Bronhialna astma pri starejši ženski. Značilnosti poteka bronhialne astme pri starejših
Bronhialna astma (BA) se lahko pojavi v otroštvu in mladosti in bolnika spremlja vse življenje. Manj pogosto se bolezen začne v srednji in starejši starosti. Starejši kot je bolnik, težje je diagnosticirati BA, saj so klinične manifestacije zamegljene zaradi številnih takšnih značilnosti, ki so značilne za starejše in starejše: morfološke in funkcionalne spremembe v dihalnem sistemu, množica patoloških sindromov, zamegljenost in nespecifične manifestacije bolezni, težave pri pregledu bolnikov, izčrpanost prilagoditvenih mehanizmov, vključno s sistemom hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza.
N.R. Paleev, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor N.K. Chereyskaya, doktorica medicinskih znanosti, profesorica MONIKI poimenovana po M.F. Vladimirsky, MMA jim. NJIM. Sechenov
Značilnosti poteka in diagnoze astme pri starejših
Za potek večine bolezni pri starejših je značilno hitro poslabšanje stanja, pogost razvoj zapletov, ki jih povzroča tako bolezen kot pogosto tudi zdravljenje. Izbira zdravil za zdravljenje astme in spremljajočih bolezni pri takih bolnikih zahteva poseben pristop.
Procese človekovega staranja spremlja omejitev funkcionalnih rezerv vseh organov in sistemov, vključno z dihalnim aparatom. Spremembe se nanašajo na mišično-skeletni skelet prsnega koša, dihalnih poti, pljučnega parenhima. Involutivni procesi v elastičnih vlaknih, atrofija ciliiranega epitelija, distrofija celic žleznega epitelija z zgoščevanjem sluzi in zmanjšanim izločanjem, oslabitev bronhialne gibljivosti zaradi atrofije mišičnega sloja in zmanjšanje refleksa kašlja vodijo do motene fiziološke drenaže in samočiščenje bronhijev. Vse to v kombinaciji s spremembami mikrocirkulacije ustvarja predpogoje za kronični potek vnetnih bolezni bronhopulmonalnega sistema. Zmanjšanje prezračevalne zmogljivosti pljuč in izmenjave plinov ter diskoordinacija ventilacijsko-perfuzijskih odnosov s povečanjem volumna prezračenih, vendar neperfuziranih alveolov prispevajo k napredovanju dihalne odpovedi.
V vsakodnevni klinični praksi se zdravnik srečuje z dvema skupinama starejših bolnikov z astmo: s tistimi, pri katerih prvič sumimo na to bolezen, in s tistimi, ki so bolni že dlje časa. V prvem primeru se je treba odločiti, ali je klinična slika (kašelj, težko dihanje, telesni znaki bronhialne obstrukcije itd.) manifestacija astme. Ob predhodno potrjeni diagnozi so možni zapleti dolgotrajne astme in posledice njenega zdravljenja ter spremljajoče bolezni, ki poslabšajo bolnikovo stanje ali zdravljenje teh bolezni. Ob upoštevanju starostne značilnosti pri bolnikih obeh skupin obstaja veliko tveganje za hitro napredujočo dekompenzacijo organov in sistemov v primeru celo blagega poslabšanja ene od bolezni.
Prvič se BA pri starejših šteje za najtežje diagnosticirati, to je posledica relativne redkosti pojava bolezni v tej starosti, zamegljenosti in nespecifičnih manifestacij, zmanjšanja resnosti simptomov bolezni in nizke zahteve po kakovosti življenja takih bolnikov. Prisotnost spremljajočih bolezni (predvsem srčno-žilnega sistema), ki jih pogosto spremlja podobna klinična slika (kratka sapa, kašelj, zmanjšana toleranca za telesno aktivnost), prav tako otežuje diagnozo astme. Prav tako je pri starejših težko objektivno potrditi prehodno bronhialno obstrukcijo zaradi težavnosti izvajanja diagnostičnih preiskav spirometrije in peakflowmetrije.
Za postavitev diagnoze AD pri starejših bolnikih najvišjo vrednost imate težave (kašelj, običajno paroksizmalen, napadi astme in/ali piskajoče dihanje). Zdravnik mora aktivno spraševati pacienta in iskati najbolj popoln opis narave teh manifestacij in verjetnih vzrokov njihov pojav. Pogosto se astma pri starejših pojavi po akutni okužbi dihal, pljučnici.
Atopija ni odločilni dejavnik pri pojavu astme pri starejših, vendar mora zdravnik zbrati podatke o vseh spremljajočih boleznih alergijskega in nealergijskega izvora, kot so atopični dermatitis, Quinckejev edem, ponavljajoča se urtikarija, ekcem, rinosinusopatija, polipoza. različne lokalizacije, prisotnost astme pri sorodnikih .
Da bi izključili bronhialno obstrukcijo zaradi zdravil, je treba ugotoviti, katera zdravila je bolnik jemal pred kratkim.
Ekskluzivno pomembnost imajo fizikalne znake bronhialne obstrukcije in učinkovitost bronhospazmolitikov, kar lahko ocenimo s predpisom β 2 -agonista (fenoterol, salbutamol) ali njegove kombinacije z antiholinergikom (berodual) v obliki inhalacije skozi nebulator. V prihodnosti se prisotnost bronhialne obstrukcije in stopnja njene variabilnosti razjasnijo s preučevanjem funkcije zunanjega dihanja (z uporabo spirometrije ali spremljanja najvišjega izdihanega pretoka z uporabo peak flowmetrije). Povečanje forsiranega ekspiracijskega volumna v prvi sekundi za 12 % in najvišjega ekspiracijskega pretoka za 15 % glede na izhodiščno vrednost velja za diagnostično pomembno. Vendar starejši bolniki ne morejo vedno pravilno izvesti takšnih študij prvič, nekateri pa sploh ne morejo izvesti priporočenih dihalnih ukrepov. V teh primerih je priporočljivo oceniti učinkovitost kratkotrajne simptomatske (bronhospazmolitiki) in podaljšane patogenetske (glukokortikosteroidi) terapije.
Rezultati kožnega testiranja nimajo velikega diagnostičnega pomena, saj pojav astme pri starejših ni povezan s specifično alergijsko senzibilizacijo. Zaradi visoko tveganje zapletov pri starejših bolnikih se je treba izogibati provokativnim medikamentoznim testom (z obzidanom, metaholinom). Ne smemo pozabiti, da je lahko bronhoobstruktivni sindrom (oslabljena bronhialna prehodnost) posledica različnih razlogov: mehanska obstrukcija v bronhiju, stiskanje bronha od zunaj, oslabljena pljučna hemodinamika zaradi odpovedi levega prekata, trombembolija v pljučih. arterijski sistem (http://www.rusvrach.ru)
L.A. Gorjačkina, O.S. šibrenica
Oddelek za klinično alergologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje, Moskva
Bronhialna astma (BA) je ena najpogostejših bolezni človeka, ki predstavlja resen socialni, epidemiološki in zdravstveni problem. IN sodoben pogled bronhialna astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Kronično vnetje povzroča sočasno povečano hiperodzivnost dihalnih poti, kar vodi do ponavljajočega piskajočega dihanja, kratkega dihanja, tiščanja v prsnem košu in kašlja, zlasti ponoči ali zgodaj zjutraj. Pogosteje se astma pojavi v otroštvu in mladosti, redkeje se bolezen začne v srednji in starejši starosti. Resnost simptomov astme je odvisna od aktivnosti vnetja dihalnih poti, ki ga lahko, čeprav večinoma avtonomno, poslabšajo številni dejavniki (alergeni, nespecifični sprožilci, virusni in bakterijske okužbe itd.). Resnost kliničnih manifestacij bolezni se sčasoma spreminja, kar zahteva ustrezne spremembe v količini terapije. Glavno načelo zdravljenja bronhialne astme je stalno izvajanje protivnetne terapije, ki zmanjšuje količino kronični simptomi in preprečevanje poslabšanja bolezni na podlagi postopnega pristopa. Stopenjski pristop k osnovni terapiji bronhialne astme vključuje različen obseg in intenzivnost terapevtskega posega, ki je jasno reguliran s simptomi, kazalniki respiratorne funkcije in odzivom na terapijo. večina učinkovita sredstva protivnetna dolgotrajna osnovna terapija so inhalacijski glukokortikosteroidi.
Protivnetna terapija. Pri AD je osnova zdravljenja protivnetno zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikosteroidi (IGCS). Sodobni inhalacijski glukokortikosteroidi so osnovna zdravila pri zdravljenju bolnikov z bronhialno astmo. Inhalacijski kortikosteroidi preprečujejo razvoj simptomov, poslabšanje astme, izboljšujejo pljučno funkcijo, zmanjšujejo bronhialno hiperreaktivnost in zavirajo preoblikovanje bronhialne stene (zlasti zadebelitev epitelne bazalne membrane in angiogenezo sluznice). Protivnetni učinek ICS je povezan z njihovim delovanjem na biološke membrane in zmanjšanjem prepustnosti kapilar. Stabilizirajo lizosomske membrane, kar omejuje sproščanje različnih proteolitičnih encimov izven lizosomov in preprečuje destruktivne procese v steni bronhialnega drevesa. Poleg tega glukokortikosteroidi zavirajo proliferacijo fibroblastov in zmanjšajo sintezo kolagena, kar upočasni razvoj sklerotičnega procesa v bronhialni steni. Inhalacijski glukokortikosteroidi zavirajo nastajanje protiteles in imunskih kompleksov, zmanjšujejo občutljivost efektorskih tkiv na alergijske reakcije, spodbujajo bronhialno ciliogenezo in obnovo poškodovanega bronhialnega epitelija ter zmanjšujejo nespecifično bronhialno hiperreaktivnost. Rezultati številnih študij so dokazali sposobnost ICS za zatiranje potekajočega vnetnega procesa dihalnih poti in preprečevanje razvoja strukturnih sprememb (fibroza, hiperplazija gladkih mišic itd.), ki so posledica kroničnega vnetja. ICS so indicirani za zdravljenje trdovratne astme katere koli resnosti. Glavno pravilo zdravljenja z glukokortikosteroidi je uporaba zdravil v najmanjšem učinkovitem odmerku in v najkrajšem možnem času, potrebnem za dosego največji učinek. Za izbiro optimalnega odmerka in režima uporabe inhalacijskih glukokortikosteroidov se je treba osredotočiti na parametre bolnikove funkcije zunanjega dihanja, idealno - dnevno spremljanje meritev največjega pretoka. Za dosego nadzora nad BA je potrebno dolgotrajno stalno jemanje ICS v odmerkih, primernih za posameznega bolnika. Odmerek zdravila je treba izbrati individualno, saj se optimalni odmerek razlikuje pri posameznih bolnikih in se lahko sčasoma spreminja. Učinkovitost inhalacijskih kortikosteroidov potrjujejo zmanjšanje simptomov in poslabšanj BA, izboljšanje funkcionalnih pljučnih parametrov, zmanjšanje bronhialne hiperreaktivnosti, zmanjšanje potrebe po jemanju kratkodelujočih bronhodilatatorjev, pa tudi izboljšanje kakovosti življenja bolnikov z BA. Tako je merilo klinične ustreznosti odmerka ICS doseganje popolnega ali dobrega nadzora astme. Bronhialna astma je pod nadzorom, če bolnik nima nočnih in dnevnih simptomov, ni izrazitih poslabšanj, ni potrebe ali je potreba po hitro delujočih simptomatikih (β2-agonistov) zmanjšana, normalna vitalna aktivnost, vključno s telesno dejavnostjo, vzdržuje normalne (ali skoraj normalne) vrednosti indikatorjev respiratorne funkcije.
V zvezi z obravnavo bolnikov z astmo po stopenjskem pristopu se postavljajo tudi vprašanja o mestu novih zdravil proti astmi na teh stopnjah, kot so antagonisti levkotrienskih receptorjev, zaviralci 5-lipoksigenaze, zaviralci fosfodiesteraze, nova vrsta inhalacijskih steroidi, kombinirana zdravila (vključno s podaljšanimi agonisti β2 in steroidi za inhaliranje). Po konceptu postopnega zdravljenja je treba pri trdovratnih simptomih astme začeti z osnovno protivnetno terapijo z dajanjem IKS in šele v primeru izostanka učinka (če ni dosežen nadzor nad simptomi astme) potrebno preiti na naslednjo stopnjo in predpisati zdravljenje s kombinacijo ICS + dolgodelujočim β2-agonistom (druge možnosti: IGCS + antilevkotriensko zdravilo, povečanje dnevni odmerek IGKS). Najučinkovitejši je IGCS + dolgo delujoči β2-agonist. Dodajanje dolgodelujočih β2-agonistov nizkim in zmernim odmerkom ICS zagotavlja boljši nadzor nad astmo kot podvojitev odmerka ICS. Učinek inhalacijskih kortikosteroidov je odvisen od odmerka, astmo lahko hitreje dosežemo z višjimi odmerki, vendar se s povečevanjem odmerka inhalacijskih kortikosteroidov poveča tveganje za pojav neželenih učinkov. Dolgodelujoči β2-agonisti (salmeterol, formoterol) se priporočajo predvsem v kombinaciji z inhalacijskimi kortikosteroidi, ko je dosežen sinergistični učinek in je mogoče zmanjšati odmerek steroidov ob dobrem nadzoru bronhialne astme.
Pri predpisovanju osnovne terapije astme, vključno z inhalacijskimi kortikosteroidi, bi izpostavili skupino starejših bolnikov s to diagnozo. V vsakodnevni klinični praksi se zdravnik srečuje z dvema skupinama starejših bolnikov z astmo: s tistimi, pri katerih prvič sumimo na to bolezen, in s tistimi, ki so bolni že dlje časa. Astmo, prvič odkrito pri starejših, je težje diagnosticirati, kar je povezano z relativno redkostjo pojava bolezni v tej starosti, zamegljenimi in nespecifičnimi manifestacijami, prisotnostjo sočasnih bolezni, ki jih pogosto spremljajo podobna klinična slika (kratka sapa, kašelj, zmanjšana toleranca za vadbo) . V drugo skupino bolnikov spadajo ljudje, ki že več let trpijo za astmo, v starosti pa se astmi pogosto pridruži še druga bolezen - kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Bronhialna astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen sta dve samostojni kronični bolezni dihal, ko pa se pri bolnikih z astmo pojavi ireverzibilna komponenta bronhialne obstrukcije, diferencialna diagnoza med tema boleznima izgubi pomen. KOPB, ki se pridruži BA, se lahko šteje za stanje, ko v stabilnem stanju BA - nadzorovani simptomi, nizka variabilnost najvišjega ekspiracijskega pretoka (PEF) - vztraja zmanjšan forsirani ekspiratorni volumen v 1 sekundi (FEV1), tudi če obstaja veliko povečanje vzorec z β2-agonistom. Pri dolgotrajnem spremljanju teh bolnikov opazimo napredovanje respiratorne odpovedi, ki je enakomerne narave, učinkovitost kortikosteroidov, ki so bili prej zelo učinkoviti, se zmanjša. Kombinacija astme in KOPB sta medsebojno oteževalna dejavnika, ki pomembno modificirata simptome bolezni, možni pa so tudi negativni učinki zaradi medsebojnega delovanja uporabljenih zdravil. zdravila pogosto znatno otežijo zdravljenje starejših in senilnih bolnikov. Pri predpisovanju topikalne protivnetne terapije starejšim bolnikom je treba upoštevati, da imajo vsi znani in najpogosteje uporabljeni IKS zadostno protivnetno delovanje za klinični učinek. Inhalacijske glukokortikosteroide pri starejših bolnikih je najbolje izvajati z distančnikom. Najpogostejši stranski učinki pri starejših bolnikih so hripavost, ustna kandidiaza in krvavitev kože. Visoki odmerki ICS lahko prispevajo k napredovanju osteoporoze, prisotne pri starejših. Metoda preprečevanja neželenih učinkov je tudi uporaba minimalnega odmerka ICS. To lahko dosežemo z njihovo kombinacijo z dolgodelujočimi β2-agonisti. Kombinirana uporaba teh zdravil pri starejših bolnikih z astmo omogoča učinkovitejši nadzor astme, v večji meri zmanjša pogostnost hospitalizacij in smrti kot monoterapija z vsakim od zdravil posebej. IN Zadnja leta izdelane so bile fiksne kombinacije salmeterol/flutikazon (seretid) in formoterol/budezonid (symbicort). So bolj priročni, izboljšajo disciplino bolnikov in njihovo adherenco pri zdravljenju, zagotavljajo vnos inhalacijskih kortikosteroidov skupaj z bronhodilatatorji. Hkrati je možna takšna metoda kombinirane terapije, kot je budezonid / formoterol, 160/4,5 mcg (Symbicort turbuhaler), uporaba istega inhalatorja kot osnovna terapija v submaksimalnem odmerku in za lajšanje simptomov bronhialne astme (smart metoda), je treba skrbno predpisati ob upoštevanju bolnikove individualne zgodovine, ob upoštevanju prisotnosti sočasne kronične patologije in možnosti objektivne ocene bolnikovega stanja.
bronhodilatatorna terapija. S kombinacijo dveh vnetnih procesov, značilnih za BA in KOPB, je treba upoštevati progresivno naravo KOPB, ki se kaže na eni strani s povečanjem respiratorne odpovedi in na drugi strani z zmanjšanjem pri učinkovitosti obvladovanja bolezni s protivnetno terapijo in bronhodilatatorji. Mehanizem izgube občutljivosti na ta zdravila se uresničuje postopoma, predvsem zaradi povečanja pljučnega emfizema, remodeliranja bronhijev, kar se kaže s povečanjem ireverzibilne komponente bronhialne obstrukcije. Pri bronhodilatatorni terapiji se najpogosteje uporabljajo različni teofilinski pripravki, β2-agonisti in antiholinergiki. Jemanje teofilina v obliki tablet (eufilin, teofilin itd.) In peroralnih β2-agonistov (salbutamol itd.) Lahko povzroči razvoj neželenih učinkov. Zaradi možne toksičnosti jih v večini primerov ne smemo dajati starejšim in senilnim bolnikom. Pri zdravljenju starejših in senilnih bolnikov s sočasnimi boleznimi srčno-žilnega sistema je potrebna previdnost pri uporabi β2-agonistov.
Kratkodelujoči β2-agonisti. Kratkodelujoči inhalacijski β2-agonisti se uporabljajo za lajšanje ali preprečevanje epizod težkega dihanja, dispneje ali paroksizmičnega kašlja pri bolnikih z astmo. Simptomatsko zdravljenje - selektivni kratkodelujoči zaviralci β2 se uporabljajo samo za odpravo akutnih simptomov bronhialne astme in v kombinaciji z načrtovano protivnetno terapijo. V obdobju poslabšanja astme pri starejših je bolje uporabiti bronhodilatatorje skozi nebulator. Pri starejših in senilnih ljudeh lahko b2-agonisti seveda povzročijo neželene učinke, saj ima pomemben delež bolnikov sočasne bolezni srca in ožilja. Kratkodelujoči simpatikomimetiki (salbutamol, fenoterol), zlasti pri večkratni uporabi čez dan, lahko poslabšajo koronarno insuficienco, povzročijo neželene učinke, kot so tahikardija, motnje srčnega ritma, arterijska hipertenzija, hipokalemija. Pri razvoju taktike zdravljenja je treba upoštevati možnost koronarne srčne bolezni in arterijske hipertenzije pri starejših bolnikih, kar bistveno omejuje terapevtske možnosti β2-agonistov. Poleg tega je pri njihovi dolgotrajni uporabi možna izguba učinkovitosti zaradi blokade receptorjev β2.
Antiholinergična zdravila. β2-agonistov je največ učinkovita zdravila za lajšanje napada astme pri bolnikih z izolirano BA, pri BA + KOPB so slabši od antiholinergikov. Pomembna prednost inhalacijskih antiholinergičnih zdravil je minimalna pogostnost in resnost neželenih učinkov. Najpogostejši med njimi, suha usta, običajno ne vodi do prekinitve zdravljenja. Dobro jih prenašajo, možnost dolgotrajne uporabe brez opaznega zmanjšanja učinkovitosti (tahifilaksija). Ipratropijev bromid je trenutno najbolj znano in razširjeno inhalacijsko antiholinergično zdravilo. Ipratropijev bromid je zaviralec M-holinergičnih receptorjev, odpravlja bronhospazem, povezan z vplivom vagusnega živca, in pri vdihavanju povzroči bronhodilatacijo predvsem zaradi lokalnega in ne sistemskega antiholinergičnega delovanja. Ne vpliva negativno na izločanje sluzi v dihalnih poteh, mukociliarni očistek in izmenjavo plinov. Zdravilo se dobro prenaša, je učinkovito in varno za dolgotrajno uporabo, ne povzroča razvoja tahifilaksije in je brez kardiotoksičnih učinkov. Bronhodilatacijski učinek po enkratnem odmerku ipratropijevega bromida se običajno pojavi v 30-45 minutah in ga bolnik ne čuti vedno subjektivno. Običajno se bronhodilatacijski učinek ipratropijevega bromida poveča v 3 tednih neprekinjene uporabe, nato pa pride do stabilizacije, kar vam omogoča prehod na vzdrževalni odmerek, ki se določi posamično. Prednost te skupine zdravil je odsotnost stranskih učinkov iz srčno-žilnega in živčnega sistema. Holinolitiki so indicirani za starejše bolnike v primerih, ko se BA kombinira s KOPB, ob upoštevanju posebnosti poteka bronhialne astme pri tej kategoriji oseb. S starostjo pride do delnega zmanjšanja količine in kakovosti β2-adrenergičnih receptorjev, njihova občutljivost se zmanjša, medtem ko se občutljivost M-holinergičnih receptorjev s starostjo ne zmanjša. Kratkodelujoči antiholinergiki (ipratropijev bromid) redko povzročajo neželene učinke, niso kardiotoksični in ob dolgotrajni uporabi izraziteje izboljšajo prezračevalno funkcijo pljuč, zavirajo refleksno bronhokonstrikcijo. Uporaba antiholinergikov lahko izboljša prehodnost v perifernih delih bronhopulmonalnega sistema z omejevanjem izločanja bronhialne sluzi. Začetek delovanja antiholinergičnih učinkovin je nekoliko kasnejši, vendar je trajanje doseženega učinka daljše. Ne povzročajte tahifilaksije. Dokazano je, da je pri bolnikih s stabilno KOPB kombinacija β2-agonistov in antiholinergikov učinkovitejša kot posamezno.
Kombinirano zdravljenje z bronhodilatatorji. Dokazano je, da je kombinirano zdravljenje s kratkodelujočimi β2-agonisti in ipratropijem učinkovitejše pri preprečevanju poslabšanj KOPB v kombinaciji z astmo kot monoterapija s katerim koli od teh zdravil. Tudi uporaba kombinirane bronhodilatatorne terapije je lahko primerna pri bolnikih z astmo, ki ni odporna na monoterapijo z agonisti β2. Imenovanje kombiniranih zdravil vam omogoča, da delujete na različne receptorje in s tem na različne dele bronhijev (antiholinergična zdravila - predvsem na proksimalnem, β2-agonisti - na distalnem). Ta kombinacija omogoča krepitev farmakološkega učinka vsake komponente: dokazano je, da dodatek antiholinergikov β2-agonistom potencira bronhodilatacijski učinek. Kombinirano zdravilo je učinkovito tudi, če je učinek katere koli njegove sestavine nezadosten (bronhodilatacijski učinek nastopi hitreje, njegovo trajanje je daljše). Pomembno je, da se pri predpisovanju kombiniranih zdravil pojavi manj neželenih učinkov, saj za enak učinek prejmemo manjši odmerek vsakega od zdravil v primerjavi z odmerki zdravila v monoterapiji. Ne povzročajte tahifilaksije.
Vodilno mesto v tej skupini zavzema fiksna kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (zdravilo Berodual-N). Berodual-N je kombinirano bronhodilatatorno zdravilo, katerega sestavine imajo različne mehanizme in lokalizacijo delovanja. Mehanizem delovanja β2-agonista fenoterola je povezan z aktivacijo vezanega receptorja adenilat ciklaze, kar povzroči povečanje tvorbe cAMP, ki stimulira kalcijevo črpalko, zaradi česar se koncentracija kalcija zmanjša. v miofibrilah in bronhodilataciji. Ipratropijev bromid je zaviralec M-holinergičnih receptorjev, odpravlja bronhospazem, povezan z vplivom vagusnega živca. Pri inhalaciji povzroči bronhodilatacijo predvsem zaradi lokalnega in ne sistemskega antiholinergičnega delovanja. Ne vpliva negativno na izločanje sluzi v dihalnih poteh, mukolični očistek in izmenjavo plinov.
Berodual-N je na voljo kot odmerni inhalator brez CFC in raztopina za zdravljenje z nebulatorjem. Odmerni inhalator Berodual-N vsebuje ipratropijev bromid - 20 mcg in fenoterol hidrobromid - 50 mcg v enem odmerku. Pri njegovi uporabi so stranski učinki manj pogosti, saj je odmerek β2-agonista v tem zdravilu za polovico manjši od standardnih inhalatorjev; medtem ko kombinacija dveh zdravil potencira delovanje drug drugega. Fenoterol začne delovati po 4 minutah, največji učinek opazimo po 45 minutah, trajanje delovanja je 5-6 ur.Dolgotrajna uporaba te kombinacije je pokazala visoko učinkovitost in varnost, tudi pri bolnikih s sočasnimi boleznimi kardiovaskularni sistem. Stranski učinki so izjemno majhni in se pojavijo predvsem pri prevelikem odmerjanju, tudi pri previsokih odmerkih ni kardiotoksičnih reakcij.
Kombinacija farmakoloških sestavin zagotavlja Berodualu-N:
Bolj izrazit in dolgotrajen bronhodilatacijski učinek kot vsaka od komponent;
širok spekter indikacij, vključno z bronhialno astmo, kroničnim obstruktivnim bronhitisom in kombinacijo teh bolezni pri enem bolniku;
večja varnost v kombinaciji s srčno patologijo kot monoterapija z β2-agonisti;
udobje za bolnike in stroškovna učinkovitost zdravljenja v primerjavi z uporabo dveh ločenih aerosolov;
možnost uporabe tako z dozirnim aerosolom kot z nebulatorjem;
pomanjkanje tahifilaksije pri dolgotrajni uporabi.
Pri bronhialni astmi inhalacija Berodual ni priporočljiva za trajno uporabo kot osnovno zdravljenje. Berodual je predpisan v načinu "na zahtevo", v kombinaciji z osnovno terapijo IGCS. Berodual inhalacije so učinkovite pri preprečevanju bronhospazma, ki ga povzroča telesna aktivnost, stik z alergenom. S povečanjem bronhialne obstrukcije za nujno oskrbo se inhalacije Berodual izvajajo z nebulatorjem, čeprav je treba opozoriti, da je kljub temu pri poslabšanju BA to zdravilo zdravilo druge izbire.
Z uporabo nebulatorja za inhalacijsko terapijo se izognemo potrebi po usklajevanju vdihavanja s sproščanjem zdravila, kar je pomembno za starejše in starejše, ki imajo težave pri izvajanju tega manevra. Terapija z nebulatorjem s kombinacijo β2-agonista in antiholinergičnega sredstva (ipratropijev bromid) lahko zagotovi izrazitejši bronhodilatacijski učinek kot samostojna zdravila (raven dokazov B) in mora biti pred dajanjem metilksantinov. Kombinacija β2-agonista in antiholinergičnega zdravila je povezana z zmanjšanjem števila hospitalizacij (raven dokazov A) in izrazitejšim povečanjem PEF in FVR1 (raven dokazov B) (GINA, revizija 2006). Poleg tega je s tem zagotovljen minimalen vstop zdravila v orofarinks in sistemski obtok, s čimer se zmanjša tveganje za neželene učinke. Raztopina za inhalacijo z nebulatorjem vsebuje 100 mcg fenoterola in 250 mcg ipratropijevega bromida v 1 ml; Terapevtski odmerek, odvisno od resnosti poslabšanja, je od 20 do 80 kapljic (1-4 ml raztopine). Začetek delovanja zdravila po 30 sekundah, največ - po 1-2 urah, trajanje - 6 ur.
Indikacije za uporabo Berodualove raztopine skozi nebulator:
Če je potrebno, uporaba velikih odmerkov bronhodilatatorjev;
v odsotnosti možnosti usklajevanja vdiha in pritiska na vložek inhalatorja z odmerjenim odmerkom;
s FEV1
Osnovno zdravljenje z bronhodilatatorji prek nebulatorja doma se izvaja, če je potrebno predpisati visoke odmerke bronhodilatatorjev, če ni mogoče uporabiti odmerjenih aerosolov, s subjektivno prednostjo nebulatorja. Hkrati je treba opazovati zdravnika za bolnike, ki prejemajo bronhodilatatorje doma prek nebulatorja.
Zato je pri zdravljenju bolnikov z bronhialno astmo, zlasti pri starejših, zelo pomemben individualni pristop k predpisovanju osnovne terapije, ki ga je treba izvajati ob upoštevanju sočasnih bolezni in oceniti možni učinek uporabljenih zdravil na njihov potek. .
Literatura
1. Globalna strategija za zdravljenje in preprečevanje bronhialne astme. Revizija 2006 // M .: Založba Atmosfera, 2007; 103.
2. Klinična priporočila. Bronhialna astma / Uredil Chuchalin A.G. Moskva: založba Atmosfera, 2008; 224.
3. Gorjačkina L.A., Drobik O.S. Terapija bronhialne astme pri starejših Mesto kombiniranega zdravila Berodual-N // Priročnik zdravnika poliklinike. 2007; 4:6-8
4. Gorjačkina L.A., Nenaševa N.M. Sodobna terapija bronhialna astma // Lečeči zdravnik. 2008; 5:9-10.
5. Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G. Osnova protivnetnega zdravljenja bronhialne astme so inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS). Učinkovitost, varnost in uporaba suspenzije Pulmicort (budezonid) // Russian Medical Journal. 2008; 16:22:1115-1120.
6. Nenasheva N.M. Nove priložnosti za doseganje nadzora astme: začetno vzdrževalno zdravljenje s kombiniranim zdravilom salmeterol/flutikazonpropionat. // Vzdušje. Pulmologija in alergologija. 2009; 2:31-35.
7. Ovcharenko S.I. Starejši bolnik z bronhialno astmo: značilnosti inhalacijske terapije // Consilium medicum. 2006; 4:4:425-430.
8. Shmelev E.I. Bronhialna astma v kombinaciji s kronično obstruktivno pljučno boleznijo: strateški problemi zdravljenja. Consilium medicum. 2006; v. 8; 3: 846-851.
9. Emelyanov A.V. Bronhialna astma pri starejših in senili // Consilium medicum. 2006; 12:927-932.
10. Gorjačkina L.A., Drobik O.S. Farmakoterapija obstruktivnih pljučnih bolezni: kombinirani bronhodilatator Berodual N // Consilium Medicum. Referenčna knjiga zdravnika poliklinike. 2006; 8.
11. Avdeev S.N. Vloga antiholinergičnih zdravil pri obstruktivnih pljučnih boleznih // Consilium medicum. 2002; 4; 9:927-432.
12. Knežji N.P. Kombinacija antiholinergikov in BETA2-agonistov pri zdravljenju bronhialne astme // Consilium medicum. 2006; 4:3:351-357.
Bronhialna astma - značilnosti pojava kliničnih manifestacij, značilnosti poteka pri starejših in senilnih ljudeh.
V zadnjih letih se je pojavnost bolezni, kot je bronhialna astma, pri starejših močno povečala. To je mogoče pripisati trem glavnim dejavnikom. Prvič, povečana alergijska reaktivnost. Drugič, zaradi razvoja kemične industrije, onesnaževanja okolju in drugih okoliščinah se poveča izpostavljenost alergenom. Tretjič, kronične bolezni dihal postajajo vse pogostejše, kar ustvarja predpogoje za razvoj bronhialne astme. Spremenila se je tudi starostna struktura bolezni. Danes starejši in senilni ljudje predstavljajo 44% celotnega števila bolnikov s to boleznijo.
Vzroki
Pri starejših in senilni starosti se pojavlja predvsem infekcijsko-alergijska oblika bolezni. Bronhialna astma pri starejših se pogosteje pojavi kot posledica vnetnih bolezni dihal (kronična pljučnica, kronični bronhitis itd.). Iz tega infekcijskega žarišča je telo občutljivo na produkte razpadanja lastnih tkiv, bakterij in toksinov. Bronhialna astma pri starejših se lahko začne hkrati z vnetnim procesom v pljučih, pogosto z bronhitisom, bronhiolitisom, pljučnico.
Klinika
V večini primerov ima bronhialna astma pri starejših kroničen potek in je značilno vztrajno piskanje in težko dihanje, poslabšano z vadbo (zaradi razvoja obstruktivnega pljučnega emfizema). Periodična poslabšanja se kažejo s pojavom napadov astme. Obstaja kašelj z izločanjem majhne količine svetlega, debelega, sluzastega izpljunka.Najpogosteje imajo dominantno vlogo pri pojavu astme infekcijski in vnetni procesi v dihalnih organih (akutne respiratorne virusne okužbe, poslabšanja kroničnega bronhitisa). napadi in poslabšanje bolezni.
Napad astme se običajno začne ponoči ali zgodaj zjutraj. To je predvsem posledica kopičenja izločkov v bronhih med spanjem, kar draži sluznico, receptorje in povzroči napad. Določeno vlogo igra povečanje tona vagusnega živca. Poleg bronhospazma, ki je glavna funkcionalna motnja astme v kateri koli starosti, pri starejših in starih ljudeh njen potek otežuje starostni emfizem. Zaradi tega se srčna insuficienca hitro pridruži pljučni insuficienci.
Ko se pojavi v mladosti, lahko vztraja pri starejših ljudeh. V tem primeru so napadi manj akutni. V povezavi s predpisovanjem bolezni opazimo izrazite spremembe v pljučih (obstruktivni emfizem, kronični bronhitis, pnevmoskleroza) in srčno-žilni sistem (cor pulmonale - cor pulmonale).
Med akutnim napadom ima bolnik sopenje, težko dihanje, kašelj in cianozo. Pacient sedi, nagnjen naprej, naslonjen na roke. Vse mišice, ki sodelujejo pri dihanju, so napete. Za razliko od mladih med napadom opazimo hitro dihanje zaradi hude hipoksije. Pri tolkalu se zazna škatlasti zvok, ki se avskultira v velikem številu Določiti je mogoče tudi zvočno brnenje, žvižgajoče hrope, mokre hrope. Na začetku napada je kašelj suh, pogosto boleč. Po napadu s kašljem se sprosti majhna količina viskoznega sluzastega izpljunka. Reakcija na bronhodilatatorje (npr. teofilin, izadrin) med napadom pri starejših starostna skupina počasen, nepopoln.
Srčni toni so prigušeni, opažena je tahikardija. Na vrhuncu napada se lahko pojavi akutno srčno popuščanje zaradi refleksnega spazma koronarnih žil, povečanega tlaka v sistemu pljučne arterije, zmanjšane kontraktilnosti miokarda, pa tudi zaradi sočasnih bolezni srčno-žilnega sistema (hipertenzija, aterosklerotična kardioskleroza).
Bronhialna astma - značilnosti pojava kliničnih manifestacij, značilnosti poteka pri starejših in senilnih ljudeh. - pojem in vrste. Razvrstitev in značilnosti kategorije "Bronhialna astma - značilnosti pojava kliničnih manifestacij, značilnosti poteka pri starejših in senilnih." 2017, 2018.
V starejši in senilni starosti se kot posledica kroničnih vnetnih procesov v dihalnih poteh (kronični bronhitis, kronična nespecifična pljučnica) praviloma razvije infekcijsko-alergijska oblika bolezni. S starostjo povezane spremembe živčnega, endokrinega sistema in značilnosti reaktivnosti organizma na eni strani ustvarjajo določeno nagnjenost k nastanku bolezni ob prisotnosti preobčutljivosti, na drugi strani pa določajo manj akutno, gladko klinični potek.
V večini primerov se bronhialna astma pri takšnih bolnikih kaže v stanju stalne kratke sape z občasnim pojavom napadov astme. V tem primeru praviloma najdemo kronični vnetni proces v pljučih. Značilen napad bronhialne astme v ozadju popolnega zdravja pri starejših in starejših je izjemno redek.
Poslabšanje bolezni je predvsem posledica aktivacije kroničnega vnetnega procesa v pljučih ali zgornjih dihalnih poteh. Fizična napetost je tudi provokativen moment.
Potek bronhialne astme pri takih bolnikih je progresiven. Kronični vnetni procesi v pljučih povzročajo hitro napredovanje obstruktivnega emfizema s kasnejšim razvojem pljučnega srčnega popuščanja. Zaradi pljučne insuficience med napadom pride do povečanega dihanja. V nekaterih primerih se razvije akutno srčno popuščanje, povezano z refleksnim spazmom koronarnih žil, povečanim pritiskom v sistemu pljučne arterije v ozadju že obstoječe oslabitve kontraktilnosti miokarda, povezane s starostjo. To v veliki meri olajša hipoksija, ki se pojavi med napadom.
Taktika zdravljenja bronhialne astme pri starejših in senili ima nekaj značilnosti. Med napadom bronhialne astme je treba v kompleks terapevtskih ukrepov vedno vključiti kardiovaskularna zdravila, saj zaradi starostne spremembe srčno-žilni sistem pri starejših ljudeh zlahka pride do odpovedi krvnega obtoka. Prikazano zdravljenje s kisikom. Za lajšanje bronhospazma, tako med napadom kot v interiktalnem obdobju, je treba dati prednost ksantinskim zdravilom (eufilin, sintofilin, aminofilin itd.).
Uvedba adrenalina običajno omogoča hitro lajšanje bronhospazma in s tem ublažitev napada, vendar je potrebna previdnost pri predpisovanju, saj pogosto povzroči izrazite spremembe v srčno-žilnem sistemu - dolgotrajno krvni pritisk, preobremenitev levega prekata srca, različne vrste disfunkcije razdražljivosti, oslabljena možganska cirkulacija. Odmerek adrenalina ne sme presegati 0,3-0,5 ml v razredčitvi 1: 1000. Pred uporabo adrenalina je treba dati efedrin, predpisati pripravke izopropilnorepinefrina, ki imajo veliko manjši učinek na hemodinamiko.
Posebno pozornost si zasluži imenovanje različnih bronhodilatacijskih mešanic v obliki aerosolov. Izogibati se je treba uporabi atropina, ker prispeva k nastanku viskoznega sputuma, ki ga je pri starejših bolnikih težko ločiti, kar lahko privede do blokade bronha s kasnejšim razvojem atelektaze. Uporaba zdravil (morfij, promedol, pantopon itd.) Je kontraindicirana, saj lahko zlahka povzročijo depresijo dihalnega centra.
Hormonska terapija (kortizon, hidrokortizon in njuni derivati) ima dober učinek tako pri zaustavitvi akutnega napada kot pri njegovem preprečevanju. Vendar pa je treba zaradi pogostega razvoja neželenih učinkov (zvišan krvni tlak, poslabšanje latentne sladkorne bolezni, pojav nagnjenosti k trombozi, razvoj hipokalemije, napredovanje starostne osteoporoze) kortikosteroide predpisati zelo previdno: njihovi odmerki morajo biti 2-3 krat nižji kot pri mladih, trajanje sprejema pa ni daljše od treh tednov. Manj nevarna je uvedba hormonskih zdravil v obliki aerosolov.
Omembe vredna je uporaba kalijevega jodida. Pri hudi anksioznosti so indicirana majhna pomirjevala. Ne smemo pozabiti, da lahko jemanje barbituratov pri starejših in starejših ljudeh povzroči povečano razdražljivost, depresijo dihalnega centra.
Specifična hiposenzibilizacija pri starejših in senilnih bolnikih je redka.
Velik pomen je treba dati fizioterapevtske vaje, dihalne vaje. O izbiri zdraviliškega zdravljenja, pa tudi o količini telesne dejavnosti, se je treba vedno odločiti individualno.
- Zdravljenje:
Prevalenca bronhialne astme (BA) pri starejših in senilni dobi se giblje od 1,8 do 14,5% prebivalstva. V večini primerov se bolezen začne v otroštvu. Pri manjšem številu bolnikov (4 %) se simptomi bolezni prvič pojavijo v drugi polovici življenja.
AD v starosti ima pomembne značilnosti poteka, povezane z involutivnimi spremembami v dihalnih organih in morfološkimi značilnostmi same bolezni. Starejši bolniki imajo slabšo kakovost življenja, pogosteje so hospitalizirani in umrejo kot mlajši. Težave pri diagnosticiranju astme so posledica multimorbidnosti in zmanjšanega zaznavanja simptomov bolezni pri bolnikih. V zvezi s tem je pomembna študija pljučne funkcije s testom reverzibilnosti obstrukcije. Nezadostna diagnoza AD je eden od razlogov za njeno neustrezno zdravljenje. Pri obravnavi bolnikov ima pomembno vlogo njihova izobrazba, upoštevanje spremljajočih bolezni, medsebojnega delovanja zdravil in stranskih učinkov zdravil. V članku so najbolj predstavljeni razlogi za premajhno diagnozo BA pogosti vzroki dihalnih simptomov pri starejših bolnikih, podrobno obravnavana diagnostika in zdravljenje astme pri starejših in senilnih bolnikih. Posebna pozornost se daje kombiniranim zdravilom, ki povečajo učinkovitost zdravljenja hude astme.
Ključne besede: bronhialna astma, starost in starost, diagnoza in zdravljenje bolnikov.
Za citat: Emelyanov A.V. Značilnosti bronhialne astme pri starejših in senili // RMJ. 2016. št. 16. S. 1102–1107.
Za citat: Emelyanov A.V. Značilnosti bronhialne astme pri starejših in senili // RMJ. 2016. št. 16. strani 1102-1107
Značilnosti astme pri starejših bolnikih
Emelyanov A.V.
Severozahodna državna medicinska univerza poimenovana po I. I. Mečnikov, St. Petersburgu
Prevalenca bronhialne astme (BA) pri starejših in senilnih bolnikih se giblje od 1,8 do 14,5%. V večini primerov se manifestacija bolezni opazi v otroštvu. Prvi pojav simptomov v drugi polovici življenja opazimo pri redkih bolnikih (4 %),
BA pri starejših bolnikih ima pomembne značilnosti, povezane z involutivnimi spremembami dihalnega sistema in morfološkimi značilnostmi bolezni. Starejši bolniki imajo slabšo kakovost življenja, pogosteje so hospitalizirani in umirajo kot mladi. Diagnostične težave pri BA so posledica multimorbidnosti in zmanjšanega zaznavanja simptomov. Zato je pomembno oceniti pljučno funkcijo s testom reverzibilnosti obstrukcije. Poddiagnosticirana BA je eden od razlogov za njeno neustrezno zdravljenje. Vodenje BA vključuje pomembne dele – poučevanje pacientov, oceno komorbidnosti, medsebojnega delovanja zdravil in stranskih učinkov. V prispevku so predstavljeni razlogi za poddiagnozo BA, najpogostejši vzroki respiratornih simptomov pri starejših bolnikih, diagnostika in zdravljenje BA pri starejših bolnikih. Posebna pozornost je namenjena kombiniranim pripravkom, ki povečujejo učinkovitost zdravljenja hudih oblik.
ključne besede: bronhialna astma, starejši in senilni bolniki, diagnostika in zdravljenje bolnikov.
Za ponudbo: Emelyanov A.V. Značilnosti astme pri starejših bolnikih // RMJ. 2016. št. 16. str. 1102–1107.
Članek izpostavlja značilnosti poteka bronhialne astme pri starejših in senilni dobi
Uvod
Približno 300 milijonov ljudi po vsem svetu trpi za bronhialno astmo (BA). Njegova razširjenost pri starejših (65–74 let) in senilni (75 let in več) starosti se giblje od 1,8 do 14,5% prebivalstva. Po naših podatkih v Sankt Peterburgu za to boleznijo trpi 4,2% moških in 7,8% žensk, starejših od 60 let. V večini primerov se astma začne v otroštvu ali mladosti (zgodnja astma). Njegove manifestacije se lahko ohranijo pri starejših ali izginejo. Pri manjšem številu bolnikov se simptomi bolezni pojavijo v starejši (~ 3 %) in senilni (~ 1 %) starosti (pozna astma).
Tveganje smrti je večje pri starejših bolnikih z astmo kot pri mlajših. Med 250 tisoč bolniki, ki letno umrejo v svetu zaradi astme, prevladujejo ljudje, starejši od 65 let. Praviloma je večina smrti posledica neustreznega dolgotrajnega zdravljenja astme in napak pri zagotavljanju nujne pomoči pri razvoju poslabšanj.
Diagnoza bronhialne astme
Diagnoza AD, ki se pojavi pri starejših in senilni dobi, je pogosto težavna. Pri več kot polovici bolnikov je ta bolezen odkrita pozno ali pa sploh ni diagnosticirana. Možni razlogi za to so prikazani v tabeli 1.
Zaznavanje simptomov AD pri starejših bolnikih je pogosto zmanjšano. To je verjetno posledica zmanjšanja občutljivosti njihovih inspiratornih (predvsem diafragmatičnih) proprioceptorjev na spremembe volumna pljuč, kemoreceptorjev na hipoksijo, pa tudi kršitve občutka povečane obremenitve dihal. Paroksizmalno težko dihanje, paroksizmalni kašelj, tiščanje v prsih, piskajoče dihanje bolnik in lečeči zdravnik pogosto zaznavajo kot znake staranja ali drugih bolezni (tabela 2). Več kot 60% bolnikov nima klasičnih napadov zadušitve pri izdihu.
Dokazano je, da ima skoraj 75 % starejših bolnikov z BA vsaj eno sočasno kronično bolezen. Najpogostejši so koronarna srčna bolezen (CHD), arterijska hipertenzija, siva mrena, osteoporoza, okužbe dihal. Sočasne bolezni pogosto spremenijo klinično sliko astme.
Za pravilno diagnozo je velikega pomena skrbno zbrana anamneza bolezni in življenja bolnika. Pozornost je treba posvetiti starosti, ko se je bolezen pojavila, vzroku za pojav prvih simptomov, naravi poteka, poslabšani dednosti, poklicni in alergijski zgodovini, prisotnosti kajenja in jemanju zdravil za sočasne bolezni (tabela 3).
Zaradi težav pri razlagi kliničnih simptomov pri postavljanju diagnoze so rezultati objektivnega pregleda zelo pomembni, kar omogoča ugotavljanje prisotnosti znakov bronhialne obstrukcije, pljučne hiperinflacije, sočasnih bolezni in oceno njihove resnosti.
Obvezne raziskovalne metode vključujejo spirografijo s testom za reverzibilnost obstrukcije. Znaki okvarjene bronhialne prehodnosti so zmanjšanje forsiranega ekspiratornega volumna v 1 sekundi (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Dokazano je, da imajo starejši bolniki v primerjavi z mladimi pogosto izrazitejšo bronhialno obstrukcijo, njeno manjšo reverzibilnost po inhalaciji bronhodilatatorja in motnje na ravni distalnih bronhijev. V nekaterih primerih to oteži diferencialno diagnozo BA in kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB).
Peak flowmetrija se uporablja za oceno variabilnosti bronhialne obstrukcije. Zaradi zmanjšanja ostrine vida in okvare spomina je lahko njegovo izvajanje pri starejših in senilnih bolnikih težko.
Dodatni testi v diferencialni diagnozi astme in KOPB so poleg reverzibilnosti bronhialne obstrukcije tudi določitev difuzijske kapacitete pljuč. Dokazano je, da je pri bolnikih s KOPB, v nasprotju z bolniki z BA, opaziti njegovo zmanjšanje.
Pri bolnikih z značilnimi kliničnimi simptomi in normalno pljučno funkcijo odkrivanje nespecifične bronhialne hiperreaktivnosti (na metaholin, histamin, odmerjeno telesno aktivnost itd.) Omogoča potrditev diagnoze astme. Vendar pa imajo ti testi poleg visoke občutljivosti tudi povprečno specifičnost. Dokazano je, da se bronhialna hiperreaktivnost ne pojavlja samo pri bolnikih z astmo, temveč tudi pri zdravih starejših ljudeh, kadilcih, bolnikih s KOPB in alergijskim rinitisom. Z drugimi besedami, njegova prisotnost ne omogoča vedno razlikovanja med astmo in drugimi boleznimi dihal.
Populacijska študija je pokazala, da se objektivna ocena pljučne funkcije ob diagnozi astme opravi pri manj kot 50 % starejših in senilnih bolnikov. Pogostost njegove uporabe se zmanjša na 42,0, 29,0 in 9,5% pri bolnikih, starih 70–79, 80–89 oziroma 90–99 let. Vendar pa je več študij pokazalo, da lahko velika večina starejših bolnikov pod vodstvom izkušenega medicinskega osebja izvaja visokokakovostne in ponovljive manevre za spirografijo in oceno difuznosti pljuč.
Za potrditev diagnoze astme se v nekaterih primerih uporablja citološka analiza sputuma in koncentracija neinvazivnih markerjev vnetja v izdihanem zraku (dušikov oksid itd.). Ugotovljeno je bilo, da imata eozinofilija v sputumu (>2 %) in raven FeNO kot markerja eozinofilnega vnetja dihalnih poti visoko občutljivost, a srednjo specifičnost. Njihovo povečanje je mogoče opaziti ne le pri astmi, ampak tudi pri drugih boleznih (na primer pri alergijskem rinitisu). Nasprotno, normalne vrednosti teh indikatorjev lahko opazimo pri kadilcih, pa tudi pri bolnikih z neeozinofilno astmo.
Zato je treba rezultate študij označevalcev vnetja dihalnih poti pri diagnozi astme primerjati s kliničnimi podatki.
Pokazalo se je, da se resnost bronhialne hiperreaktivnosti na metaholin, raven FeNO, eozinofilcev in nevtrofilcev v sputumu in krvi pri bolnikih z BA, starejših in mlajših od 65 let, niso bistveno razlikovali. Za starejše bolnike so bili značilni izrazitejši znaki remodeliranja bronhialne stene (glede na računalniško tomografijo) in znaki disfunkcije distalnih bronhijev (glede na rezultate pulzne oscilometrije in FEF 25–75). Predpostavlja se, da so te spremembe povezane tako s staranjem pljuč kot z morfološkimi motnjami, ki jih povzroča astma.
Za oceno vloge eksogenih alergenov pri nastanku astme je pomemben alergološki pregled bolnikov. Dokazano je, da je atopična BA pri starejših manj pogosta kot pri mladih. To odraža s starostjo povezano involucijo imunskega sistema.
Dokazano pa je, da ima 50-75 % bolnikov, starejših od 65 let, preobčutljivost za vsaj en alergen. Najpogostejša preobčutljivost na alergene so hišne pršice, mačja dlaka, plesni in ščurki. Ti podatki kažejo na pomembno vlogo alergoloških preiskav (anamneza, kožni testi, določanje alergenspecifičnega imunoglobulina E v krvi, provokativni testi) pri starejših bolnikih za prepoznavanje možnih sprožilnih dejavnikov za poslabšanje astme in njihovo odpravo.
Za diagnosticiranje sočasnih bolezni (glej tabelo 2) pri starejših in senilnih bolnikih je treba opraviti klinični krvni test, rentgenski pregled organov prsne votline v 2 projekcijah in obnosnih sinusov, elektrokardiogram (EKG), če je indiciran, ehokardiografija izvedel.
Glavni dejavniki, ki otežujejo diagnozo BA pri starejših in senilni dobi, so prikazani v tabeli 4.
Potek bronhialne astme
Posebnost poteka astme pri starejših je, da jo je težje obvladovati. Bolniki pogosteje iščejo zdravniško pomoč in imajo večje tveganje za hospitalizacijo v primerjavi z mlajšimi bolniki (2-krat ali večkrat). Bolezen bistveno zmanjša kakovost življenja in je lahko usodna. Znano je, da se približno 50% smrti zaradi astme zgodi pri starejših in senilnih bolnikih. Eden od razlogov za neugoden potek BA v tej skupini je depresija.
Približno polovica starejših z astmo, običajno z zgodovino kajenja, ima sočasno KOPB. Po računalniški tomografiji prsnega koša so odkrili pljučni emfizem in za razliko od bolnikov z izolirano KOPB pogosteje (52 %) ugotavljali preobčutljivost na inhalacijske alergene in visoko raven FeNO.
Zdravljenje bronhialne astme
Cilj obvladovanja astme pri starejših je doseči in vzdrževati nadzor nad simptomi, normalne ravni aktivnosti (vključno z vadbo), ukrepe pljučne funkcije, preprečevanje poslabšanj in neželenih učinkov zdravil ter umrljivost.
Velik pomen ima izobraževanje bolnikov in njihovih družin. Vsak bolnik mora imeti pisni načrt zdravljenja. Pri srečanju z bolnikom je treba oceniti resnost simptomov njegove bolezni, nadzor astme, uporabljena zdravila in izvajanje priporočil za odpravo sprožilcev poslabšanja. Številne študije so pokazale, da se napake pri inhalatorju s starostjo povečujejo, zaznavanje pravilnosti inhalatorja pa se zmanjšuje. V zvezi s tem je treba med vsakim obiskom starejših bolnikov pri zdravniku opraviti oceno inhalacijske tehnike in po potrebi njeno korekcijo.
Farmakoterapija vključuje uporabo zdravil za dolgoročno obvladovanje astme in hitro lajšanje njenih simptomov. Stopenjsko zdravljenje BA pri starejših in bolnikih se ne razlikuje od tistega pri mladih. Značilnost starejših so komorbidnosti, potreba po hkratni uporabi več zdravil in kognitivni upad, kar zmanjšuje adherenco pri zdravljenju in povečuje število napak pri uporabi inhalatorjev.
Pri zdravljenju starejših bolnikov z BA imajo vodilno mesto inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS), katerih občutljivost se s starostjo ne zmanjša. Ta zdravila so indicirana, če bolnik uporablja hitro delujoče bronhodilatatorje 2-krat ali večkrat na teden.
Inhalacijski kortikosteroidi zmanjšajo resnost simptomov astme, izboljšajo kakovost življenja bolnikov, izboljšajo bronhialno prehodnost in bronhialno hiperreaktivnost, preprečijo razvoj poslabšanj, zmanjšajo pogostost hospitalizacij in umrljivost. Najpogostejši neželeni učinki pri starejših bolnikih so hripavost, kandidiaza ustne votline, manj pogosto - požiralnik. Visoki odmerki ICS lahko prispevajo k napredovanju osteoporoze, prisotne pri starejših. Za preprečevanje mora bolnik po vsakem vdihu sprati usta z vodo in jesti.
Razvoj stranskih učinkov preprečimo z uporabo distančnikov velikega volumna in inhalatorjev za prašek. Bolnikom, ki prejemajo visoke odmerke ICS, se priporoča jemanje dodatkov kalcija, vitamina D3 in bisfosfonatov za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze.
Pomemben način preprečevanja neželenih učinkov je tudi uporaba čim manjšega odmerka ICS. Zmanjšanje odmerka ICS omogoča njihovo kombinacijo z dolgodelujočimi β2-agonisti (LABA): formoterol, salmeterol in vilanterol. Kombinirana uporaba teh zdravil pri starejših bolnikih z astmo zagotavlja učinkovit nadzor nad astmo, zmanjša pogostost hospitalizacij in smrti v večji meri kot monoterapija z vsakim od teh zdravil posebej. V zadnjih letih so nastale fiksne kombinacije (tabela 5). So bolj priročni, izboljšajo adherenco bolnika pri zdravljenju, zagotavljajo vnos ICS skupaj z bronhodilatatorji. V kliničnih študijah, ki so vključevale starejše bolnike, se je pokazala možnost uporabe kombinacije ICS/formoterol tako za vzdrževalno terapijo (1-2 inhalacije 1-2 krat na dan) kot za lajšanje simptomov astme po potrebi. Ta režim odmerjanja preprečuje razvoj poslabšanj, zmanjša skupni odmerek inhalacijskih kortikosteroidov in zniža stroške zdravljenja.
Previdnost je potrebna pri uporabi β2-agonistov pri starejših in senilnih bolnikih s sočasnimi boleznimi srčno-žilnega sistema. Ta zdravila je treba predpisati pod nadzorom krvnega tlaka, srčnega utripa, EKG ( interval Q-T) in koncentracije kalija v serumu, ki se lahko zmanjša.
V zadnjih letih so bili pridobljeni prepričljivi dokazi, da je treba LABA (salmeterol, formoterol itd.) pri bolnikih z BA uporabljati le v kombinaciji z ICS.
Antilevkotrienska zdravila (zafirlukast in montelukast) delujejo protivnetno. Po učinku na simptome astme, pogostnosti poslabšanj in delovanju pljuč so slabši od inhalacijskih kortikosteroidov. Nekatere študije so pokazale, da se terapevtska učinkovitost zafirlukasta s starostjo zmanjšuje.
Antagonisti levkotrienskih receptorjev, čeprav v manjši meri kot LABA, povečajo učinek ICS. Dokazano je, da montelukast, uporabljen skupaj z ICS, izboljša rezultate zdravljenja starostnikov z astmo. Posebnost antilevkotrienskih zdravil je dober varnostni profil in visoka adherenca pri zdravljenju.
Kombinacija ICS/antagonistov levkotrienskih receptorjev je lahko alternativa ICS/LABA pri starejših bolnikih s spremljajočimi boleznimi srčno-žilnega sistema in velikim tveganjem za neželene učinke pri predpisovanju LABA (srčne aritmije, hipokaliemija, podaljšanje intervala QT na EKG , itd.).
Tiotropijev bromid je edini dolgo delujoči antiholinergik za zdravljenje hude astme, trenutno registriran v Ruski federaciji. Dokazano je, da njegova uporaba poleg ICS/LABA podaljša čas do prvega poslabšanja in ima zmeren bronhodilatacijski učinek. Dokazano je, da tiotropijev bromid izboljša delovanje pljuč in zmanjša potrebo po salbutamolu pri bolnikih s KOPB v kombinaciji z astmo, ki prejemajo inhalacijske kortikosteroide.
Registracijska klinična preskušanja so vključevala bolnike, stare 12 let in več, vključno s starejšimi, s spremljajočimi boleznimi. Dober varnostni profil zdravila kaže na možnost njegove uporabe za zdravljenje astme pri starejših.
Omalizumab je humanizirano monoklonsko protitelo proti imunoglobulinu E, registrirano za zdravljenje hude atopične AD. Dano poleg ICS/LABA in drugih terapij, to zdravilo zmanjša pogostost poslabšanj, hospitalizacij in obiskov urgence, zmanjša potrebo po ICS in peroralnih glukokortikoidih. Učinkovitost in varnost omalizumaba pri mlajših in starejših od 50 let sta bili enaki, kar kaže na možnost njegove uporabe pri starejših bolnikih.
Nedavno registrirana monoklonska protitelesa proti interlevkinu (IL) 5 (mepolizumab in reslizumab) so indicirana pri zdravljenju hude eozinofilne AD. Učinkovitost in varnost teh zdravil pri bolnikih, starejših od in mlajših od 65 let, sta bili podobni. Dobljeni podatki kažejo na potencialno možnost njihove uporabe pri starejših in senilnih bolnikih brez dodatne prilagoditve odmerka.
Med zdravili za lajšanje simptomov astme pri starejših zavzemajo glavno mesto inhalacijski bronhodilatatorji (β2-agonisti in kratkodelujoči antiholinergiki). Jemanje teofilinov v obliki tablet in peroralnih β2-agonistov (salbutamol itd.) lahko privede do razvoja neželenih učinkov (tabela 6). Zaradi možne toksičnosti jih ne smemo dajati starejšim in senilnim bolnikom.
Z nezadostno bronhodilatacijsko aktivnostjo β2-adrenomimetikov hitrega delovanja (salbutamol itd.) Se kombinirajo z antiholinergiki.
Pri starejših in senilnih bolnikih je zelo pomembna izbira dozirne naprave za inhalacijo. Ugotovljeno je, da se verjetnost napak pri uporabi inhalatorjev povečuje s starostjo pacienta, ob nezadostni usposobljenosti in neupoštevanju navodil za uporabo.
Starejši imajo pogosto zaradi artritisa, tremorja in drugih nevroloških motenj moteno koordinacijo gibov in ne morejo pravilno uporabljati običajnih odmernih aerosolnih inhalatorjev. V tem primeru imajo prednost naprave, ki aktivirajo dihanje (npr. turbuhaler itd.). Če jih bolnik ne more uporabljati, je mogoče uporabiti nebulatorje za dolgotrajno zdravljenje astme in njenih poslabšanj doma. Pomembno je, da znajo bolnik in njegovi družinski člani pravilno ravnati z njimi.
Za preprečevanje okužb dihal in zmanjšanje umrljivosti zaradi njih je priporočljivo letno cepljenje proti gripi.
Na žalost je nepravilno zdravljenje astme pogosta težava starejših in senilnih bolnikov. Številne študije so pokazale, da 39 % bolnikov ne prejema nobene terapije in le 21–22 % uporablja ICS. Najpogosteje zdravila niso bila predpisana skupini bolnikov, ki so jih opazovali splošni in družinski zdravniki, v nasprotju s tistimi, ki so bili zdravljeni pri pulmologih in alergologih. Veliko starejših in senilnih bolnikov je poročalo o težavah pri komunikaciji z zdravniki.
Tako se astma pogosto pojavi pri starejših bolnikih in ima pomembne značilnosti poteka, povezane z involutivnimi spremembami v dihalnih organih in morfološkimi značilnostmi same bolezni. Starejši bolniki imajo slabšo kakovost življenja, pogosteje so hospitalizirani in umrejo kot mlajši. Težave pri odkrivanju astme so posledica multimorbidnosti in zmanjšanega zaznavanja simptomov bolezni pri bolnikih. V zvezi s tem je pomembna študija pljučne funkcije s testom reverzibilnosti obstrukcije. Nezadostna diagnoza AD je eden od razlogov za neustrezno zdravljenje. Pri obravnavi bolnikov ima pomembno vlogo njihova izobrazba, upoštevanje spremljajočih bolezni, medsebojnega delovanja zdravil in stranskih učinkov zdravil.
Literatura
1. Braman S. Globalno breme astme // Prsni koš. 2006 letnik 130 (dodatek 1). Str. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Astmain pri starejših: drugačna bolezen? // Breathe 2016. Letn. 12. Str. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Razširjenost astme med starejšimi v ZDA po starostnih skupinah: starost je še vedno pomembna // J Asthma. 2012. letnik 49. Str. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Premalo diagnosticirana astma pri starejših: podcenjen problem // MJA. 2005 letnik 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Astma pri starejših: kaj vemo in kaj moramo vedeti // WAO J. 2014. Vol. 7. str. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergejeva G.R. in drugi Razširjenost bronhialne astme in alergijskega rinitisa med odraslim prebivalstvom Sankt Peterburga // Terapevt. arhiv. 2003. V. 75. št. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Poddiagnosticiranje in zdravljenje astme pri starejših. Cardiovasc Health Study Research Group // Chest. 1999 Vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma pri starejših: diagnostični in terapevtski vidiki // Težka astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. Str. 147–162.
9. Dow L. Astma pri starejših // Clin Exp Allergy. 1998 letnik 28 (dodatek 5). Str. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnoza astme pri starejših bolnikih // Exp Lung Res. 2005 letnik 31 (dodatek 1). Str. 15–21.
11. Slavin R.G. Starejši bolnik z astmo // Allergy Asthma Proc. 2004 letnik 25(6). Str. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Značilnosti astme pri starejših // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. Str. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Nagnjenost k spremembi zaznavanja upora zračnega toka pri starejših osebah je lahko predvsem posledica zmanjšanja propriocepcije diafragme// Med Hypothesis. 2006 letnik 67(6). Str. 1406–1410.
14. Batagov S.Y., Trofimov V.I., Nemcov V.I. Posebnosti izvirnosti manifestacij bronhialne astme v geriatrični starosti // Pulmonologija. 2003. št. 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma in starejši v splošni praksi // MJA. 2005 letnik 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Vzorec sočasnih bolezni pri na novo diagnosticirani KOPB in astmi v primarni oskrbi // Prsni koš. 2005 letnik 128. Str. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, KOPB in komorbidnosti pri starejših // J Asthma. 2016. letnik 26. Str.1–5.
18. Britanske smernice za zdravljenje astme. Nacionalna klinična smernica. Revidirano 2014. Dostopno na: http://www.brit-thoracic.org.uk. Dostopano 7. 11. 2016.
19. Globalna pobuda za astmo. Poročilo o delavnici NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, posodobljeno 2016//www.ginasthma.org. Dostopano 7. 11. 2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Patofiziološke značilnosti astme pri starejših: obsežna študija // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. letnik 113(5). Str. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Razlike med astmo in KOPB pri starejših // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 letnik 16(1). Str.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Testiranje pljučne funkcije pri diagnozi astme: populacijska študija. Skrinja 2012. Zv. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Kontrola kakovosti spirometrije pri starejših. Podjetje SA.R.A. študija. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Kakovost testa pljučne funkcije pri starejših: primerjava z mlajšimi odraslimi // Respir Care. 2014. letnik 59. Str. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Uradna smernica ATS za klinično prakso: Interpretacija ravni dušikovega oksida v izdihanem zraku (FeNO) za klinične aplikacije // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J et al. Resnost astme, atopični status, izpostavljenost alergenom in kakovost življenja pri starejših osebah // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 letnik 86. Str. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotipizacija astme pri starejših: profil alergijske preobčutljivosti in komorbidnost zgornjih dihalnih poti pri bolnikih, starejših od 65 let // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. letnik 116(3). Str. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Značilnosti alergijske preobčutljivosti pri odraslih z astmo, starejših od 55 let: rezultati nacionalne raziskave o zdravju in prehrani, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. letnik 110. Str. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Izzivi pri obvladovanju hude alergijske astme pri starejših // J Astma in alergija. 2016. letnik 9. Str. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Nacionalni pogled na astmo pri starejših Avstralcih // MJA. 2005 letnik 183. S. 14–16.
31. Zakaj astma še vedno ubija Poročilo o zaupni preiskavi Nacionalnega pregleda smrti zaradi astme (NRAD) (maj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, dostopano 7. 11. 2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Kakovost življenja, uporaba zdravstvene oskrbe in nadzor pri starejših odraslih z astmo // J Allergy Clin Immunol In Practice. 2013. letnik 1. Str. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Značilnosti fenotipov starejših bolnikov z astmo // Allergology International 2016. Vol. 65. Str. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Odkrivanje sindroma prekrivanja astme in KOPB v populaciji KOPB na osnovi biomarkerjev // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. letnik 10. Str. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Težave starejših bolnikov na inhalacijski terapiji: razlika v prepoznavanju težav med bolniki in zdravstvenimi delavci// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Razširjenost in povezani dejavniki orofaringealnih neželenih učinkov pri uporabnikih inhalacijskih kortikosteroidov v resničnem okolju // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. Str. 91–95.
37. Inhalacijski kortikosteroidi: vpliv na obolevnost in umrljivost astme // J Allergy Clin Immunol. 2001 letnik 107(6). Str. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Farmakološko upravljanje za zmanjšanje poslabšanj pri odraslih z astmo: sistematični pregled in metaanaliza // JAMA. 2004 letnik 292(3). Str. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Učinki inhalacijskih kortikosteroidov na umrljivost in hospitalizacijo pri starejših bolnikih z astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo: ocena dokazov // Staranje zdravil. 2005 letnik 22. (9). Str. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Kombinirano zdravljenje z budezonidom in formoterolom kot vzdrževalno in lajšalno zdravilo pri astmi // Am J Respir Crit Care Med. 2005 letnik 171(2). Str. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Učinek budezonida v kombinaciji s formoterolom za olajševalno terapijo pri poslabšanjih astme: randomizirana kontrolirana, dvojno slepa študija // Lancet. 2006 letnik 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Primerjava zdravljenja astme pri starejših in mlajših bolnikih. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). Str. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Stroškovna učinkovitost budezonida/formoterola za vzdrževalno in olajševalno zdravljenje v primerjavi s salmeterolom/flutikazonom in salbutamolom pri zdravljenju astme // Farmakoekonomika. 2006 letnik 24(7). Str. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analiza stroškovne učinkovitosti budezonida/formoterola v primerjavi s flutikazonom pri zmerno persistentni astmi // Respir Med. 2006 letnik 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Premagovanje vrzeli pri zdravljenju astme pri starejših bolnikih: nova spoznanja // Staranje zdravil. 2005 letnik 22(12). Str.1029–1059.
46. Korenblat PE, Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Vpliv starosti na odziv na zafirlukast pri bolnikih z astmo v Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. Str. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Izguba odziva na zdravljenje z antagonisti levkotrienskih receptorjev, vendar ne z inhaliranimi kortikosteroidi pri bolnikih, starejših od 50 let // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 letnik 88. Str. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Dodatek k inhalacijskim kortikosteroidom dolgodelujočih agonistov beta2 v primerjavi z antilevkotrieni za kronično astmo // Cochrane Database Syst Rev. 2014. letnik 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast kot dodatek k inhalacijskim kortikosteroidom pri zdravljenju hude astme pri starejših bolnikih // J Asthma. 2012. letnik 49. Str. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. Skupina PRANA. Dodajanje montelukasta nizkim odmerkom inhalacijskega kortikosteroida povzroči manj poslabšanj pri starejših bolnikih kot monoterapija s srednjimi odmerki inhalacijskih kortikosteroidov // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. letnik 7. Str. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropij pri astmi, slabo nadzorovani s standardno kombinirano terapijo // N Engl J Med. 2012. letnik 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Izboljšave s tiotropijem pri bolnikih s KOPB s sočasno astmo // Respir Med. 2008 letnik 102. Str. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhalator in tveganje smrti pri KOPB // N Engl J Med. 2013. letnik 369(16). Str. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odziv starejših bolnikov z astmo, ki jo povzroča IgE, na omalizumab: združena analiza // J Asthma. 2008 letnik 45. Str. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Učinkovitost omalizumaba pri bolnikih, starih 50 let in več, s hudo persistentno alergijsko astmo // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. Str. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Poudarki informacij o receptih. Začetna odobritev ZDA 2015// www.fda.gov. Dostopano 7. 11. 2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Poudarki informacij o receptu. Začetna odobritev ZDA 2016 // www.fda.gov. Dostopano 7. 11. 2016.
58. Van der Hooft CS, Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Kortikosteroidi in tveganje za atrijsko fibrilacijo // Arch Inter Med. 2006 letnik 166 (9). Str. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Pristranskost predpisovanja in dejavniki, povezani z nepravilno uporabo inhalatorjev // J Aerosol Med. 2006 letnik 19(2). Str. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astma pri starejših: premalo zaznana, premalo diagnosticirana in premalo zdravljena; raziskava skupnosti // Respir Med. 1998 letnik 92(3). Str. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Premajhna uporaba inhalacijske steroidne terapije pri starejših bolnikih z astmo // Prsni koš. 2001 letnik 119(3). Str. 720–772.
