Sarcina tubară: semne, diagnostic, cauze și tratament. Sarcina interstițială - dificultăți de diagnostic Sarcina în simptomele trompelor uterine interstițiale

Sarcina interstițială (sau interstițială).. Această formă de sarcină este extrem de rară. Doar câteva cazuri au fost publicate în literatură. Între timp, acest tip de sarcină ectopică merită o mare atenție.

La locul acestui tip de sarcină ectopică (partea interstițială a trompei uterine), peretele fătului este format de mușchii uterului. Încălcarea sarcinii interstițiale conform tabloului clinic este similară cu alte tipuri de sarcină ectopică și are loc într-o perioadă de 4 până la 12 săptămâni ca urmare a rupturii peretelui uterin, urmată de expulzarea conținutului în cavitatea abdominală liberă. Cazurile de ruptură a fătului în cavitatea uterină sunt extrem de rare. Sângerarea este abundentă, ceea ce se explică prin pătrunderea profundă a vilozităților în peretele uterului și mâncarea de către acestea a vaselor de calibru mare.

Diagnosticul în majoritatea cazurilor se stabilește în timpul operației. Semnele diagnostice sunt: ​​1) deformarea unilaterală a uterului în direcția peretelui inferior și posterior al acestuia din urmă datorită creșterii în această direcție sac gestational; 2) descărcare atipică a ligamentelor și tuburilor rotunde pe partea dezvoltării unei sarcini interstițiale (pe partea sănătoasă, tubul și ligamentul sunt situate mai jos decât pe partea opusă, unde se dezvoltă o sarcină interstițială); 3) mobilitatea completă a uterului; 4) lipsa de durere a bolților și absența oricărei tumori în ele.

În anamneză, de obicei, nu există indicii ale bolilor anterioare ale zonei genitale.

O perforație în partea interstițială a tubului poate fi uneori confundată cu o gaură perforată în fundul uterului într-un avort indus anterior. În aceste cazuri, de obicei ajută anamneza, iar în timpul revizuirii cavității abdominale se găsesc vilozități coriale nemodificate în perforație.

Sarcina într-un corn rudimentar (rudimentar).. Recunoașterea acestei forme în exterior sarcina uterină prezinta dificultati. Stabilirea diagnosticului este facilitată prin sondarea unui picior lat și plat care se extinde de la cornul rudimentar până la suprafața laterală a unui corn normal dezvoltat la nivelul orificiului intern al uterului. Uneori, sondarea picioarelor este dificilă. Diferența dintre un corn rudimentar și un chist ovarian (forma tulpină) este că acesta din urmă are o tulpină mai lungă și mai subțire care se extinde de la peretele lateral al uterului mult mai sus decât orificiul intern. Când locul fătului al cornului rudimentar este rupt, se observă sângerare. Un făt care a căzut în cavitatea abdominală continuă uneori să se dezvolte în aceasta din urmă dacă placenta își păstrează legătura cu peretele cornului rudimentar.

În alte cazuri, fătul moare, suferind anumite modificări (macerație, supurație), iar uneori este îndepărtat pe părți prin intestine.

Sarcina ovariană(graviditas ovarica) se dezvoltă fie în interiorul acesteia (în veziculă graafiană, corpus luteum și teca foliculi), fie pe suprafața liberă a ovarului.

Diagnosticul de sarcină ovariană se stabilește în timpul intervenției chirurgicale și, în final, se precizează în timpul examinării histopatologice ulterioare a preparatului îndepărtat.

La recunoașterea unei sarcini ovariane se acordă atenție: 1) absenței aparente a unui ovar pe partea în care există o sarcină; 2) prezența țesutului ovarian în pereții sacului fetal, 3) existența unei legături între sacul fetal și uter prin propriul ligament al ovarului; 4) faptul că tubul nu participă la formarea fătului și relația sa topografică cu fătul este aceeași ca și cu un chist ovarian; 5) pentru prezența unei legături între sacul fetal și ligamentul larg (L. A. Krivsky).

Sarcina abdominală(graviditas abdominalis s. peritonealis) este în cea mai mare parte secundară, de obicei reprezintă rezultatul unei sarcini tubare (ruptura de conductă, avort spontan, ruptura de trompa gravidă) sau o sarcină ovariană și este extrem de rară. În unele cazuri, fătul este situat în cavitatea abdominală liberă, în alte cazuri, când tubul se rupe și oul pătrunde între foile ligamentului larg, fătul este situat interligamentar. Cazurile de sarcină abdominală primară sunt și mai puțin frecvente, deoarece în cavitatea abdominală condițiile pentru introducerea și dezvoltarea ovulului sunt nefavorabile (K. K. Skrobansky, K. P. Ulezko-Stroganova). Introducerea vilozităților coriale și dezvoltarea oului sunt posibile numai cu modificări speciale ale peritoneului (heterotopie endometrioidă). Introducerea și dezvoltarea oului pe peritoneu este facilitată de reacția deciduală a zonelor heterotopice endometriale.

Combinația de intrauterine și sarcina extrauterina . Diagnosticul în astfel de cazuri este extrem de dificil. În literatura de specialitate au fost publicate cazuri când, după eliminarea chirurgicală a unei sarcini extrauterine, sarcina intrauterină a continuat să se dezvolte și s-a încheiat la termen cu un făt viu.

Sarcina ectopică repetată (în alt tub) se observă în medie de 4%, cazurile de dezvoltare sunt mult mai puțin frecvente. sarcina repetataîn ciotul trompei stângi, deoarece de obicei trompa uterine este îndepărtată complet. Literatura de specialitate descrie cazuri de sarcină tubară multiplă cu gemeni și tripleți. Pot exista cazuri de sarcină tubară bilaterală simultană, precum și cazuri de derivă chistică.

Final. Începând cu numărul 45 din 24.11.10

Prezentul.

Unul dintre autorii acestui eseu (L.A. Kozlov), fiind student absolvent al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Nr. 1 al KSMI la sfârșitul anilor 50 ai secolului trecut, a asistat la următoarele măsuri clinice terapeutice și diagnostice ale personalului departamentului. Asistentul Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) în timpul producției de întrerupere artificială a sarcinii pentru o perioadă de 9-10 săptămâni, a îndepărtat fătul și nu a putut îndepărta țesutul corionic. Prin subordonare a sunat-o pe șeful secției ginecologice, asistentul M.V. Monasypov. În timpul unei examinări bimanuale, ea a observat o formă asimetrică a uterului din cauza proeminenței colțului stâng, care a fost considerată un simptom al lui Piskachek. În mod surprinzător, după ce a verificat cavitatea uterină cu chiurete, nu a găsit nici un corion. Marshida Valeevna a fost cândva o studentă postuniversitară capabilă a prof. V.S. Gruzdeva și și-a amintit de varianta interstițială a localizării ovulului. În plus, fundul a lucrat cot la cot cu ea. N.I.Frolova, care în urmă cu doar 10 ani a publicat date despre cazurile de sarcină ectopică observate în clinică timp de 10 ani, dintre care 2% aveau localizare interstițială. Imediat, prof. P.V. Manenkov. După ce a ascultat cu atenție raportul a doi asistenți, a examinat pacientul, a confirmat diagnosticul prezumtiv și a efectuat o laparotomie. Până acum, imaginea văzută rămâne în ochi: un uter roz și un colț din stânga proeminent moderat cianotic al acestuia, puțin mai mult de peretele din spate. Prin palpare, după ce a determinat cea mai moale zonă a proeminenței, Pavel Vasilievich a făcut o incizie cu o mișcare a bisturiului, din care a ieșit imediat țesut corionic roz pal. Îndepărtând-o cu grijă, a cusut defectul, iar operațiunea a fost finalizată. Abia acum a devenit complet clar pentru toți cei prezenți că este o variantă tubulo-uterină a sarcinii interstițiale.

„Mai bine să vezi o dată decât să auzi de o sută de ori”(proverb)

Chiar în acel moment, o monografie a lui R.R. Makarov „Sarcina ectopică” (L., 1958). Arătând că „... în partea interstițială sarcina se dezvoltă rar, în doar 1 la sută din toate cazurile”, permite dezvoltarea variantei tubare uterine. În diagnostic, sugerează să se bazeze pe simptomul lui Ruge (un fund uterin oblic), dar avertizează asupra unei posibile erori datorate simptomului lui Piskacek într-o sarcină uterină normală. La pagina 69 găsim: „în timpul implantării, vezica fetală se scufundă foarte repede în stratul muscular al unghiului uterin, până la perforare. Această secțiune a tubului trece prin grosimea unghiului uterului mai aproape de peretele din spate, astfel încât proeminența în cazul sarcinii afectate și perforația sunt mai frecvente pe peretele din spate al unghiului uterului.

Curând a fost publicată o altă monografie: M.S. Alexandrov, L.F. Shinkareva „Sarcina ectopică” (M., 1961). Bazându-se pe material grozav Secția ginecologică a Institutului de Cercetare în Medicină de Urgență numită după N.V. Sklifosovsky (5064 de cazuri de sarcină extrauterină), autorii notează că „Un loc special îl ocupă sarcina în partea interstițială a tubului, care este relativ rară și, în ceea ce privește manifestările sale clinice, este una dintre cele mai periculoase forme de sarcina extrauterina." Frecvența sa a crescut. Dacă A.D. Alovsky (1945) a fost de 2,9%, pentru G.E. Hoffman (1956) - 3,8%, apoi conform datelor lor - 9,45%. Autorii disting între o formă „pură” și o formă „mixtă”. Dintre caracteristicile clinice, se disting dezvoltarea la „date ulterioare” și ruptura tubului în 84,9% cu sângerare severă din cauza „...aportului abundent de sânge în această zonă de către vasele arterelor uterine și ovariene”. Restul de 15,1% au fost diagnosticați cu o sarcină progresivă. În plus, ei subliniază (p. 61) că diagnosticul de sarcină interstițială „... este cel mai dificil... iar diagnosticul se stabilește de obicei doar în timpul operației... O tumoare palpată prin fornix este dificilă. pentru a distinge de corpul uterului”. Ei se referă la semnul lui Ruge „... locația fundului uterului într-o poziție oblică abruptă și o poziție mai înaltă a anexelor pe partea afectată”. Tratamentul este chirurgical, în care „... se impune o vigilență deosebită și rapiditate de execuție. Natura operației este excizia unghiului corespunzător al uterului împreună cu tubul.

Se poate presupune cu un grad ridicat de probabilitate că această monografie a rezumat un anumit rezultat al dezvoltării doctrinei sarcinii ectopice în țara noastră. Acest lucru este confirmat de o analiză extrem de profesională a unui material clinic imens. O pondere binecunoscută și foarte impresionantă a fost localizarea interstițială a oului fetal. Gândiți-vă doar că frecvența sa de 9,45% a fost în termeni absoluți de 479 de cazuri (!). Acest lucru, fără îndoială, a permis autorilor să vorbească în multe privințe nu mai prezumtiv, ci afirmativ. Dar monografia este doar o publicație a experienței unei anumite instituții medicale și a unor autori individuali. Da, iar circulația sa este de obicei limitată. Erau necesare prevederi de stabilire pentru masa largă de medici și, mai ales, pentru medicii care se ocupă de îngrijiri de urgență. Asemenea generalizări au apărut curând.

„Un medic care caută o soluție la o problemă dificilă din cărți nu este de obicei mulțumit de prevederile de bază găsite în manuale... formele rare de patologie nu sunt întotdeauna descrise într-un manual, uneori sunt doar menționate” (L.S. Persianinov)

Erou al muncii socialiste, academician al Academiei de Științe a URSS, Leonid Semenovici Persianinov ani lungi, fiind directorul Institutului de Cercetare Științifică de Obstetrică și Ginecologie All-Union, a crezut mereu că „activitatea practică a unui medic obstetrician-ginecolog este multifațetă, complexă și responsabilă”. Avea toate motivele să spună asta, pentru că avea o practică îndelungată ca medic obișnuit. Iată ce a scris el: „Lucrând după absolvirea institutului de medicină pentru un număr de ani în spitalele raionale și raionale, am înțeles și am apreciat în mod clar importanța manualelor de obstetrică și a altor secțiuni ale medicinei clinice.” Se pare că această înțelegere l-a determinat la propriu la un an de la monografia descrisă mai sus să o publice împreună cu prof. I.L. Cartea Braude " Îngrijire de urgenţăîn patologia obstetrică şi ginecologică” (M., 1962). În prefață, autorii scriau: „Acest manual este destinat în principal medicilor care lucrează în spitalele raionale și raionale”.

Totodată, în aceiași ani, a conceput și implementat publicarea „Ghidului în mai multe volume (șase volume) de obstetrică și ginecologie” (M., 1961-1964). Și în ambele (M., 1962, vol. 3, kn. 1, pp. 120-163), a publicat capitole despre sarcina ectopică, în care forme rare ale acesteia merg într-o linie separată. Ele evidențiază pozițiile de instalare la acel moment. Iată un rezumat al sarcinii interstițiale:

1. Locația exactă a acestui soi înainte de operație nu este de obicei posibilă.

2. Sarcina se incheie cel mai adesea la o perioada de 3-5 luni cu o ruptura externa cu sangerari severe si uneori fatale.

3. Ca excepție, poate exista o ruptură internă a fătului cu descărcarea oului fetal în cavitatea uterină.

4. Semne diagnostice:

- localizarea oblică a fundului uterului (simptom Ruge-Simon);

- locul roditor are o bază largă;

- există o brazdă pe marginea sa cu uterul (simptomul M.S. Malinovsky);

- mobilitate uterină deplină;

- bolti vaginale libere si nedureroase.

5. Tratament - chirurgical cu excizia unghiului uterului; uneori amputatie supravaginala sau defundarea uterului.

De dragul dreptății, trebuie spus că toate acestea au fost dezvoltare logica acele argumente pe care L.S. Persianinov conturat în prima ediție a foarte popularului „Seminar de obstetrică” (Minsk, 1957, volumul 1 și 1960, volumul 2), iar în ediția a doua (Tașkent, 1973, v. 1, pp. 205-212) există deja șase pagini întregi despre sarcina interstițială.

Draga cititorule! Toate cele de mai sus în „Prezentul” sunt concluzia logică a „Trecutului” sarcinii interstițiale, rezultatul căruia a fost rezumat de L.Ya. Zeitlin în „Ghidul pentru bolile femeilor” L.A. Krivsky (L., 1927, cap. 31, p. 876-877).

În anii următori au mai fost publicate două monografii: M.M.Medvedkova, G.A. Dudkevich - „Sarcina ectopică” (Yaroslavl, 1965) și I.M. Gryaznova - „Sarcina ectopică” (M., 1980), dar nu era nimic nou în ei despre sarcina interstițială.

„Cei care nu s-au pregătit suficient din punct de vedere teoretic pentru clinică trebuie întotdeauna să se pocăiască la patul femeii în travaliu, deoarece nu există nici timp, nici oportunitate să se ocupe de toate acele considerații teoretice care sunt necesare pentru a înțelege corect și clar proces care se desfășoară înaintea noastră.” (N.I. Rachinsky)

După o revizie majoră a clinicii de obstetrică și ginecologie care poartă numele. prof. V.S. Gruzdeva a intrat în serviciu la sfârșitul anului 1988. Din 1989 până în 2010, au existat 399 de cazuri de sarcină ectopică, inclusiv 7 (1,8%) cazuri cu localizarea ovulului fetal în partea interstițială a tubului. Oferim o scurtă descriere a acestora.

Observația 1. M., 38 de ani, a fost internată pentru întreruperea sarcinii de către miere. indicatii la 18 saptamani. Din anamneză: nașterea 2, avortul 1, fără complicații. Obiectiv: VDM este la 3 degete transversale sub buric. Bimanual: vaginul este liber, gâtul este cilindric, faringele este închis. Corpul uterului corespunde cu 18 săptămâni de sarcină, anexele nu sunt palpabile, bolțile sunt libere, scurgerea este seroasă. În etapa examinării externe și interne, medicul nu a observat nicio caracteristică în organele genitale interne. Ecografia a arătat localizarea placentei de-a lungul peretelui din spate și a coastei stângi cu răspândire în jos, cu marginea inferioară ajungând la orificiul intern. Ținând cont de datele obținute dintr-un studiu obiectiv, s-a decis efectuarea unei încercări de întrerupere a sarcinii prin perfuzie transcervicală cu soluție hipertonică de clorură de sodiu într-o sală de operație deschisă. La introducerea unui ac cu o mandrină în canalul cervical, a fost întâlnit un obstacol. Manipularea s-a oprit. Nu există sângerare. Laparotomie. S-a dovedit că corpul uterului a fost mărit până la 18 săptămâni de sarcină, asimetric (!) Datorită unei proeminențe semnificative (!) a jumătății stângi. Jumătatea dreaptă este mult mai mică, densă, de culoare roz. Jumătatea stângă este subțire, îmbibată cu sânge și seamănă cu uterul lui Cuveler. Era impresia unui uter bicorn cu sarcină în cornul stâng. Se atrage atenția asupra extinderii umflăturii mai mult pe peretele anterior cu subțierea lui pronunțată, dar fără defect. S-a făcut o incizie longitudinală în această zonă. A fost extras un făt de sex feminin cântărind 400 de grame. O încercare de a separa placenta a eșuat din cauza creșterii sale intime profunde în grosimea miometrului. Din cauza sângerării severe, s-a făcut o amputație supravaginală a corpului uterului fără apendice. Pierdere totală de sânge 800 ml. Perioada postoperatorie fără complicații. Externat în a 9-a zi cu recuperare.

Macropreparare: pe secțiunea de amputare a uterului există un orificiu cu diametrul de 3 mm, prin care sonda a trecut la o adâncime de 5 cm, deviând spre dreapta, în zona unei zone mai mici, dense și aparent neschimbate. jumătate. Pe secțiunea acestui sit s-a găsit o cavitate uterină netedă cu endometru hipertrofiat cu pereții îngroșați și complet lipsit de elemente ale ovulului. Prin incizia jumătății stângi, este vizibilă o depresiune închisă în grosimea uterului, cu părți ale țesutului placentar situate în el, crescând intim în miometru, care este abundent saturat cu sânge. La o examinare atentă a acestei zone, nu a fost găsită nicio imagine care să semene cu cavitatea uterină. Diagnosticul final: sarcină interstițială stângă (intramurală) cu răspândire în grosimea peretelui anterior (conform V.S. Gruzdev, figura 1, poziția 5). Fotografia macropreparatului este stocată în muzeul departamentului. Deci, această observație confirmă faptul că diagnosticul preoperator târziu este dificil atât pentru clinician, cât și pentru diagnosticianul ecografic.

Observația 2. M., în vârstă de 34 de ani, a fost internată cu suspiciune de sarcină ectopică. Nașterea 2, avortul 3, fără complicații. În trecut, a suferit diatermoconizare a colului uterin.Din anamneză: pe fondul unei întârzieri de 2 săptămâni a menstruației, au apărut dureri de tracțiune în abdomenul inferior. Testul hCG la domiciliu este pozitiv. Obiectiv: abdomen forma corectă, participă la actul de respirație, moale, nedureroasă. Bimanual: vaginul este liber, gâtul este cilindric, faringele este închis. Corpul uterului în anteversio-flexio, mărit uniform până la 4-5 săptămâni de sarcină, dens, nedureros. Semnul lui Horvitz-Hegar nu este exprimat. Apendicele de pe ambele părți nu sunt palpate. Bolțile sunt libere și nedureroase. Descărcarea este seroasă. La ecografie, un ou fetal nu a fost găsit în cavitatea uterină, iar în colțul drept al uterului în afara cavității acestuia, în secțiunea interstițială a tubului, a fost localizat un ou fetal cu un embrion viu, al cărui CTE era 6. mm. Dar din anumite motive, medicul care efectuează ecografie s-a îndoit și a pus un al doilea diagnostic - sarcină în cornul drept al uterului. Cu o a doua ecografie după 3 zile, a declarat cu încredere că pacienta a avut o sarcină de 4 săptămâni în cornul drept al uterului. În această etapă a managementului s-a luat o decizie și s-a făcut chiuretajul cavității uterine. S-a obţinut răzuire abundentă (după ecografie, endometrul este de 13 mm), asemănător macroscopic cu ţesutul corionic (test cu apă rece). Ecografia de urmărire și urmărire a evidențiat o imagine în colțul drept asemănătoare cu resturile de țesut corionic și a determinat bimanual asimetria uterului din cauza proeminenței colțului drept.În final, diagnosticul clinic a înclinat în favoarea o sarcină ectopică interstițială. A fost efectuată o laparotomie.S-a dovedit: corpul uterului este asimetric datorită proeminenței rotunjite a colțului drept al culorii albăstrui-violet cu înmuiere de-a lungul peretelui din spate. S-a făcut o incizie de 2 cm în această zonă și imediat a apărut țesut corionic evident. S-a efectuat tubectomie pe partea dreaptă cu rezecție a unghiului drept. Defectul uterin este suturat. La cererea femeii, trompa stângă a fost ligată conform lui Kirchhoff. Externat cu convalescență.

Macropreparare: trompe uterine cu un unghi rezecat al uterului, în grosimea căruia a fost localizat un numar mare dețesut corionic. Acum au devenit clare îndoielile medicului-uzist și dificultatea diagnosticului. În această observație, a existat o variantă tubulo-uterină a sarcinii interstițiale (după V.S. Gruzdev, Fig. 1, p. 3)

Observația 3. G., a fost internat cu DMK și suspectat de sarcină ectopică. Istoricul bolii: în urmă cu 8 luni, a scos DIU, pe care l-a purtat timp de 4,5 ani. Aici a venit sarcina. Mini-avort, după care menstruația a început să vină neregulat cu întârzieri. Cu o lună înainte de internare, pe fondul unei alte întârzieri, a fost efectuată o ecografie: „nu există sarcină, dar menstruația va fi în curând”. Și într-adevăr, după 10 zile, a venit o altă menstruație, dar a fost mai lungă și mai abundentă decât de obicei. La 4 zile de la sfârșitul menstruației, după ce a venit coitul probleme sângeroase fara durere. Întărirea treptată a acestora a determinat să se consulte un medic. Ei au spus: „Totul este bine”. Cu toate acestea, s-a deschis sângerare abundentă, ceea ce a obligat-o să meargă la spital, unde, în scopul hemostazei, s-a făcut un chiuretaj al cavității uterine. Razuirea obtinuta putin sub forma de resturi de tesut. Sângerarea a scăzut. Bimanual: vaginul este liber, gatul este cilindric, moderat hipertrofiat, faringele este inchis. Corpul uterului este în anteversio-flexio, puțin mai mare decât în ​​mod normal, dens, nedureros. Deplasarea uterului în lateral provoacă durere ușoară fără localizare precisă, semnul Horvitz-Hegar este negativ. Apendicele stângi nu sunt palpabile. În dreapta și puțin în față se palpează o leziune densă (!) de 4 × 4,5 cm, ușor dureroasă, cu o suprafață neuniformă și contururi destul de clare. Această formațiune este conectată cu o bază largă la colțul drept al uterului. A efectuat urgent un test hCG la domiciliu - pozitiv. La ecografie se suspectează o sarcină ectopică cu posibilă localizare interstițială. Dar poate exista și un nod fibromatos subseros cu necroză și formarea unei cavități de remalație.

Draga cititorule! Aici vă distram atenția și vă reamintim că necroza și remalația sunt procese legate între ele. Ca urmare a remalalării nodului, se formează cavități (pseudochisturi) cu detritus, asemănătoare cu un ou fetal mort. V.N. Demidov și colab. scrie „Dacă se formează o cavitate ca urmare a necrozei tumorale, atunci pe scanări este detectată ca o formațiune anechoică cu contururi uniforme sau neuniforme, înconjurată în unele cazuri de o margine tisulară cu ecogenitate oarecum crescută” (Diagnostic ultrasonic în ginecologie. M. ., 1990, p. 60 -71). O astfel de poză poate fi făcută pentru sarcină. La un moment dat am avut mai multe astfel de observații. Una dintre ele a fost publicată în revista medicală Kazan, 1997, nr. 6, pp. 460-461. La un pacient la 4 ani saptamana insarcinata a efectuat un mini-avort. După aceea, în cursul lunii, s-au pus următoarele diagnostice: sarcină progresivă cu chiuretaj repetat, sarcină în cornul atretic și, în final, nodul fibromatos cu necroză, care a fost confirmată prin laparotomie și examen histologic.

Să revenim la observația noastră. A doua zi, a fost efectuată o laparotomie planificată. Sa dovedit: corpul uterului este puțin mai mare decât în ​​mod normal. Colțul drept al unei culori violet-închis ieșea puternic printr-o formațiune de 4 × 5 cm, conectată cu corpul printr-o bază largă. Trompa uterine se îndepărtează de ea. Ligamentul rotund drept este atașat de uter medial acestei formațiuni. Anexele din stânga sunt neschimbate. Excizia efectuată a colțului drept al uterului în țesutul sănătos fără pătrundere în cavitatea uterină. Defectul este suturat. Recuperare.

Macropreparare: pe secțiune, ovulul fetal este situat în trecerea părții interstițiale la cea istmică. Astfel, această observație demonstrează localizarea interstițial-istmică a ovulului (după V.S. Gruzdev, Fig. 1, p. 4).

Observația 4. L., în vârstă de 39 de ani, a fost internată pentru un avort indus în voie în timpul sarcinii de 10-11 săptămâni. Istoric: 1 naștere, 6 avorturi — fără complicații. Bimanual: vaginul este liber, gâtul este cilindric, faringele este închis. Corpul uterului în retroversie-flexio este mărit până la 11 săptămâni, deviat spre dreapta, asimetric datorită creșterii unghiului stâng, consistență moale. Anexele nu sunt palpabile. Bolțile sunt libere. Descărcarea este seroasă. Se sugerează că există sarcină în cornul stâng al uterului. S-a făcut sondarea uterului: sonda merge drept în sus, dar nu cade în cornul stâng. Extindere făcută canalul cervical până la numărul 12. La răzuire s-a obţinut o răzuire, constând din ţesut decidual, nefiind elemente ale ovulului fetal. Ultrasunete (cito) - corpul uterului 78 × 51 × 73 mm, în stânga în zona de jos există un ou fetal cu un embrion viu. KTP = 53 mm. Concluzie: sarcina 12 saptamani intr-un corn rudimentar. Un studiu bimanual repetat a sugerat o sarcină interstițială, deoarece corpul uterului era unul cu o „mică depresiune sub formă de punte” între jumătatea dreaptă și cea stângă (simptomul M.S. Malinovsky). laparotomie de urgență. Sa dovedit: corpul uterului însuși corespundea la 8 săptămâni de sarcină. Colțul din stânga este mărit uniform în diametru până la 8 cm, cianotic, conține un sac gestațional, rezecat. Defectul este suturat. Tubul drept, la cererea femeii, a fost legat conform lui V.S. Gruzdev. Recuperare. Concluzie - această observație este cel mai asemănătoare cu o adevărată sarcină interstițială (conform lui V.S. Gruzdev, Fig. 1 p. 2). Interesul observației: diagnosticul de sarcină interstițială în timpul examenului înainte de laparotomie.

Observația 5. N., în vârstă de 31 de ani, a fost internată cu diagnostic de avort incomplet. Istoric: naștere 1, avort 2 fără complicații. Ultima menstruație acum 2,5 luni. Istoricul bolii: la locul de reședință din regiune a fost efectuat un mini-avort la 6 săptămâni de sarcină (ecografia nr. 1, VDP = 14 mm). Din cauza scurgerii sângeroase necontenite, s-a făcut ecografie nr. 2 - un hematometru, iar observarea a fost continuată. După 5 zile, ecografie nr. 3 - rămășițele oului fetal în cornul stâng. Ea a fost trimisă la Kazan, unde o ecografie nr. 4 în ambulatoriu a arătat „semne de malformație arteriovenoasă care ar fi putut apărea ca urmare a topirii miometrului de către un corion agresiv”. Trimis la spital. Bimanual: se formează gâtul, se închide faringele. Corpul uterului în anterversioflexio este puțin mai mare decât în ​​mod normal, dens, nedureros. Anexe fără caracteristici. Bolțile sunt libere. Alocările sunt sângeroase, moderate. Se confirmă diagnosticul de avort incomplet și se face chiuretajul cavității uterine. Nu au fost găsite elemente de țesut corionic în răzuire. Suspiciune de sarcină ectopică. Ecografia nr. 5 (cito) - corpul uterului 60 × 46 × 58 mm, în colțul stâng, în secțiunea interstițială a trompei uterine, se vizualizează o formațiune lichidă cu diametrul de 6 mm. Testul HCG = 522,8 UI/ml. Diagnosticul clinic: sarcina interstitiala. Laparotomie. Sa dovedit: corpul uterului este ușor mărit, colțul stâng se umflă, cianotic. Anexele neschimbate. Colțul, în zona cea mai moale, a fost deschis, s-a găsit un corion. S-a efectuat tubectomie pe partea stângă cu rezecție a unghiului. Defectul este suturat. Recuperare. Observarea demonstrează dificultatea diagnosticului întâlniri timpurii, și doar o examinare dinamică cuprinzătoare a făcut posibilă stabilirea localizării interstițiale a oului fetal înainte de operație (conform V.S. Gruzdev, Fig. 1, p. 2).

Observația 6. K., în vârstă de 32 de ani, a fost livrat cu ambulanța la ora 20.10 cu poza de „abdomen acut”. Istoric: 3 nașteri, 2 avorturi — fără complicații. Pe fondul următoarei menstruații, a fost introdus un DIU. Dupa 3 saptamani seara au aparut dureri la nivelul abdomenului inferior si scurgeri de sange din tractul genital. A doua zi dimineața, durerea și petele s-au intensificat. Chemat seara ambulanță. Obiectiv: este într-o stare de severitate moderată, este conștientă, răspunde adecvat la întrebări, dar este inhibată. TA 80/60 mm Hg, puls 98 pe minut, umplere slabă. Respirația este uniformă, fără dificultăți de respirație. Abdomenul este puternic dureros la palpare în secțiunile inferioare, simptomul lui Shchetkin-Blumberg este pozitiv. Percuția în cavitatea abdominală a fost determinată de prezența lichidului liber. Bimanual: vaginul este liber, colul uterin este cilindric, faringele este închis, trece vârful degetului. Corpul uterului nu poate fi definit clar din cauza durerii severe. Fornixul posterior este bombat, dureros. Ecografie (cito) — corpul uterului 42×40×52 mm, în retroversie-flexio, în cavitatea uterină a DIU, endometru 8 mm. În spatele uterului, o structură eterogenă de 90×51 mm care conține o componentă anechoică cu diametrul de 5,7 mm. Diagnostic clinic: abdomen acut, suspiciune de sarcină ectopică, întreruptă de tipul de ruptură externă. Soc hemoragic 1-2 grade. laparotomie de urgență. S-a dovedit că în cavitatea abdominală erau 700 ml de sânge întunecat cu cheaguri. Corpul uterului este mărit până la 6-7 săptămâni de sarcină. Tubul stâng este puternic dilatat în zona unghiului tubului cu o umflătură albăstruie și un defect. S-a efectuat tubectomie pe partea stângă cu excizia colțului stâng al uterului. Defectul este suturat. terapie prin perfuzie. Perioada postoperatorie fără complicații. Recuperare. Interes observațional: s-a confirmat încă o dată dificultatea diagnosticării sarcinii interstițiale înainte de operație și pericolul ei de moarte din cauza sângerării abundente din cauza rupturii externe.

Observație7. Această observație prezintă un interes deosebit, deoarece a existat o combinație a unei anomalii în dezvoltarea uterului (uter bicorn, formă incompletă) cu localizarea interstițială a oului fetal într-unul dintre coarne.

T., în vârstă de 36 de ani, a fost internat pentru avort provocat în voie pe o perioadă de 8 săptămâni. Istoric: 4 nașteri — fără caracteristici, fără avorturi. HCG - 4280 UI / ml. Bimanual: colul uterin este cilindric, unul, faringele este sub formă de fante, închis. Corpul uterului este bicorn, fiecare corn are până la 6 săptămâni de sarcină. Anexele nu sunt palpabile. Bolțile sunt libere. Descărcarea este seroasă. Sondare: sonda intră liber în ambele coarne până la o adâncime de 9 cm.Dilatația canalului cervical până la nr.12. Din fiecare corn s-a obţinut o răzuire abundentă, care nu conţinea ţesut corionic. Histologic: endometru gravid, țesut decidual, fără vilozități coriale. Ecografie: uter bicorn. În cornul stâng, o formațiune asemănătoare unui ou fetal cu un embrion. KTP = 19 mm. Diagnosticul clinic: localizarea interstițială a ovulului în cornul stâng al uterului. Laparotomie. Sa dovedit: corpul uterului este împărțit în 2 jumătăți. În colțul din stânga se află o formațiune albastru-violet de 5×6 cm.Anexele sunt neschimbate. Ținând cont de vârsta și prezența a 3 copii vii, s-a efectuat o amputație supravaginală ridicată a corpului uterin fără apendice. Recuperare. Macropreparare (depozitat în muzeul departamentului): corpul uterului este format din 2 coarne, care în partea inferioară se contopesc într-un singur corp al uterului (forma incompletă). Unghiul cornului stâng este crescut din cauza proeminenței unei formațiuni cianotic-violet cu prezența fluctuației. Pe secțiunea frontală, două cavități uterine aproape identice, cu o suprafață netedă, sunt clar vizibile, contopindu-se în secțiunea inferioară într-o singură cavitate. În cornul stâng, în proiecția părții interstițiale a tubului, se află un ou fetal cu diametrul de 2,5×3 cm cu țesut corionic bine delimitat. Pereții unghiului sunt subțiri la 1-1,5 mm, există o hemoragie în jur. Interesul observației este într-o combinație rară a două patologii și în diagnosticul localizării ovulului fetal înainte de operație.

Așadar, privind înapoi la tot ce este „real”, putem afirma că în clinica de obstetrică și ginecologie a prof. V.S. Gruzdev aderă la recomandările academicianului L.S. în timpul tratamentului chirurgical al sarcinii interstițiale. Persianinov și anume: tubectomie cu rezecție a unghiului sau amputație supravaginală a corpului uterului. În diagnosticare, în combinație cu utilizarea ultrasunetelor, astăzi este posibil să recunoaștem localizarea interstițială a oului fetal înainte de laparotomie, cu condiția ca femeile să ne contacteze în stadiile incipiente. Ultima împrejurare îl obligă pe medic medic obstetrician-ginecolog cu o grijă deosebită să examineze femeile în astfel de cazuri.

„Medicina nu s-a născut astăzi, nici ieri, și că starea acestei științe este doar un moment, o etapă în mișcarea ei constantă înainte”. (Tadeusz Kelanowski)

Diagnosticare. Se știe că diagnosticul de „sarcină” se face pe baza identificării a 3 grupuri de semne: acestea sunt îndoielnice, probabile și de încredere. Termenii vorbesc de la sine. În trecutul recent, diagnosticul final a fost pus doar pe date ulterioare la identificarea semne de încredere. Există doar 4 dintre ele: detectarea unor părți ale fătului, mișcarea acestuia, ascultarea bătăilor inimii și identificarea scheletului fătului. Astăzi, identificarea acestor semne cu ajutorul ultrasunetelor a devenit posibilă în primele etape ale sarcinii. A.N. Strizhakov și colab. în cartea „Diagnosticarea cu ultrasunete într-o clinică obstetrică” (M., 1990, pp. 14-19) indică faptul că bătăile inimii embrionului pot fi văzute la o perioadă de 3-4 săptămâni de sarcină, iar puțin mai târziu - părți a fătului și mișcarea acestuia. În opinia lor, pentru o perioadă de „5-6 săptămâni din prima zi ultima perioada menstruala» Sarcina poate fi diagnosticată cu certitudine. Prin urmare, algoritmul acțiunilor de diagnosticare a medicului a fost specificat în mod vizibil: menstruație întârziată - test hCG pozitiv - examinare de către un medic, diagnostic preliminar - ecografie - diagnostic final, alegerea măsurilor terapeutice. Examinarea cu ultrasunete în acest algoritm dobândește sens special, deoarece pe lângă confirmarea diagnosticului, îi permite medicului să afle localizarea ovulului fetal. Având în vedere acest lucru, este posibil să se identifice în mod obișnuit orice localizare ectopică, inclusiv în partea interstițială a trompei uterine. După cum arată analiza de mai sus a observațiilor, acest lucru este posibil cu o examinare prietenoasă a pacientului de către un clinician și un uzist. În treacăt, observăm că majoritatea femeilor au fost internate în spital pentru întreruperea artificială a sarcinii. De asemenea, considerăm că este necesar să avertizăm cititorul cu privire la o posibilă eroare în diagnosticarea sarcinii datorită unei imagini speciale cu modificări necrotice și remalaționale în nodulii fibromatoși mici.

Cunoscut 4 criterii de diagnostic la ecografie pentru sarcina interstițială: o cavitate uterină goală, oul fetal este vizualizat separat de cavitatea uterină, un strat subțire de miometru care înconjoară ovulul fetal și „linia interstițială” - o zonă hiperecogenă care separă ovulul fetal de cavitatea uterină (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy Radiology 1993;189:83-7 Timor-Tritsch et al).

Din păcate, diagnosticul de sarcină ectopică este încă dificil. Conform Chan et al.(2003), la prima examinare, diagnosticul a fost eronat la 41,7% dintre pacienti. În acest sens, laparoscopia, care a devenit ferm stabilită în practică, poate fi considerată o metodă promițătoare. Mari speranțe sunt date de histeroscopia în combinație cu tuboscopia cu suport tehnic adecvat (N.L. Piganova - „Tuboscopy: diagnostic and therapeutic use”. Obstetrică și Ginecologie, 1994, nr. 6, pp. 11-13.)

Tratament. Până în prezent, principala metodă de tratare a localizării interstițiale a oului fetal rămâne chirurgicală în diverse modificări: evacuarea oului fetal (cornuostomie), tubectomie cu rezecție a unghiului uterin, rezecție a unghiului uterin urmată de transplant de tub (la cerere). a femeii), defundare, amputare supravaginala a corpului uterin. Metoda laparochirurgicală trebuie recunoscută ca promițătoare, ceea ce permite păstrarea cât mai mult posibil a integrității uterului și a tuburilor sale în stadiile incipiente.

Odată cu dezvoltarea chimioterapiei, a devenit posibilă posibilitatea tratamentului nechirurgical al sarcinii extrauterine. Pentru prima dată, T. Tanaka (1982) a sugerat tratarea sarcinii interstițiale cu metotrexat. Este posibil tratamentul cu prostaglandină F2α, actinomicină D etc.. A.A. Semendyaev („Ginecologie”, 2001, vol. 3, nr. 4, pp. 152-154) consideră că metotrexatul dă un tratament la 80,1-95,7% dintre pacienți, și restabilirea permeabilității tubare la 50-75% dintre femeile observate. El a propus o metodă combinată pentru tratamentul sarcinii tubare: „frământare” sau „stors” ovulul fetal, urmată de introducerea imozimazei. În viitor, spălarea trompelor uterine și hidrotubarea cu o soluție de 1% de albastru de metilen. La toate cele 38 de femei, el a primit conservarea 100% a trompelor uterine și a permeabilității acestora. Un an mai târziu, 9 au avut o sarcină uterină.

Indicațiile pentru tratamentul nechirurgical sunt dimensiunea ovulului mai mică de 3 cm și nivelul hCG mai mic de 3500 UI / l. Condițiile sunt stabilitatea parametrilor hemodinamici, posibilitatea vizitelor repetate, complianța pacientului. Din păcate, tratamentul conservator nu elimină complet intervenție chirurgicală. Prin urmare, opinia oamenilor de știință este încă ambiguă. A.N. Strizhakov și colab. în monografia lor (1998) consideră tratament medicamentos sarcina tubară nepromițătoare datorită faptului că frecvența specifică a diagnosticului de sarcină progresivă „nu depășește 5-8% din toate nidațiile ectopice”. Cu toate acestea, N.L. Piganova în lucrarea menționată mai sus se referă la F Risquez și colab.(1993) care au folosit „...tuboscopie pentru a vizualiza sarcina tubară și chiar pentru a spăla ovulul fetal”. Se poate presupune că histeroscopia transcervicală în combinație cu tuboscopia va permite introducerea medicamenteleîn ovulul fetal, localizat în partea interstițială a trompei uterine.

Vom încheia aici trecerea în revistă a celei mai interesante și insuficient studiate localizări interstițiale a ovulului fetal cu speranța în perspectiva diagnosticului său precoce și a unei alegeri raționale a tratamentului în fiecare caz individual. Subscriem pe deplin la opinia lui V.V. Abramchenko că „de multe ori principala problemă în dezvoltarea protecției mamei și copilului nu este lipsa cunoștințelor de bază, ci incapacitatea de a aplica aceste cunoștințe în organizarea unei îngrijiri adecvate pentru mame și copii” („Clinical Perinatology”, St. Petersburg, 1998). , p. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus - nu cu medicamente, ci cu mintea unui medic, pacientul este tratat.

Prof. LA. Kozlov, cap gin. otd. CMU S.G. Khairutdinova, Ph.D., conf. N.V. Yakovlev, art. 6 cursuri G.O. Cleveland. - cafenea obstetricianului. si ginec. Nr. 1 al KSMU (șef-prof. A.A. Khasanov).

aparține formelor rare de sarcină ectopică. De obicei, nu este posibil să recunoașteți cu exactitate această varietate înainte de operație.

V. S. Gruzdev a găsit până în 1914 13 cazuri publicate de sarcină ectopică interstițială în literatura de specialitate. Potrivit lui.G. E. Hoffman (1940), sarcina interstițială a apărut la 4 din 1039 de paciente cu sarcină ectopică. A. D. Alovsky a notat din 1203 cazuri de sarcină ectopică în 32 de forma sa interstițială.

Timp de 26 de ani de muncă, am avut de observat 12 paciente cu sarcină ectopică interstițială, dintre care doar 2 paciente au avut-o netulburată, în timp ce restul au fost internate în clinică cu simptome de hemoragie acută în cavitatea abdominală și șoc peritoneal.

Tubul din partea sa interstițială este înconjurat de țesuturi ale peretelui uterin, care participă la formarea fătului. Drept urmare, acesta din urmă este mai puternic decât în ​​timpul dezvoltării sarcinii în părțile istmice și ampulare ale tubului. Sarcina interstițială este cel mai adesea încălcată în luna III-V. De obicei, aceasta are ca rezultat o ruptură externă a fătului, însoțită de simptome de anemie acută și șoc peritoneal. D. A. Abuladze (1927) explică sângerarea puternică și uneori fatală nu numai prin dimensiunea golului, ci și prin încălcarea funcției contractile a peretelui uterin datorită creșterii vilozităților coriale în grosimea sa. Tait atrage, de asemenea, atenția asupra mărimii decalajului în timpul întreruperii sarcinii interstițiale.

Mai puțin frecvente sunt cazurile de acest tip de sarcină extrauterină, în care există o mică ruptură sau o ușoară sângerare. Ca o excepție, în sarcina interstițială, există o ruptură internă a fătului cu o descărcare a oului fetal în cavitatea uterină.

Caracteristicile diagnostice ale sarcinii interstițiale, stabilite de obicei în timpul intervenției chirurgicale sau în timpul examinării medicamentului (Fig. 151), sunt: ​​localizarea oblică a fundului uterului datorită dezvoltării mai puternice a acelei părți a acestuia care se află pe partea tubului gravid; ligamentul uterin rotund și tubul pleacă din partea cea mai proeminentă a umflaturii unghiului uterului și sunt situate pe partea afectată mai sus decât pe partea în care se dezvoltă sarcina interstițială (semnul Ruge-Simon); fătul are o bază largă, fiind, parcă, o continuare a unghiului uterului; există un șanț (interceptare) la granița dintre tumoră și uter, după cum indică M. S. Malinovsky (Fig. 152, 153).

Orez. 151. Sarcina interstitiala.

Orez. 152. Ruptura fătului în sarcina interstițială.

Orez. 153. Rapoarte topografice: a - în timpul sarcinii interstițiale și b - în timpul sarcinii în cornul rudimentar al uterului.

În favoarea sarcinii interstițiale vorbesc mobilitatea deplină a uterului, lipsa de durere a bolților vaginale și absența oricărei tumori în ele.

După ce a găsit în timpul operației o gaură de perforare pe peretele uterului la unul dintre colțurile acestuia, o puteți lua pentru o gaură de perforare în timpul avortului artificial. Cu toate acestea, anamneza, deformarea unilaterală a uterului cu proeminența unuia dintre colțuri și vilozitățile neschimbate care ies din perforație ajută la stabilirea adevăratei poziții. Dacă originea perforației nu este clară, se poate folosi sondarea, care va arăta dacă există o gaură care duce la cavitatea uterină sau la făt într-o sarcină ectopică.

De obicei, sarcina interstitiala nu este diagnosticata inainte de operatie. În unele cazuri, la stabilirea diagnosticului de sarcină ectopică, se poate sugera că aceasta din urmă se dezvoltă în partea interstițială a tubului.

După recunoașterea unei sarcini tubare interstițiale, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală. Operația constă în excizia în formă de pană a fătului din colțul uterului cu îndepărtarea concomitentă a tubului (Fig. 154). În același timp, cavitatea uterină este uneori deschisă. Peretele uterului este suturat în două straturi cu suturi catgut, peritonizate cu un ligament rotund. Ca o excepție, în special în cazul sarcinii extrauterine repetate și a unei stări satisfăcătoare a pacientului, se poate folosi implantarea tubului în uter. În acest caz, locul fătului este excizat preliminar și se implantează segmentul rămas nemodificat al conductei.

Orez. 154. Operatia in sarcina interstitiala. Vedere după excizia în formă de pană a fătului din colțul uterului cu îndepărtarea simultană a tubului, se aplică suturi catgut cu două etaje pe incizia peretelui uterin: nodal musculo-scheletal (a) și catgut continuu seros-muscular (b). ).

Într-o stare gravă a pacientului și rupturi extinse ale fătului, uneori este necesară aplicarea amputației supravaginale sau defundarea uterului cu îndepărtarea tubului afectat. Având în vedere pierderea mare de sânge și fenomenul de șoc peritoneal în caz de ruptură a fătului, este necesară începerea transfuziei de sânge și lichide antișoc înainte de operație, folosind metoda picurare. După oprirea sângerării, ei trec la metoda de transfuzie cu jet.

Asistență de urgență în obstetrică și ginecologie, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Sarcina ectopică este una dintre cele mai frecvente boli ale femeilor. Forma sa cea mai comună este localizarea tubară. Apare la aproximativ una din o sută de femei însărcinate. Această formă reprezintă până la 98% din toate cazurile de atașare ectopică a embrionului. Acest aranjament al oului fetal devine din ce în ce mai frecvent. Acest lucru este cauzat de următorii factori:

• activitate sexuală crescută schimbare frecventă parteneri, răspândirea avorturilor și, ca urmare, o creștere a bolilor infecțioase și inflamatorii ale uterului și anexelor;
• utilizarea mai frecventă a metodelor pentru tratamentul infertilității;
• aplicare mai largă.

Cauze și factori de risc

Motivele pentru care apare o sarcină ectopică, inclusiv tubară, sunt puțin înțelese. Desigur, baza bolii este o încălcare a mișcării oului fetal. Cu toate acestea, cauzele imediate ale acestui lucru sunt foarte greu de stabilit, așa că medicii vorbesc despre factorii de risc pentru sarcina tubară.

Principalele premise anatomice pentru formarea acestei afecțiuni:

• proces inflamator în anexe ();
• operațiuni de conducte;
• contracepția intrauterină.

Principalul motiv pentru dezvoltarea sarcinii în trompa este salpingita acută sau cronică sau inflamația trompei uterine. La un pacient care a suferit o inflamație acută a anexelor, riscul de a obține localizarea trompelor crește de 6 ori în comparație cu o femeie sănătoasă. Cu salpingita contractilitatea este afectata si. În același timp, sinteza substanțelor care asigură trecerea normală a oului fetal în uter este perturbată. Funcția hormonală a ovarelor, adesea implicată în procesul de inflamație, se modifică, de asemenea, ceea ce crește perturbarea trompelor uterine.

Utilizarea contraceptivelor intrauterine duce la oprirea mișcării cililor care căptușesc tuburile și promovarea ovulului fetal în uter. Când se utilizează această metodă de contracepție, frecvența sarcinii extrauterine este de 20 de ori mai mare decât la femeile care utilizează alte metode contracepționale.

Pentru multe boli, se efectuează operații pe anexe, care cresc semnificativ riscul de a dezvolta această afecțiune. stare patologică. Probabilitatea unui astfel de rezultat depinde de volumul intervenției, tehnică, acces (laparotomie sau laparoscopie) și alți factori. Dacă o femeie a fost operată anterior pentru o sarcină similară, atunci riscul de reapariție a unei astfel de situații crește la 16%.

Dacă o femeie a avut două sau mai multe avorturi induse, riscul ei de a dezvolta o localizare ectopică a embrionului crește semnificativ.

Factori de risc suplimentari sunt infantilismul, anomaliile de dezvoltare sau tumorile uterului și anexelor.

Factori de risc hormonali:

• utilizarea medicamentelor de inducere a ovulației pentru tratamentul infertilității;
• fertilizare in vitro;
• ovulație întârziată;
• transmigrarea ouălor.

Inductorii de ovulatie folositi pentru a trata infertilitatea, inclusiv fertilizarea in vitro, modifica secretia de hormoni si alte substante responsabile de contractia trompelor uterine. O sarcină ectopică este probabilă la una din zece femei care iau aceste medicamente.

Creșteți probabilitatea acestei afecțiuni și contraceptivele hormonale care conțin numai progestative, care modifică contractilitatea trompelor uterine.

Transmigrarea (mișcarea) ovulului are loc, de exemplu, din ovar prin cavitatea abdominală în trompa opusă. Acolo, oul fetal deja format este atașat rapid. O altă variantă: ovulul format în timpul ovulației târzii este fertilizat și intră în uter, dar nu are timp să se implanteze acolo. În timpul următoarei menstruații, un ou fetal imatur este „aruncat” înapoi în trompele uterine.

După implantarea oului fetal în tub, acesta începe să-și distrugă peretele, nepotrivit pentru formarea embrionului. Întreruperea sarcinii tubare este inevitabilă. Se procedează într-unul din două moduri:

• avort tubar;
• ruperea conductei.

Implantarea ovulului în sarcina extrauterină și normală

Cursul și semnele sarcinii tubare

Oul fetal din peretele tubului este acoperit la exterior de membrana sa mucoasă. Pe măsură ce crește, această coajă se subțiază și se prăbușește. În același timp, în peretele muscular al tubului apar modificări distrofice, ovulul fetal este slab alimentat cu sânge și moare. Trompa începe să facă contracții antiperistaltice, în urma cărora ovulul fetal intră în cavitatea abdominală. Dacă, totuși, rămâne viabil, există posibilitatea atașării sale de peretele cavității abdominale și formarea unei sarcini extrauterine repetate.

Concomitent cu expulzarea ovulului fetal, apare sângerarea în peretele tubului. Sângele cu contracții antiperistaltice intră în cavitatea abdominală. Are loc un avort tubar.

O ruptură a tubului are loc atunci când ovulul fetal în creștere distruge toți pereții organului și este însoțit de sângerare intra-abdominală.

Cât timp se oprește sarcina extrauterina, precum și opțiunile pentru o astfel de întrerupere sunt determinate de locația sa. Dacă ovulul fertilizat este situat în apropierea gurii tubului care se deschide în uter, o sarcină tubară perturbată va avea loc la aproximativ o lună de la fertilizare sub forma unui tub rupt. Odată cu localizarea embrionului în partea de mijloc, dezvoltarea sa poate dura până la 16 săptămâni datorită stratului muscular gros și a unei bune aport de sânge. Cu toate acestea, cu o ruptură în această secțiune, apare o sângerare severă, care poate duce la moartea unei femei. Dacă sarcina se dezvoltă în ampula, atunci se întrerupe după 4-8 săptămâni de tipul de avort tubar.

În cazuri rare, o sarcină tubară înghețată se formează atunci când ovulul fetal mort se rezolvă treptat sau se calcifiază. În acest caz, nu există nicio întrerupere.

Simptomele sarcinii tubare în multe cazuri sunt neclare, atipice și variate. O sarcină progresivă în trompa este însoțită de aceleași semne ca și una normală: nu există menstruație, modificări ale gustului și mirosului, apar greața și vărsăturile, iar glandele mamare se îngrășesc.

Apoi, când tubul se rupe, femeia are brusc dureri severe în abdomen, extinzându-se la rect și omoplat. Sunt însoțite de semne de sângerare internă - paloare, transpirație rece, puls rapid, scăderea presiunii, amețeli, pierderea conștienței. Există o durere severă atunci când colul uterin este deplasat în direcția opusă leziunii. La examinare, fornixul posterior al vaginului se umflă. Când este perforat, se obține sânge de culoare închisă, care nu coagulează. Există scurgeri minore de sânge din tractul genital.

O sarcină tubară întreruptă de tipul de avort tubar este adesea însoțită de simptome ușoare - dureri dureroase în abdomen, nereguli menstruale. rol critic metode suplimentare de cercetare joacă în diagnostic.

Diagnosticare

Principala metodă de a suspecta această patologie este. Acesta vizează în primul rând identificarea semnelor de sarcină uterină, ceea ce vă permite să eliminați aproape complet localizarea ovulului fetal în tub. Când se utilizează senzori vaginali speciali, un ou fetal în uter poate fi detectat încă de la 1,5 săptămâni după fertilizare.

Pentru a confirma localizarea tubară a embrionului, se acordă atenție formațiunilor din trompele uterine, prezenței lichidului în cavitatea abdominală. Desigur, cea mai informativă este detectarea unui ou fetal în curs de dezvoltare în afara uterului. Cu toate acestea, procentul de diagnostic de sarcină tubară progresivă nu depășește 5-8 cazuri din 100.

O metodă suplimentară de diagnosticare este determinarea nivelului de gonadotropină corionică prin metode calitative sau cantitative. Nu există valori absolute care să fie un criteriu pentru acest indicator. Cu toate acestea, nivelul său în majoritatea cazurilor de localizare tubară este mai scăzut decât în ​​mod normal. Importanţă are un studiu în dinamică. În timpul sarcinii uterine, concentrația de gonadotropină corionică se dublează la fiecare două zile, în timp ce nu există o astfel de dublare în sarcina tubară.

Cea mai informativă metodă este laparoscopia. Vă permite să determinați sarcina tubară în curs de dezvoltare sau starea după întreruperea acesteia, pentru a evalua volumul pierderii de sânge, starea uterului și a anexelor. Cu toate acestea, laparoscopia trebuie utilizată numai după ce metodele neinvazive nu au reușit să stabilească un diagnostic.

Tratament

Cu o sarcină tubară întreruptă, intervenție chirurgicală. Avantajul este laparoscopia. Laparotomia se efectuează cu șoc hemoragic sau sever.

În timpul operației, sângerarea este oprită și tubul este îndepărtat. În același timp, refac circulația sângelui, luptă împotriva pierderii de sânge. În unele cazuri, chirurgia plastică reconstructivă este posibilă pentru a salva organul. După intervenția chirurgicală de conservare a organelor, este necesară observarea pentru a exclude transplantul părților neînlăturate ale corionului.

În perioada de recuperare, vitaminele, preparatele de fier și kinetoterapie sunt prescrise pentru a preveni aderările. Este necesar să luați contraceptive orale timp de cel puțin șase luni pentru a preveni sarcina.

La două luni după laparoscopie, se recomandă reintervenția, îndepărtarea aderențelor formate, evaluarea permeabilității trompei uterine, clarificarea indicațiilor pentru fertilizarea in vitro.

Din istorie: Această sarcină a apărut după FIV (un embrion transferat). Vârsta gestațională la momentul studiului este de 8-9 săptămâni. În anamneză - tubectomie în dreapta, miomectomie.

Ecografia efectuată:

Corpul uterului este mărit, de formă neregulată, dimensiuni 89x76x92 mm, V=322 cm3. Cavitatea uterină este de formă atipică, mai aproape de șa. În cavitatea uterină, sarcina nu este determinată.

În structura unghiului tubar drept al peretelui uterin se află un ou fetal situat interstițial, cu contururi neuniforme clare, de 46x34 mm. În structura oului fetal se determină un embrion viu, KTP = 17 mm (corespunde unei perioade de 8 săptămâni 2 zile). Ritmul cardiac = 169 pe minut Conturul exterior al uterului în proiecția sarcinii este deformat, se umflă spre exterior.

Orez. 1. scanare transvaginala. În structura peretelui uterin în proiecția unghiului tubal drept, se determină un ou fetal situat atipic. Cavitatea uterină este conturată cu verde.

Grosimea peretelui exterior al uterului de-a lungul perimetrului oului fetal este de 10-12 mm, de-a lungul peretelui posterior drept, grosimea miometrului nu este mai mare de 2,4-2,9 mm.

Orez. 2. scanare transvaginala. Grosimea peretelui uterin de-a lungul conturului exterior în proiecția oului fetal este de 2,4-2,9 mm.

Miometrul care separă ovulul fetal de cavitatea uterină are aspectul unui sept de 1,5-2,5-3,5 mm. Nu s-au găsit comunicații între fătul care conține ovulul fetal și cavitatea uterină.

Orez. 3. scanare transvaginala. Între ovulul fetal și cavitatea uterină se determină un sept clar.

A fost efectuată reconstrucția tridimensională a uterului (3D).

Orez. 4. Scanare transvaginala, modul 3D. Deformarea peretelui drept al uterului este determinată (bombare spre exterior) de o sarcină situată atipic. Acordați atenție perimetrului ovulului fetal este clar definit miometru. cavitatea uterina formă triunghiulară(în formă de inimă).

Videoclipul 1. scanare transvaginala.

Videoclipul 2. Scanare transabdominală.

Colul uterin este de structură normală, formă regulată, lungime de 45 mm, orificiul intern este închis. Ovarul drept nu este definit (eliminat). Ovarul stâng este mărit din cauza corpului galben cu flux sanguin crescut în CDI. Formații suplimentare nu se găsește în pelvis. Lichidul liber în pelvis nu este determinat.

Concluzie: Sarcina ectopică (interstitială) progresivă 8 săptămâni 2 zile.

Pacienta a fost internată, a efectuat laparotomie, rezecția unghiului tubar drept al uterului. Descarcat intr-o stare satisfacatoare.

Pe ecografie de control la 2 luni de la operație: în proiecția unghiului tubar se determină deformarea (teșirea) peretelui uterin. Cicatricea după rezecție nu este definită, pereții uterului au o structură musculară omogenă. Cavitatea uterină din proiecția unghiului tubal drept este deformată, gura tubului nu este definită.

Orez. 5. Scanare transvaginala, modul 3D. 2 luni după rezecția peretelui uterin.

Cu stimă, doctore diagnosticul cu ultrasunete, Barto Ruslan Alexandrovici, 2017

Toate drepturile rezervate®. Se citează numai cu permisiunea scrisă a autorului articolului.