare măsură, în timpul procesului psihanalitic în ansamblu. . În consecință, Freud și-a sfătuit pacienții să se abțină în timpul tratamentului psihanalitic de la a lua decizii care le-ar putea schimba grav viața (căsătorie și dizolvare, schimbare de profesie etc.). Una dintre principalele prevederi ale psihanalizei a fost și este aceea că tendințele inconștiente ale pacientului, care se realizează în acțiuni ("play out"), sunt astfel deactualizate, rămân în afara câmpului de vedere al analizei și își păstrează efectul patogen.