Astma oskrzelowa u starszej kobiety. Cechy przebiegu astmy oskrzelowej u osób starszych

Astma oskrzelowa (BA) może zadebiutować w dzieciństwie i młodym wieku i towarzyszyć choremu przez całe życie. Rzadziej choroba zaczyna się w średnim i starszym wieku. Im starszy pacjent, tym trudniej rozpoznać BA, gdyż objawy kliniczne zacierają się ze względu na szereg takich cech charakterystycznych dla wieku podeszłego i zaawansowanego: zmiany morfologiczne i czynnościowe w układzie oddechowym, mnogość zespołów patologicznych, zatarte i nieswoiste objawy choroby, trudności w badaniu pacjentów, wyczerpanie mechanizmów adaptacyjnych, w tym układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego.

NR Paleev, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor N.K. Chereyskaya, doktor nauk medycznych, profesor, MONIKI im MF Vladimirsky, MMA im. ICH. Sieczenow

Cechy przebiegu i rozpoznania astmy u osób starszych

Przebieg większości chorób u osób w podeszłym wieku charakteryzuje się szybkim pogorszeniem stanu, częstym rozwojem powikłań spowodowanych zarówno chorobą, jak i często leczeniem. Wybór leków do leczenia astmy i chorób współistniejących u takich pacjentów wymaga specjalnego podejścia.

Procesom starzenia się człowieka towarzyszy ograniczenie rezerw czynnościowych wszystkich narządów i układów, w tym aparatu oddechowego. Zmiany dotyczą układu mięśniowo-szkieletowego klatki piersiowej, dróg oddechowych, miąższu płuc. Procesy inwolucyjne we włóknach elastycznych, zanik nabłonka rzęskowego, dystrofia komórek nabłonka gruczołowego z pogrubieniem śluzu i zmniejszeniem wydzielania, osłabienie motoryki oskrzeli na skutek zaniku warstwy mięśniowej oraz zmniejszenie odruchu kaszlu prowadzą do upośledzenia fizjologicznego drenażu i samooczyszczanie oskrzeli. Wszystko to w połączeniu ze zmianami mikrokrążenia stwarza przesłanki do przewlekłego przebiegu chorób zapalnych układu oskrzelowo-płucnego. Zmniejszenie wydolności wentylacyjnej płuc i wymiany gazowej oraz zaburzona koordynacja relacji wentylacja-perfuzja wraz ze wzrostem objętości wentylowanych, ale nie perfundowanych pęcherzyków płucnych przyczyniają się do progresji niewydolności oddechowej.

W codziennej praktyce klinicznej lekarz ma do czynienia z dwiema grupami starszych pacjentów z astmą: z podejrzeniem tej choroby po raz pierwszy oraz z tymi, którzy chorują od dłuższego czasu. W pierwszym przypadku konieczne jest rozstrzygnięcie, czy obraz kliniczny (kaszel, duszność, fizyczne objawy niedrożności oskrzeli itp.) jest objawem astmy. Przy wcześniej potwierdzonej diagnozie możliwe są powikłania przewlekłej astmy i konsekwencje jej leczenia, a także współistniejące choroby pogarszające stan pacjenta lub leczenie tych chorób. Biorąc pod uwagę cechy wieku u pacjentów z obu grup istnieje duże ryzyko szybko postępującej dekompensacji narządów i układów w przypadku nawet łagodnego zaostrzenia jednej z chorób.

Po raz pierwszy BA u osób starszych uznano za najtrudniejsze do zdiagnozowania, co wynika ze względnej rzadkości występowania choroby w tym wieku, zatartych i nieswoistych objawów, zmniejszenia nasilenia objawów choroby i niskie wymagania co do jakości życia tych pacjentów. Obecność współistniejących chorób (głównie układu sercowo-naczyniowego), którym często towarzyszy podobny obraz kliniczny (duszność, kaszel, zmniejszona tolerancja wysiłku) również komplikuje rozpoznanie astmy. Trudność obiektywnego potwierdzenia przemijającej obturacji oskrzeli u osób w podeszłym wieku jest również utrudniona w wykonaniu badań diagnostycznych spirometrii i przepływomierza szczytowego.

Ustalenie rozpoznania AD u pacjentów w podeszłym wieku najwyższa wartość u pacjenta występują dolegliwości (kaszel, zwykle napadowy, napady astmy i (lub) świszczący oddech). Lekarz powinien aktywnie kwestionować pacjenta, poszukując najpełniejszego opisu charakteru tych objawów i prawdopodobne przyczyny ich występowanie. Często astma u osób starszych debiutuje po ostrej infekcji dróg oddechowych, zapaleniu płuc.

Atopia nie jest czynnikiem determinującym występowanie astmy u osób starszych, jednak lekarz powinien zebrać informacje o wszystkich współistniejących chorobach pochodzenia alergicznego i niealergicznego, takich jak atopowe zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka nawracająca, egzema, zapalenie zatok przynosowych, polipowatość o różnej lokalizacji, obecność astmy u krewnych .

Aby wykluczyć polekową obturację oskrzeli, konieczne jest ustalenie, jakie leki pacjent ostatnio przyjmował.

Wyłącznie znaczenie mają fizyczne objawy obturacji oskrzeli i skuteczność leków rozkurczowych oskrzeli, którą można ocenić przepisując β2-agonistę (fenoterol, salbutamol) lub jego połączenie z lekiem antycholinergicznym (berodual) w postaci inhalacji przez nebulizator. W przyszłości obecność obturacji oskrzeli i stopień jej zmienności wyjaśni się, badając funkcję oddychania zewnętrznego (za pomocą spirometrii lub monitorowania szczytowego przepływu wydechowego za pomocą przepływomierza szczytowego). Za istotny diagnostycznie uznaje się zwiększenie natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie o 12% i szczytowego przepływu wydechowego o 15% wartości wyjściowej. Jednak pacjenci w podeszłym wieku nie zawsze są w stanie prawidłowo wykonać takie badania za pierwszym razem, a niektórzy z nich w ogóle nie są w stanie wykonać zalecanych czynności oddechowych. W tych przypadkach wskazana jest ocena skuteczności krótkotrwałej terapii objawowej (leki rozkurczowe oskrzeli) i przedłużonej terapii patogenetycznej (glukokortykosteroidy).

Wyniki testów skórnych nie mają większego znaczenia diagnostycznego, gdyż występowanie astmy u osób starszych nie wiąże się ze swoistym uczuleniem alergicznym. Wskutek wysokie ryzyko powikłań u pacjentów w podeszłym wieku należy unikać prowokacyjnych testów narkotykowych (z obzidanem, metacholiną). Należy również pamiętać, że zespół obturacji oskrzeli (upośledzona drożność oskrzeli) może mieć różne przyczyny: niedrożność mechaniczna wewnątrz oskrzela, ucisk oskrzela od zewnątrz, zaburzenia hemodynamiki płuc z powodu niewydolności lewej komory, choroba zakrzepowo-zatorowa w płucach układ tętniczy (http://www.rusvrach.ru)

LA. Goryachkina, O.S. strzelba
Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego Katedra Alergologii Klinicznej, Moskwa

Astma oskrzelowa (BA) jest jedną z najczęstszych chorób człowieka, stanowiącą poważny problem społeczny, epidemiologiczny i medyczny. W nowoczesny widok astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Przewlekły stan zapalny powoduje jednoczesny wzrost nadreaktywności oskrzeli, prowadząc do nawracających świszczących oddechów, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, zwłaszcza w nocy lub nad ranem. Częściej początek astmy występuje w dzieciństwie i młodym wieku, rzadziej choroba rozpoczyna się w wieku średnim i starszym. Nasilenie objawów astmy zależy od aktywności zapalenia dróg oddechowych, które, choć w dużej mierze autonomiczne, może ulec zaostrzeniu pod wpływem wielu czynników (alergeny, niespecyficzne czynniki wyzwalające, wirusy i infekcje bakteryjne itp.). Nasilenie objawów klinicznych choroby zmienia się w czasie, co wymaga odpowiednich zmian w ilości terapii. Główną zasadą leczenia astmy oskrzelowej jest stałe prowadzenie terapii przeciwzapalnej, która zmniejsza ilość przewlekłe objawy oraz zapobieganie zaostrzeniom choroby w oparciu o podejście stopniowe. Stopniowe podejście do podstawowej terapii astmy oskrzelowej polega na zróżnicowanej objętości i intensywności interwencji terapeutycznej, wyraźnie regulowanej objawami, wskaźnikami czynności oddechowej i odpowiedzią na terapię. Bardzo Skuteczne środki przeciwzapalną długotrwałą podstawową terapią są glikokortykosteroidy wziewne.

Terapia przeciwzapalna. W AZS podstawą postępowania zachowawczego jest terapia przeciwzapalna glikokortykosteroidami wziewnymi (IGCS). Nowoczesne glikokortykosteroidy wziewne są podstawowymi lekami w leczeniu chorych na astmę oskrzelową. Wziewne kortykosteroidy zapobiegają rozwojowi objawów, zaostrzeniom astmy, poprawiają czynność płuc, zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, hamują przebudowę ściany oskrzeli (w szczególności pogrubienie błony podstawnej nabłonka i angiogenezę błony śluzowej). Działanie przeciwzapalne ICS jest związane z ich działaniem na błony biologiczne i zmniejszeniem przepuszczalności naczyń włosowatych. Stabilizują błony lizosomalne, co ogranicza uwalnianie różnych enzymów proteolitycznych poza lizosomami i zapobiega procesom destrukcyjnym w ścianie drzewa oskrzelowego. Ponadto glikokortykosteroidy hamują proliferację fibroblastów i zmniejszają syntezę kolagenu, co spowalnia tempo rozwoju procesu miażdżycy w ścianie oskrzeli. Glikokortykosteroidy wziewne hamują tworzenie przeciwciał i kompleksów immunologicznych, zmniejszają wrażliwość tkanek efektorowych na reakcje alergiczne, wspomagają ciliogenezę oskrzeli i odbudowę uszkodzonego nabłonka oskrzeli oraz zmniejszają nieswoistą nadreaktywność oskrzeli. Wyniki licznych badań dowiodły zdolności ICS do hamowania toczącego się procesu zapalnego dróg oddechowych i zapobiegania rozwojowi zmian strukturalnych (zwłóknienie, rozrost mięśni gładkich itp.) wynikających z przewlekłego stanu zapalnego. ICS są wskazane w leczeniu przewlekłej astmy o dowolnym nasileniu. Główną zasadą terapii glikokortykosteroidami jest stosowanie leków w minimalnej skutecznej dawce i przez najkrótszy czas niezbędny do osiągnięcia maksymalny efekt. W celu dobrania optymalnej dawki i schematu stosowania glikokortykosteroidów wziewnych należy skupić się na parametrach funkcji oddychania zewnętrznego pacjenta, najlepiej na codziennym monitorowaniu pomiarów przepływu szczytowego. W celu uzyskania kontroli BA konieczne jest długotrwałe, stałe przyjmowanie ICS w dawkach adekwatnych dla danego pacjenta. Dawkę leku należy dobierać indywidualnie, ponieważ dawka optymalna jest różna u poszczególnych pacjentów i może zmieniać się w czasie. Skuteczność kortykosteroidów wziewnych potwierdza zmniejszenie objawów i zaostrzeń BA, poprawa parametrów czynnościowych płuc, zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli, zmniejszenie konieczności przyjmowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela, a także poprawa jakości życia pacjentów z BA. Zatem kryterium klinicznej adekwatności dawki ICS jest uzyskanie pełnej lub dobrej kontroli astmy. Astma oskrzelowa jest pod kontrolą, jeśli pacjent nie ma objawów nocnych i dziennych, nie ma wyraźnych zaostrzeń, nie ma potrzeby lub zmniejsza się potrzeba stosowania szybko działających leków objawowych (β2-agonistów), prawidłowa aktywność życiowa, w tym aktywność fizyczna, utrzymuje się normalne (lub prawie normalne) wartości wskaźników czynności oddechowej.
W związku z prowadzeniem chorych na astmę według podejścia stopniowego pojawiają się również pytania o miejsce na tych etapach nowych leków przeciwastmatycznych, takich jak antagoniści receptora leukotrienowego, inhibitory 5-lipoksygenazy, inhibitory fosfodiesterazy, nowy rodzaj leków wziewnych steroidy, leki złożone (w tym przedłużoni agoniści receptora β2-adrenergicznego i steroidy wziewne). Zgodnie z koncepcją terapii stopniowej, przy utrzymujących się objawach astmy należy rozpocząć podstawową terapię przeciwzapalną od powołania WKS, a dopiero w przypadku braku efektu (nieosiągnięcia kontroli objawów astmy) należy konieczne przejście do kolejnego etapu i zalecenie leczenia skojarzeniem ICS + długo działający β2-agonista (inne opcje: IGCS + lek antyleukotrienowy, zwiększenie dzienna dawka IGKS). Najskuteczniejszy jest IGCS + długo działający β2-agonista. Dodanie długo działających β2-mimetyków do niskich i umiarkowanych dawek ICS zapewnia lepszą kontrolę astmy niż podwojenie dawki ICS. Działanie wziewnych kortykosteroidów jest zależne od dawki, a kontrolę astmy można uzyskać szybciej przy większych dawkach, jednak wraz ze wzrostem dawki wziewnych kortykosteroidów wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Długodziałające β2-mimetyki (salmeterol, formoterol) są szczególnie zalecane w terapii skojarzonej z kortykosteroidami wziewnymi, gdy uzyskuje się efekt synergistyczny i możliwe staje się zmniejszenie dawki steroidów przy dobrej kontroli astmy oskrzelowej.
Przepisując podstawowe leczenie astmy, w tym glikokortykosteroidy wziewne, chcielibyśmy wyróżnić grupę starszych pacjentów z tym rozpoznaniem. W codziennej praktyce klinicznej lekarz ma do czynienia z dwiema grupami starszych pacjentów z astmą: z podejrzeniem tej choroby po raz pierwszy oraz z tymi, którzy chorują od dłuższego czasu. Astma, wykryta po raz pierwszy u osób starszych, jest częściej trudna do zdiagnozowania, co wiąże się ze względną rzadkością występowania choroby w tym wieku, niewyraźnymi i nieswoistymi objawami, obecnością chorób współistniejących, którym często towarzyszą podobny obraz kliniczny (duszność, kaszel, zmniejszona tolerancja wysiłku). Do drugiej grupy pacjentów należą osoby, które od wielu lat chorują na astmę, a w podeszłym wieku często do astmy dołącza druga choroba – przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc to dwie niezależne od siebie przewlekłe choroby układu oddechowego, ale gdy u chorych na astmę pojawi się nieodwracalna składowa obturacji oskrzeli, diagnostyka różnicowa między tymi chorobami traci sens. POChP łączący BA można uznać za sytuację, w której w stabilnym stanie BA – objawy kontrolowane, mała zmienność szczytowego przepływu wydechowego (PEF) – utrzymuje się obniżona natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1), nawet przy dużym wzroście próbka z β2-agonistą. Przy wieloletniej obserwacji tych chorych stwierdza się progresję niewydolności oddechowej, która ma charakter stały, zmniejsza się skuteczność dotychczas bardzo skutecznych kortykosteroidów. Współwystępowanie astmy i POChP to wzajemnie obciążające się czynniki, które w istotny sposób modyfikują objawy choroby, możliwe są również działania niepożądane wynikające z interakcji stosowanych leków. leki często znacznie komplikują leczenie pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Przepisując miejscową terapię przeciwzapalną pacjentom w podeszłym wieku, należy pamiętać, że wszystkie znane i najczęściej stosowane ICS mają działanie przeciwzapalne wystarczające do uzyskania efektu klinicznego. Glikokortykosteroidy wziewne u pacjentów w podeszłym wieku najlepiej wykonywać przy użyciu spejsera. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi u pacjentów w podeszłym wieku są chrypka, kandydoza jamy ustnej i krwawienia skórne. Wysokie dawki ICS mogą przyczyniać się do progresji osteoporozy występującej u osób starszych. Metodą zapobiegania skutkom ubocznym jest również stosowanie minimalnej dawki ICS. Można to osiągnąć przez ich połączenie z długo działającymi β2-agonistami. Łączne stosowanie tych leków u chorych na astmę w podeszłym wieku zapewnia skuteczniejszą kontrolę astmy, zmniejsza częstość hospitalizacji i zgonów w większym stopniu niż monoterapia każdym z leków z osobna. W ostatnie lata opracowano stałe kombinacje salmeterolu/flutikazonu (seretide) i formoterolu/budezonidu (symbicort). Są wygodniejsze, poprawiają dyscyplinę pacjentów i ich przestrzeganie w leczeniu, gwarantują przyjmowanie kortykosteroidów wziewnych wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela. Jednocześnie taka metoda terapii skojarzonej jak budezonid/formoterol 160/4,5 mcg (Symbicort turbuhaler), stosowanie tego samego inhalatora co terapia podstawowa w dawce submaksymalnej oraz w celu łagodzenia objawów astmy oskrzelowej (inteligentny metoda) konieczne jest przepisać ostrożnie, biorąc pod uwagę indywidualną historię pacjenta, biorąc pod uwagę obecność współistniejącej przewlekłej patologii i możliwość obiektywnej oceny przez pacjenta jego stanu.
terapia lekami rozszerzającymi oskrzela. Przy współistnieniu dwóch procesów zapalnych charakterystycznych dla BA i POChP należy wziąć pod uwagę postępujący charakter POChP, który objawia się z jednej strony nasileniem niewydolności oddechowej, a z drugiej strony zmniejszeniem w skuteczności zwalczania choroby za pomocą terapii przeciwzapalnej i leków rozszerzających oskrzela. Mechanizm utraty wrażliwości na te leki realizuje się stopniowo, głównie z powodu narastania rozedmy płuc, przebudowy oskrzeli, co objawia się wzrostem nieodwracalnego składnika obturacji oskrzeli. W terapii rozszerzającej oskrzela najczęściej stosuje się różne preparaty teofiliny, β2-agonistów i leki antycholinergiczne. Przyjmowanie teofilin w tabletkach (eufilina, teofilina itp.) oraz doustnych β2-agonistów (salbutamolu itp.) może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na potencjalną toksyczność w większości przypadków nie należy ich podawać pacjentom w podeszłym wieku i starczym. W leczeniu pacjentów w podeszłym wieku i starczych ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego konieczne jest ostrożne stosowanie β2-agonistów.
Krótko działający β2-agoniści. Krótkodziałające beta2-mimetyki wziewne stosuje się w celu łagodzenia lub zapobiegania epizodom ciężkiego oddychania, duszności lub napadowego kaszlu u pacjentów z astmą. Leczenie objawowe – selektywne, krótkodziałające β2-adrenolityki stosuje się wyłącznie w celu ustąpienia ostrych objawów astmy oskrzelowej oraz w połączeniu z planową terapią przeciwzapalną. W okresie zaostrzenia astmy u osób starszych zaleca się stosowanie leków rozszerzających oskrzela przez nebulizator. U osób starszych i starczych beta2-agoniści mogą naturalnie powodować działania niepożądane, ponieważ znaczna część pacjentów ma współistniejące choroby sercowo-naczyniowe. Krótkodziałające sympatykomimetyki (salbutamol, fenoterol), szczególnie przy wielokrotnym stosowaniu w ciągu dnia, mogą nasilać niewydolność wieńcową, powodować działania niepożądane, takie jak tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, hipokaliemia. Opracowując taktykę leczenia, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku, co znacznie ogranicza możliwości terapeutyczne β2-agonistów. Dodatkowo przy ich długotrwałym stosowaniu możliwa jest utrata skuteczności ze względu na blokadę receptorów β2.
Leki antycholinergiczne. Najwięcej jest β2-agonistów skuteczne leki w łagodzeniu napadu astmy u pacjentów z izolowanym BA, w BA + POChP są gorsze od leków antycholinergicznych. Ważną zaletą wziewnych leków antycholinergicznych jest minimalna częstość i nasilenie działań niepożądanych. Najczęstsza z nich, suchość w jamie ustnej, zwykle nie prowadzi do odstawienia leku. Są dobrze tolerowane, możliwość długotrwałego stosowania bez zauważalnego spadku wydolności (tachyfilaksja). Bromek ipratropium jest obecnie najbardziej znanym i najczęściej stosowanym wziewnym lekiem antycholinergicznym. Bromek ipratropium jest blokerem receptorów M-cholinergicznych, likwiduje skurcz oskrzeli związany z wpływem nerwu błędnego, a podawany wziewnie powoduje rozszerzenie oskrzeli głównie dzięki miejscowemu, a nie ogólnoustrojowemu działaniu antycholinergicznemu. Nie wpływa niekorzystnie na wydzielanie śluzu w drogach oddechowych, oczyszczanie śluzowo-rzęskowe i wymianę gazową. Lek jest dobrze tolerowany, skuteczny i bezpieczny przy długotrwałym stosowaniu, nie powoduje rozwoju tachyfilaksji i jest pozbawiony działania kardiotoksycznego. Działanie rozszerzające oskrzela po podaniu pojedynczej dawki bromku ipratropiowego występuje zwykle w ciągu 30-45 minut i nie zawsze jest subiektywnie odczuwane przez pacjenta. Zwykle działanie rozszerzające oskrzela bromku ipratropium zwiększa się w ciągu 3 tygodni ciągłego stosowania, po czym następuje stabilizacja, umożliwiająca przejście na dawkę podtrzymującą, ustalaną indywidualnie. Zaletą tej grupy leków jest brak skutków ubocznych ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerwowego. Cholinolityki są wskazane u pacjentów w podeszłym wieku w przypadku współwystępowania BA z POChP, biorąc pod uwagę specyfikę przebiegu astmy oskrzelowej u tej kategorii osób. Wraz z wiekiem następuje częściowe zmniejszenie ilości i jakości receptorów β2-adrenergicznych, zmniejsza się ich czułość, podczas gdy wrażliwość receptorów M-cholinergicznych nie maleje wraz z wiekiem. Krótkodziałające leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium) rzadko powodują działania niepożądane, nie są kardiotoksyczne i przy dłuższym stosowaniu wyraźniej poprawiają funkcję wentylacyjną płuc, hamują odruchowy skurcz oskrzeli. Stosowanie leków przeciwcholinergicznych może poprawić drożność obwodowych części układu oskrzelowo-płucnego poprzez ograniczenie wydzielania śluzu oskrzelowego. Początek działania substancji antycholinergicznych jest nieco późniejszy, ale czas trwania efektu jest dłuższy. Nie wywoływać tachyfilaksji. Udowodniono, że u pacjentów ze stabilną POChP połączenie β2-mimetyku i leków antycholinergicznych jest skuteczniejsze niż każdy z nich osobno.
Skojarzona terapia lekami rozszerzającymi oskrzela. Udowodniono, że terapia skojarzona z krótko działającymi β2-agonistami i ipratropium jest skuteczniejsza w zapobieganiu zaostrzeniom POChP w połączeniu z astmą niż monoterapia którymkolwiek z tych leków. Również stosowanie skojarzonej terapii rozszerzającej oskrzela może być właściwe u pacjentów z astmą oporną na monoterapię β2-agonistami. Powołanie połączonych leków pozwala działać na różne receptory, a zatem na różne części oskrzeli (leki antycholinergiczne - głównie na proksymalnej, β2-agonistów - na dystalnej). Takie połączenie umożliwia wzmocnienie działania farmakologicznego każdego ze składników: udowodniono, że dodanie leków antycholinergicznych do β2-agonistów nasila działanie rozszerzające oskrzela. Lek złożony jest skuteczny, nawet jeśli działanie któregokolwiek z jego składników jest niewystarczające (działanie rozszerzające oskrzela występuje szybciej, jego czas trwania jest dłuższy). Ważne jest, aby przy przepisywaniu leków złożonych występowało mniej działań niepożądanych, ponieważ otrzymuje się mniejszą dawkę każdego z leków w porównaniu do dawek leku w monoterapii, aby osiągnąć ten sam efekt. Nie wywoływać tachyfilaksji.
Wiodące miejsce w tej grupie zajmuje ustalona kombinacja fenoterolu i bromku ipratropium (lek Berodual-N). Berodual-N to złożony lek rozszerzający oskrzela, którego składniki mają różne mechanizmy i lokalizację działania. Mechanizm działania β2-agonisty fenoterolu związany jest z aktywacją sprzężonego z receptorem cyklazy adenylanowej, co prowadzi do nasilenia powstawania cAMP, który pobudza pompę wapniową, w wyniku czego następuje spadek stężenia wapnia w miofibrylach i rozszerzaniu oskrzeli. Bromek ipratropium jest blokerem receptorów M-cholinergicznych, likwiduje skurcz oskrzeli związany z wpływem nerwu błędnego. Podawany wziewnie powoduje rozszerzenie oskrzeli głównie z powodu miejscowego, a nie ogólnoustrojowego działania antycholinergicznego. Nie wpływa niekorzystnie na wydzielanie śluzu w drogach oddechowych, klirens śluzowy i wymianę gazową.
Berodual-N jest dostępny jako niezawierający CFC inhalator z odmierzaną dawką i roztwór do terapii nebulizatora. Inhalator z odmierzaną dawką Berodual-N zawiera bromek ipratropium - 20 mcg i bromowodorek fenoterolu - 50 mcg w jednej dawce. Przy jego stosowaniu działania niepożądane występują rzadziej, ponieważ dawka β2-agonisty w tym leku jest o połowę mniejsza niż w standardowych inhalatorach; podczas gdy połączenie dwóch leków nasila wzajemne działanie. Fenoterol zaczyna działać po 4 minutach, maksymalny efekt obserwuje się po 45 minutach, czas działania 5-6 h. Długotrwałe stosowanie tego połączenia wykazało jego wysoką skuteczność i bezpieczeństwo, w tym u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu układu sercowo-naczyniowego. Skutki uboczne są niezwykle niewielkie i występują głównie przy przedawkowaniu, nawet przy zbyt dużych dawkach nie występują reakcje kardiotoksyczne.
Połączenie składników farmakologicznych zapewnia Berodualu-N:

Bardziej wyraźne i długotrwałe działanie rozszerzające oskrzela niż każdy ze składników;
szeroki zakres wskazań, w tym astma oskrzelowa, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli oraz połączenie tych chorób u jednego pacjenta;
większe bezpieczeństwo w połączeniu z patologią serca niż monoterapia β2-agonistami;
wygoda dla pacjentów i ekonomiczność leczenia w porównaniu ze stosowaniem dwóch osobnych aerozoli;
możliwość stosowania zarówno z aerozolem dozującym, jak i nebulizatorem;
brak tachyfilaksji przy długotrwałym stosowaniu.

W astmie oskrzelowej inhalacja Berodual nie powinna być zalecana do stałego stosowania jako terapia podstawowa. Berodual jest przepisywany w trybie „na żądanie”, w połączeniu z podstawową terapią IGCS. Inhalacje Berodual skutecznie zapobiegają skurczowi oskrzeli wywołanemu aktywnością fizyczną, kontaktem z alergenem. Wraz ze wzrostem niedrożności oskrzeli w nagłych wypadkach, inhalacje Berodual są wykonywane za pomocą nebulizatora, chociaż należy zauważyć, że mimo to przy zaostrzeniu BA lek ten jest lekiem drugiego rzutu.
Zastosowanie nebulizatora do terapii wziewnej pozwala uniknąć konieczności skoordynowania inhalacji z uwalnianiem leku, co jest ważne dla osób starszych i starszych, które mają trudności z wykonaniem tego manewru. Terapia nebulizatorem połączeniem β2-mimetyku i środka antycholinergicznego (bromek ipratropium) może zapewnić silniejsze działanie rozszerzające oskrzela niż same leki (poziom wiarygodności B) i powinna poprzedzać podanie metyloksantyn. Połączenie β2-mimetyku i leku antycholinergicznego wiąże się ze zmniejszeniem liczby hospitalizacji (poziom wiarygodności A) i wyraźniejszym wzrostem PEF i FVR1 (poziom wiarygodności B) (GINA, wersja z 2006 r.). Dodatkowo zapewnia to minimalne przedostawanie się leku do jamy ustnej i gardła oraz krążenia ogólnoustrojowego, zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Roztwór do inhalacji przez nebulizator zawiera 100 mcg fenoterolu i 250 mcg bromku ipratropiowego w 1 ml; Dawka terapeutyczna, w zależności od ciężkości zaostrzenia, wynosi od 20 do 80 kropli (1-4 ml roztworu). Początek działania leku po 30 sekundach, maksimum - po 1-2 godzinach, czas trwania - 6 godzin.
Wskazania do stosowania roztworu Beroduala przez nebulizator:

Jeśli to konieczne, stosowanie dużych dawek leków rozszerzających oskrzela;
w przypadku braku możliwości skoordynowania wdechu i wciśnięcia wkładu inhalatora z odmierzaną dawką;
z FEV1

Podstawowa terapia lekami rozszerzającymi oskrzela za pomocą nebulizatora w domu jest przeprowadzana, jeśli konieczne jest przepisanie dużych dawek leków rozszerzających oskrzela, jeśli niemożliwe jest stosowanie odmierzonych aerozoli, z subiektywną preferencją dla nebulizatora. Jednocześnie konieczna jest obserwacja lekarza u pacjentów otrzymujących leki rozszerzające oskrzela w domu przez nebulizator.
Dlatego w postępowaniu z chorymi na astmę oskrzelową, zwłaszcza w podeszłym wieku, duże znaczenie ma indywidualne podejście do ustalania terapii podstawowej, które powinno być prowadzone z uwzględnieniem chorób współistniejących i oceny ewentualnego wpływu stosowanych leków na ich przebieg .

Literatura
1. Globalna strategia leczenia i profilaktyki astmy oskrzelowej. Wersja 2006 // M.: Wydawnictwo Atmosfera, 2007; 103.
2. Zalecenia kliniczne. Astma oskrzelowa / pod redakcją Chuchalin A.G. Moskwa: Wydawnictwo Atmosfera, 2008; 224.
3. Goryachkina LA, Drobik OS Terapia astmy oskrzelowej u osób starszych Miejsce złożonego leku Berodual-N // Podręcznik lekarza polikliniki. 2007; 4:6-8
4. Goryachkina LA, Nenasheva N.M. Nowoczesna terapia astma oskrzelowa // Lekarz prowadzący. 2008; 5:9-10.
5. Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G. Glikokortykosteroidy wziewne (IGCS) są podstawą terapii przeciwzapalnej astmy oskrzelowej. Skuteczność, bezpieczeństwo i zastosowania zawiesiny Pulmicort (budezonid) // Russian Medical Journal. 2008; 16:22:1115-1120.
6. Nienaszewa N.M. Nowe możliwości uzyskania kontroli astmy: początkowa terapia podtrzymująca z użyciem leku złożonego salmeterol/propionian flutikazonu. // Atmosfera. Pulmonologii i Alergologii. 2009; 2:31-35.
7. Ovcharenko S.I. Pacjent w podeszłym wieku z astmą oskrzelową: cechy terapii wziewnej // Consilium medicum. 2006; 4:4:425-430.
8. Szmelew E.I. Astma oskrzelowa w połączeniu z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: strategiczne problemy terapii. Konsylium medyczne. 2006; w. 8; 3: 846-851.
9. Emelyanov A.V. Astma oskrzelowa u osób starszych i starczych // Consilium medicum. 2006; 12:927-932.
10. Goryachkina LA, Drobik OS. Farmakoterapia obturacyjnych chorób płuc: złożony lek rozszerzający oskrzela Berodual N // Consilium Medicum. Książka referencyjna lekarza polikliniki. 2006; 8.
11. Awdiejew S.N. Rola leków antycholinergicznych w obturacyjnych chorobach płuc // Consilium medicum. 2002; 4; 9:927-432.
12. Książęcy NP Połączenie leków antycholinergicznych i beta2-agonistów w leczeniu astmy oskrzelowej // Consilium medicum. 2006; 4:3:351-357.

Astma oskrzelowa – cechy występowania objawów klinicznych, cechy przebiegu u osób starszych i starczych.

W ostatnich latach częstość występowania choroby, takiej jak astma oskrzelowa u osób starszych, dramatycznie wzrosła. Można to przypisać trzem głównym czynnikom. Przede wszystkim zwiększona reaktywność alergiczna. Po drugie, ze względu na rozwój przemysłu chemicznego, zanieczyszczenie środowisko i inne okoliczności, zwiększa się ekspozycja na alergeny. Po trzecie, coraz częściej występują przewlekłe choroby układu oddechowego, stwarzające warunki do rozwoju astmy oskrzelowej. Zmieniła się również struktura wiekowa choroby. Obecnie osoby starsze i starcze stanowią 44% ogólnej liczby pacjentów z tą chorobą.

Powoduje

W wieku podeszłym i starczym występuje głównie infekcyjno-alergiczna postać choroby. Astma oskrzelowa u osób starszych występuje częściej w wyniku chorób zapalnych układu oddechowego (przewlekłe zapalenie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli itp.). Z tego zakaźnego ogniska organizm jest uczulany na produkty rozpadu własnych tkanek, bakterie i toksyny. Astma oskrzelowa u osób starszych może rozpocząć się jednocześnie z procesem zapalnym w płucach, często z zapaleniem oskrzeli, zapaleniem oskrzelików, zapaleniem płuc.

Klinika

W większości przypadków astma oskrzelowa u osób w podeszłym wieku ma przebieg przewlekły i charakteryzuje się uporczywymi świszczącymi oddechami i dusznościami, nasilonymi przez wysiłek fizyczny (ze względu na rozwój obturacyjnej rozedmy płuc). Okresowe zaostrzenia objawiają się występowaniem napadów astmy. Występuje kaszel z oddzieleniem niewielkiej ilości lekkiej, gęstej, śluzowej plwociny.W większości przypadków dominującą rolę w występowaniu astmy odgrywają procesy infekcyjne i zapalne w narządach oddechowych (ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli). ataki i zaostrzenia choroby.

Atak astmy zwykle rozpoczyna się w nocy lub wcześnie rano. Wynika to przede wszystkim z gromadzenia się wydzieliny w oskrzelach podczas snu, która podrażnia błonę śluzową, receptory i prowadzi do ataku. Pewną rolę odgrywa wzrost napięcia nerwu błędnego. Oprócz skurczu oskrzeli, który jest głównym zaburzeniem czynnościowym w astmie w każdym wieku, u osób starszych i starszych jej przebieg komplikuje rozedma płuc związana z wiekiem. W rezultacie niewydolność serca szybko łączy się z niewydolnością płuc.

Po wystąpieniu w młodym wieku, może utrzymywać się u osób starszych. W tym przypadku ataki są mniej ostre. W związku z przepisywaniem choroby obserwuje się wyraźne zmiany w płucach (rozedma zaporowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, miażdżyca płuc) i układ sercowo-naczyniowy (serce płucne - serce płucne).

Podczas ostrego ataku pacjent ma świszczący oddech, duszność, kaszel i sinicę. Pacjent siedzi pochylony do przodu, opierając się na rękach. Wszystkie mięśnie biorące udział w akcie oddychania są napięte. W przeciwieństwie do młodych ludzi, podczas ataku obserwuje się szybki oddech z powodu ciężkiego niedotlenienia. Podczas perkusji wykrywany jest dźwięk pudełka, osłuchiwany w dużych ilościach można również określić dźwięczne brzęczenie, gwiżdżące rzężenie, mokre rzężenie. Na początku ataku kaszel jest suchy, często bolesny. Po ataku kaszlu uwalnia się niewielka ilość lepkiej śluzowej plwociny. Reakcja na leki rozszerzające oskrzela (np. teofilinę, izadrynę) podczas ataku u osób starszych Grupa wiekowa powolny, niepełny.

Dźwięki serca są stłumione, obserwuje się tachykardię. W szczytowym momencie zawału może wystąpić ostra niewydolność serca spowodowana odruchowym skurczem naczyń wieńcowych, zwiększonym ciśnieniem w układzie tętnicy płucnej, zmniejszoną kurczliwością mięśnia sercowego, a także współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic).

Astma oskrzelowa – cechy występowania objawów klinicznych, cechy przebiegu u osób starszych i starczych. - pojęcie i rodzaje. Klasyfikacja i cechy kategorii „Atma oskrzelowa - cechy występowania objawów klinicznych, cechy przebiegu u osób starszych i starczych”. 2017, 2018.

W wieku podeszłym i starczym, w wyniku przewlekłych procesów zapalnych w drogach oddechowych (przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekłe niespecyficzne zapalenie płuc), z reguły rozwija się zakaźna-alergiczna postać choroby. Związane z wiekiem zmiany w układzie nerwowym, hormonalnym oraz cechy reaktywności organizmu z jednej strony stwarzają pewną predyspozycję do wystąpienia choroby w obecności uczulenia, z drugiej strony warunkują mniej ostry, wygładzony przebieg choroby. kurs kliniczny.

W większości przypadków astma oskrzelowa u takich pacjentów objawia się stanem ciągłej duszności z okresowymi napadami astmy. W tym przypadku z reguły w płucach występuje przewlekły proces zapalny. Charakterystyczny atak astmy oskrzelowej na tle pełnego zdrowia u osób starszych i starszych jest niezwykle rzadki.

Zaostrzenie choroby wynika głównie z aktywacji przewlekłego procesu zapalnego w płucach lub górnych drogach oddechowych. Napięcie fizyczne jest również prowokującym momentem.

Przebieg astmy oskrzelowej u tych chorych jest postępujący. Przewlekłe procesy zapalne w płucach powodują szybki postęp rozedmy obturacyjnej z późniejszym rozwojem płucnej niewydolności serca. W wyniku niewydolności płuc podczas ataku dochodzi do przyspieszenia oddychania. W niektórych przypadkach rozwija się ostra niewydolność serca związana z odruchowym skurczem naczyń wieńcowych, zwiększonym ciśnieniem w układzie tętnic płucnych, na tle istniejącego już osłabienia kurczliwości mięśnia sercowego związanego z wiekiem. Jest to w dużej mierze ułatwione przez niedotlenienie, które występuje podczas ataku.

Taktyka leczenia astmy oskrzelowej u osób starszych i starczych ma pewne cechy. Podczas ataku astmy oskrzelowej zawsze konieczne jest włączenie czynników sercowo-naczyniowych do kompleksu środków terapeutycznych, ponieważ ze względu na zmiany związane z wiekiem układu sercowo-naczyniowego u osób starszych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia. Pokazano tlenoterapię. Aby złagodzić skurcz oskrzeli, zarówno podczas ataku, jak iw okresie między napadami, należy preferować leki ksantynowe (eufilina, syntofilina, aminofilina itp.).

Wprowadzenie adrenaliny zwykle zapewnia szybkie złagodzenie skurczu oskrzeli, a tym samym ustąpienie napadu, jednak należy zachować ostrożność przy jej przepisywaniu, ponieważ często powoduje wyraźne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym - długi wzrost ciśnienie krwi, przeciążenie lewej komory serca, różnego rodzaju dysfunkcje pobudliwości, zaburzenia krążenia mózgowego. Dawka adrenaliny nie powinna przekraczać 0,3-0,5 ml w rozcieńczeniu 1:1000. Przed zastosowaniem adrenaliny należy podać efedrynę, przepisać preparaty izopropylo-noradrenaliny, które mają znacznie mniejszy wpływ na hemodynamikę.

Na szczególną uwagę zasługuje wyznaczenie różnych mieszanek leków rozszerzających oskrzela w postaci aerozoli. Należy unikać stosowania atropiny, ponieważ przyczynia się ona do powstawania lepkiej plwociny, którą trudno jest oddzielić u pacjentów w podeszłym wieku, a to może prowadzić do zablokowania oskrzeli z późniejszym rozwojem niedodmy. Stosowanie leków (morfiny, promedolu, pantoponu itp.) jest przeciwwskazane, ponieważ mogą one łatwo doprowadzić do depresji ośrodka oddechowego.

Terapia hormonalna (kortyzon, hydrokortyzon i ich pochodne) dobrze wpływa zarówno na zatrzymanie ostrego ataku, jak i zapobieganie mu. Jednak ze względu na częsty rozwój działań niepożądanych (podwyższone ciśnienie krwi, zaostrzenie utajonej cukrzycy, pojawienie się tendencji do zakrzepicy, rozwój hipokaliemii, postęp osteoporozy związanej z wiekiem), kortykosteroidy należy przepisywać z dużą ostrożnością: ich dawki powinny być 2-3 razy mniejsze niż dla młodych, a czas przyjmowania nie przekracza trzech tygodni. Mniej niebezpieczne jest wprowadzanie leków hormonalnych w postaci aerozoli.

Na uwagę zasługuje zastosowanie jodku potasu. W przypadku silnego niepokoju wskazane są małe środki uspokajające. Należy pamiętać, że przyjmowanie barbituranów u osób starszych i starszych może powodować zwiększoną pobudliwość, depresję ośrodka oddechowego.

Specyficzna nadwrażliwość u pacjentów w podeszłym wieku i starczych występuje rzadko.

Bardzo ważne należy podawać ćwiczenia fizjoterapeutyczne, ćwiczenia oddechowe. Wybór leczenia uzdrowiskowego, a także ilość aktywności fizycznej zawsze musi być ustalana indywidualnie.

• Leczenie:

Częstość występowania astmy oskrzelowej (BA) w wieku podeszłym i starczym waha się od 1,8 do 14,5% populacji. W większości przypadków choroba rozpoczyna się w dzieciństwie. U mniejszej liczby pacjentów (4%) pierwsze objawy choroby pojawiają się w drugiej połowie życia.
AZS w starszym wieku ma istotne cechy przebiegu związane ze zmianami inwolucyjnymi w narządach oddechowych oraz cechami morfologicznymi samej choroby. Pacjenci w podeszłym wieku mają niską jakość życia, są bardziej narażeni na hospitalizację i śmierć niż osoby młodsze. Trudności w rozpoznaniu astmy wynikają z wielochorobowości i zmniejszenia odczuwania objawów choroby przez pacjentów. W związku z tym ważne jest badanie czynności płuc z testem odwracalności niedrożności. Niedodiagnozowana AZS jest jedną z przyczyn jej nieodpowiedniego leczenia. W postępowaniu z pacjentami ważną rolę odgrywa ich edukacja, uwzględnienie współistniejących chorób, interakcji lekowych i skutków ubocznych leków. W artykule przedstawiono najczęstsze przyczyny niedodiagnozowania BA najczęstsze przyczyny szczegółowo omówiono objawy ze strony układu oddechowego u pacjentów w podeszłym wieku, diagnostykę i leczenie astmy u pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Specjalna uwaga podaje się leki złożone, które zwiększają skuteczność terapii ciężkiej astmy.

Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, wiek podeszły i starczy, diagnostyka i leczenie chorych.

Do cytowania: Emelyanov A.V. Cechy astmy oskrzelowej w wieku podeszłym i starczym // RMJ. 2016. nr 16. S. 1102–1107.

Do cytowania: Emelyanov A.V. Cechy astmy oskrzelowej w wieku podeszłym i starczym // RMJ. 2016. nr 16. s. 1102-1107

Cechy astmy u pacjentów w podeszłym wieku
Emelyanov A.V.

Północno-Zachodni Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I.I Miecznikowa, St. Petersburgu

Częstość występowania astmy oskrzelowej (BA) u pacjentów w wieku podeszłym i starczym waha się od 1,8 do 14,5%. W większości przypadków objawy choroby obserwuje się w dzieciństwie. Pierwsze pojawienie się objawów w drugiej połowie życia obserwuje się u nielicznych pacjentów (4%),
BA u pacjentów w podeszłym wieku ma istotne cechy związane ze zmianami inwolucyjnymi układu oddechowego oraz cechami morfologicznymi choroby. Pacjenci w podeszłym wieku mają gorszą jakość życia, są hospitalizowani i umierają częściej niż ludzie młodzi. Trudności diagnostyczne BA są spowodowane wielochorobowością i zmniejszeniem odczuwania objawów. Dlatego ważna jest ocena czynności płuc za pomocą testu odwracalności obturacji. Niedodiagnozowanie BA jest jedną z przyczyn jego niewłaściwego leczenia. Zarządzanie BA obejmuje ważne części - nauczanie pacjenta, ocenę chorób współistniejących, interakcji lekowych i skutków ubocznych. W pracy przedstawiono przyczyny niedorozpoznawania BA, najczęstsze przyczyny objawów ze strony układu oddechowego u pacjentów w podeszłym wieku, diagnostykę i leczenie BA u pacjentów w podeszłym wieku. Szczególną uwagę zwraca się na preparaty łączone, zwiększające skuteczność leczenia ciężkich postaci.

słowa kluczowe: astma oskrzelowa, pacjenci w podeszłym wieku i starcy, diagnostyka i leczenie pacjentów.

Do cytatu: Emelyanov A.V. Cechy astmy u pacjentów w podeszłym wieku // RMJ. 2016. nr 16. s. 1102–1107.

W artykule zwrócono uwagę na cechy przebiegu astmy oskrzelowej w wieku podeszłym i starczym

Wstęp
Około 300 milionów ludzi na całym świecie cierpi na astmę oskrzelową (BA). Jej rozpowszechnienie wśród osób starszych (65–74 lata) i starczych (75 lat i więcej) waha się od 1,8 do 14,5% populacji. Według naszych danych w Petersburgu na tę chorobę cierpi 4,2% mężczyzn i 7,8% kobiet w wieku powyżej 60 lat. W większości przypadków astma rozpoczyna się w dzieciństwie lub w młodym wieku (wczesna astma). Jej objawy mogą utrzymywać się u osób starszych lub zanikać. U mniejszej liczby pacjentów objawy choroby pojawiają się w wieku podeszłym (~3%) i starczym (~1%) (astma późna).
Ryzyko zgonu jest większe u starszych pacjentów z astmą niż u młodszych. Wśród 250 tysięcy pacjentów, którzy co roku umierają na świecie z powodu astmy, dominują osoby powyżej 65 roku życia. Z reguły większość zgonów jest spowodowana nieodpowiednim długotrwałym leczeniem astmy oraz błędami w udzielaniu pomocy doraźnej w rozwoju zaostrzeń.

Rozpoznanie astmy oskrzelowej
Rozpoznanie AZS występującego w wieku podeszłym i starczym jest często trudne. U ponad połowy pacjentów choroba ta jest diagnozowana późno lub nie jest diagnozowana wcale. Możliwe przyczyny takiego stanu rzeczy przedstawiono w tabeli 1.
Postrzeganie objawów AZS u pacjentów w podeszłym wieku jest często zmniejszone. Jest to prawdopodobnie spowodowane zmniejszeniem wrażliwości ich proprioceptorów wdechowych (głównie przeponowych) na zmiany objętości płuc, chemoreceptorów na niedotlenienie, a także naruszeniem czucia zwiększonego obciążenia oddechowego. Napadowa duszność, napadowy kaszel, ucisk w klatce piersiowej, świszczący oddech są często postrzegane przez pacjenta i lekarza prowadzącego jako oznaki starzenia się lub innych chorób (tab. 2). Ponad 60% pacjentów nie ma klasycznych napadów duszenia wydechowego.

Wykazano, że prawie 75% starszych pacjentów z BA ma współistniejącą co najmniej jedną chorobę przewlekłą. Do najczęstszych należą choroba niedokrwienna serca (CHD), nadciśnienie tętnicze, zaćma, osteoporoza, infekcje dróg oddechowych. Choroby współistniejące często zmieniają obraz kliniczny astmy.
Ogromne znaczenie dla prawidłowej diagnozy ma starannie zebrany wywiad dotyczący choroby i życia pacjenta. Należy zwrócić uwagę na wiek zachorowania, przyczynę wystąpienia pierwszych objawów, charakter przebiegu, nasiloną dziedziczność, wywiad zawodowy i alergiczny, obecność palenia tytoniu oraz przyjmowanie leków na choroby współistniejące (tab. 3).

Ze względu na trudność w interpretacji objawów klinicznych w postawieniu rozpoznania, duże znaczenie mają wyniki badania obiektywnego, pozwalające stwierdzić obecność objawów obturacji oskrzeli, hiperinflację płuc, współistniejące choroby oraz ocenić ich nasilenie.
Do obowiązkowych metod badawczych należy spirografia z testem na odwracalność niedrożności. Objawami upośledzonej drożności oskrzeli jest zmniejszenie natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Wykazano, że u pacjentów w podeszłym wieku, w porównaniu z pacjentami młodymi, często występuje bardziej nasilona obturacja oskrzeli, mniejsza jej odwracalność po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela oraz zaburzenia na poziomie dystalnych oskrzeli. W niektórych przypadkach komplikuje to diagnostykę różnicową BA i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Przepływomierz szczytowy służy do oceny zmienności niedrożności oskrzeli. Ze względu na pogorszenie ostrości wzroku i upośledzenie pamięci, jego realizacja u pacjentów w podeszłym wieku i starczych może być utrudniona.
Oprócz odwracalności obturacji oskrzeli, dodatkowe badania w diagnostyce różnicowej astmy i POChP obejmują oznaczenie zdolności dyfuzyjnej płuc. Wykazano, że u chorych na POChP, w przeciwieństwie do chorych na BA, obserwuje się jej spadek.
U pacjentów z charakterystycznymi objawami klinicznymi i prawidłową czynnością płuc wykrycie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (na metacholinę, histaminę, dozowaną aktywność fizyczną itp.) pozwala potwierdzić rozpoznanie astmy. Jednak wraz z wysoką czułością testy te mają średnią specyficzność. Wykazano, że nadreaktywność oskrzeli występuje nie tylko u chorych na astmę, ale także u zdrowych osób starszych, palaczy, chorych na POChP i alergiczny nieżyt nosa. Innymi słowy, jego obecność nie zawsze pozwala na odróżnienie astmy od innych chorób układu oddechowego.
Badanie populacyjne wykazało, że obiektywną ocenę czynności płuc w momencie rozpoznania astmy przeprowadza się u mniej niż 50% pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Częstość jego stosowania zmniejsza się do 42,0, 29,0 i 9,5% odpowiednio u pacjentów w wieku 70–79, 80–89 i 90–99 lat. Jednak kilka badań wykazało, że zdecydowana większość pacjentów w podeszłym wieku, pod okiem doświadczonego personelu medycznego, może wykonywać wysokiej jakości i powtarzalne manewry spirografii i oceny dyfuzyjności płuc.
Aby potwierdzić rozpoznanie astmy, w niektórych przypadkach stosuje się analizę cytologiczną plwociny i stężenie nieinwazyjnych markerów stanu zapalnego w wydychanym powietrzu (tlenku azotu itp.). Stwierdzono, że eozynofilia w plwocinie (>2%) oraz poziom FeNO jako marker eozynofilowego zapalenia dróg oddechowych charakteryzują się wysoką czułością, ale średnią swoistością. Ich wzrost można zaobserwować nie tylko w przypadku astmy, ale także innych chorób (na przykład alergicznego nieżytu nosa). Wręcz przeciwnie, normalne wartości tych wskaźników można zaobserwować u palaczy, a także u pacjentów z astmą nieeozynofilową.
Dlatego też wyniki badań markerów stanu zapalnego dróg oddechowych w diagnostyce astmy należy porównywać z danymi klinicznymi.
Wykazano, że nasilenie nadreaktywności oskrzeli na metacholinę, poziom FeNO, eozynofili i neutrofilów w plwocinie i krwi u pacjentów z BA w wieku poniżej 65 lat nie różniły się istotnie. Pacjenci w podeszłym wieku charakteryzowali się wyraźniejszymi cechami przebudowy ściany oskrzeli (wg tomografii komputerowej) oraz cechami dysfunkcji oskrzeli dystalnych (wg wyników oscylometrii tętna i FEF 25–75). Przyjmuje się, że zmiany te są związane zarówno ze starzeniem się płuc, jak i zaburzeniami morfologicznymi wywołanymi przez astmę.
Badanie alergologiczne pacjentów jest istotne dla oceny roli alergenów egzogennych w rozwoju astmy. Wykazano, że atopowe BA u osób starszych występuje rzadziej niż u młodych. Odzwierciedla to związaną z wiekiem inwolucję układu odpornościowego.
Wykazano jednak, że 50-75% pacjentów powyżej 65 roku życia ma nadwrażliwość na co najmniej jeden alergen. Najczęstszym uczuleniem na alergeny są roztocza kurzu domowego, sierść kota, grzyby pleśniowe i karaluchy. Dane te wskazują na ważną rolę badania alergicznego (wywiad, testy skórne, oznaczenie alergenowo-swoistej immunoglobuliny E we krwi, testy prowokacyjne) u pacjentów w podeszłym wieku w identyfikacji możliwych czynników wyzwalających zaostrzenia astmy i ich eliminacji.
W celu rozpoznania chorób współistniejących (tab. 2) u pacjentów w wieku podeszłym i starczym należy wykonać kliniczne badanie krwi, badanie rentgenowskie narządów jamy klatki piersiowej w 2 projekcjach i zatok przynosowych, elektrokardiogram (EKG), jeżeli jest to wskazane, echokardiografię. wykonane.
Główne czynniki komplikujące rozpoznanie BA w wieku podeszłym i starczym przedstawiono w tabeli 4.

Przebieg astmy oskrzelowej
Osobliwością przebiegu astmy u osób starszych jest to, że jest ona trudniejsza do kontrolowania. Pacjenci częściej zgłaszają się po pomoc lekarską i są bardziej narażeni na hospitalizację w porównaniu z pacjentami młodszymi (2 i więcej razy). Choroba znacznie obniża jakość życia i może być śmiertelna. Wiadomo, że około 50% zgonów z powodu astmy występuje u pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Jedną z przyczyn niekorzystnego przebiegu BA w tej grupie jest depresja.
Około połowa osób w podeszłym wieku z astmą, zwykle palących w wywiadzie, ma współistniejącą POChP. W tomografii komputerowej klatki piersiowej stwierdzono u nich rozedmę płuc i częściej (52%) stwierdzano u nich, w przeciwieństwie do chorych z izolowaną POChP, nadwrażliwość na alergeny wziewne oraz wysoki poziom FeNO.

Leczenie astmy oskrzelowej
Celem leczenia astmy u osób w podeszłym wieku jest uzyskanie i utrzymanie kontroli objawów, normalnego poziomu aktywności (w tym wysiłku fizycznego), pomiarów czynności płuc, zapobiegania zaostrzeniom i skutkom ubocznym leków oraz śmiertelności.
Ogromne znaczenie ma edukacja pacjentów i ich rodzin. Każdy pacjent musi mieć pisemny plan leczenia. Podczas spotkania z pacjentem konieczna jest ocena nasilenia objawów choroby, kontrola astmy, stosowane leki oraz realizacja zaleceń dotyczących eliminacji czynników wyzwalających zaostrzenia. Liczne badania wykazały, że błędy inhalatora zwiększają się wraz z wiekiem, a postrzeganie poprawności działania inhalatora maleje. W związku z tym ocena techniki inhalacji i w razie potrzeby jej korekta powinna być przeprowadzana podczas każdej wizyty pacjenta w podeszłym wieku u lekarza.
Farmakoterapia polega na stosowaniu leków do długotrwałej kontroli astmy i szybkiego łagodzenia jej objawów. Stopniowe leczenie BA u osób starszych i chorych nie różni się od tego u osób młodych. Cechą osób starszych są choroby współistniejące, konieczność jednoczesnego stosowania kilku leków oraz pogorszenie funkcji poznawczych, co zmniejsza przestrzeganie zaleceń lekarskich i zwiększa liczbę błędów przy stosowaniu inhalatorów.
W leczeniu pacjentów w podeszłym wieku z BA wiodące miejsce zajmują glikokortykosteroidy wziewne (IGCS), na które wrażliwość nie zmniejsza się wraz z wiekiem. Leki te są wskazane, jeśli pacjent stosuje szybko działające leki rozszerzające oskrzela 2 lub więcej razy w tygodniu.
Kortykosteroidy wziewne zmniejszają nasilenie objawów astmy, poprawiają jakość życia chorych, poprawiają drożność i nadreaktywność oskrzeli, zapobiegają rozwojowi zaostrzeń, zmniejszają częstość hospitalizacji i śmiertelność. Najczęstsze działania niepożądane u pacjentów w podeszłym wieku to chrypka, kandydoza jamy ustnej, rzadziej - przełyku. Wysokie dawki ICS mogą przyczyniać się do progresji osteoporozy występującej u osób starszych. W celu zapobiegania pacjent powinien przepłukać usta wodą i zjeść po każdej inhalacji.
Rozwojowi skutków ubocznych zapobiega stosowanie przekładek o dużej objętości oraz inhalatorów proszkowych. Pacjentom otrzymującym duże dawki ICS zaleca się przyjmowanie suplementów wapnia, witaminy D3 i bisfosfonianów w profilaktyce i leczeniu osteoporozy.
Ważną metodą zapobiegania skutkom ubocznym jest również stosowanie jak najmniejszej dawki ICS. Zmniejszenie dawki ICS umożliwia ich połączenie z długo działającymi β2-agonistami (LABA): formoterolem, salmeterolem i wilanterolem. Łączne stosowanie tych leków u chorych na astmę w podeszłym wieku zapewnia skuteczną kontrolę astmy, zmniejsza częstość hospitalizacji i zgonów w większym stopniu niż monoterapia każdym z tych leków z osobna. W ostatnich latach powstały kombinacje stałe (tab. 5). Są wygodniejsze, poprawiają przestrzeganie zaleceń lekarskich, gwarantują przyjmowanie ICS razem z lekami rozszerzającymi oskrzela. W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów w podeszłym wieku wykazano możliwość stosowania kombinacji ICS / Formoterol zarówno w leczeniu podtrzymującym (1-2 inhalacje 1-2 razy dziennie), jak iw łagodzeniu objawów astmy na żądanie. Taki schemat dawkowania zapobiega rozwojowi zaostrzeń, zmniejsza całkowitą dawkę wziewnych kortykosteroidów i zmniejsza koszty leczenia.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania β2-agonistów u pacjentów w podeszłym wieku i starczych ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Leki te muszą być przepisywane pod kontrolą ciśnienia krwi, częstości tętna, EKG ( Odstęp Q-T) i stężenia potasu w surowicy, które mogą się zmniejszać.
W ostatnich latach uzyskano przekonujące dowody na to, że LABA (salmeterol, formoterol itp.) powinno się stosować u chorych na BA tylko w skojarzeniu z ICS.
Leki przeciwleukotrienowe (zafirlukast i montelukast) mają działanie przeciwzapalne. Ustępują kortykosteroidom wziewnym pod względem wpływu na objawy astmy, częstość zaostrzeń i czynność płuc. Niektóre badania wykazały, że skuteczność terapeutyczna zafirlukastu zmniejsza się wraz z wiekiem.
Antagoniści receptora leukotrienowego, choć w mniejszym stopniu niż LABA, wzmacniają działanie ICS. Wykazano, że montelukast podawany razem z ICS poprawia wyniki leczenia osób starszych z astmą. Cechą wyróżniającą leki przeciwleukotrienowe jest dobry profil bezpieczeństwa i wysoka przestrzeganie zaleceń lekarskich.
Połączenie ICS/antagoniści receptora leukotrienowego może stanowić alternatywę dla ICS/LABA u pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych przy przepisywaniu LABA (zaburzenia rytmu serca, hipokaliemia, wydłużenie odstępu QT w EKG itp.).
Bromek tiotropiowy jest jedynym długo działającym lekiem przeciwcholinergicznym do leczenia ciężkiej astmy, zarejestrowanym obecnie w Federacji Rosyjskiej. Wykazano, że jego podanie razem z ICS/LABA wydłuża czas do pierwszego zaostrzenia i ma umiarkowane działanie rozszerzające oskrzela. Wykazano, że bromek tiotropiowy poprawia czynność płuc i zmniejsza zapotrzebowanie na salbutamol u pacjentów z POChP w skojarzeniu z astmą otrzymujących wziewne kortykosteroidy.
Rejestracyjne badania kliniczne obejmowały pacjentów w wieku 12 lat i starszych, w tym osoby w podeszłym wieku, ze współistniejącymi chorobami. Dobry profil bezpieczeństwa leku wskazuje na możliwość jego zastosowania w leczeniu astmy u osób starszych.
Omalizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko immunoglobulinie E zarejestrowanym do leczenia ciężkiego atopowego AZS. Lek ten, podawany jako dodatek do ICS/LABA i innych terapii, zmniejsza częstość zaostrzeń, hospitalizacji i wizyt na izbie przyjęć, zmniejsza zapotrzebowanie na ICS i doustne glikokortykosteroidy. Skuteczność i bezpieczeństwo omalizumabu u osób młodszych i starszych niż 50 lat były takie same, co wskazuje na możliwość jego stosowania u pacjentów w podeszłym wieku.
Ostatnio zarejestrowane przeciwciała monoklonalne przeciwko interleukinie (IL) 5 (mepolizumab i reslizumab) są wskazane w leczeniu ciężkiego eozynofilowego AZS. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tych leków u pacjentów w wieku powyżej i poniżej 65 lat były podobne. Uzyskane dane wskazują na potencjalną możliwość ich stosowania u pacjentów w wieku podeszłym i starczym bez dodatkowego dostosowania dawki.
Wśród leków łagodzących objawy astmy u osób w podeszłym wieku główne miejsce zajmują wziewne leki rozszerzające oskrzela (β2-agoniści i krótkodziałające leki przeciwcholinergiczne). Przyjmowanie teofilin w tabletkach i doustnych β2-agonistów (salbutamolu itp.) może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych (tab. 6). Ze względu na potencjalną toksyczność nie należy ich podawać pacjentom w podeszłym wieku i starczym.

Przy niewystarczającej aktywności rozszerzającej oskrzela β2-adrenomimetyków o szybkim działaniu (salbutamol itp.) Łączy się je z lekami antycholinergicznymi.
Ogromne znaczenie u pacjentów w podeszłym wieku i starczych ma wybór urządzenia do inhalacji. Ustalono, że prawdopodobieństwo błędów podczas używania inhalatorów wzrasta wraz z wiekiem pacjenta, przy niewystarczającym przeszkoleniu i nieprzestrzeganiu instrukcji użytkowania.
Często z powodu artretyzmu, drżenia i innych zaburzeń neurologicznych osoby starsze mają upośledzoną koordynację ruchów i nie mogą prawidłowo używać konwencjonalnych inhalatorów aerozolowych z odmierzaną dawką. W takim przypadku preferowane są urządzenia aktywowane oddechem (np. turbuhaler itp.). Jeśli pacjent nie może z nich skorzystać, możliwe jest zastosowanie nebulizatorów do długotrwałego leczenia astmy i jej zaostrzeń w warunkach domowych. Ważne jest, aby pacjent i członkowie jego rodziny wiedzieli, jak prawidłowo się z nimi obchodzić.
Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie, aby zapobiegać infekcjom dróg oddechowych i zmniejszać śmiertelność z ich powodu.
Niestety, niewłaściwe leczenie astmy jest częstym problemem u pacjentów w podeszłym wieku i starczych. W kilku badaniach wykazano, że 39% pacjentów nie otrzymuje żadnej terapii, a tylko 21–22% stosuje ICS. Najczęściej leków nie przepisywano w grupie pacjentów, którzy byli pod obserwacją lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy rodzinnych, w przeciwieństwie do tych, którzy byli leczeni przez pulmonologów i alergologów. Wielu starszych i starczych pacjentów zgłaszało problemy z komunikacją z lekarzami.
Tak więc astma często występuje u pacjentów w podeszłym wieku i ma istotne cechy przebiegu związane z inwolucyjnymi zmianami w narządach oddechowych oraz cechami morfologicznymi samej choroby. Pacjenci w podeszłym wieku mają niską jakość życia, są bardziej narażeni na hospitalizację i śmierć niż osoby młodsze. Trudności w wykryciu astmy wynikają z wielochorobowości i zmniejszenia postrzegania objawów choroby przez pacjentów. W związku z tym ważne jest badanie czynności płuc z testem odwracalności niedrożności. Niedostateczne rozpoznanie AZS jest jedną z przyczyn nieodpowiedniego leczenia. W postępowaniu z pacjentami ważną rolę odgrywa ich edukacja, uwzględnienie chorób współistniejących, interakcji lekowych i skutków ubocznych leków.

Literatura

1. Braman S. Globalne obciążenie astmą // Klatka piersiowa. 2006 Cz. 130 (Dodatek 1). S. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain osoby starsze: inna choroba? // Oddech 2016. Cz. 12. s. 18–28.
3. Oraka E., Kim HJ, King ME i in. Częstość występowania astmy wśród osób starszych w USA według grup wiekowych: wiek nadal ma znaczenie // J Astma. 2012. Cz. 49. s. 593–599.
4. Wilson D., Appleton SL, Adams RJ, Ruffin RE. Niedodiagnozowana astma u osób starszych: niedoceniany problem // MJA. 2005 Cz. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho SH, Soriano J.B. i in. Astma u osób starszych: co wiemy i co powinniśmy wiedzieć // WAO J. 2014. Cz. 7. str. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev GB, Sergeeva G.R. i inne Częstość występowania astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa wśród dorosłej populacji Petersburga // Terapeuta. archiwum. 2003. V. 75. Nr 1. S. 23–26.
7. Enright PL, McCleland RL, Newman AB i in. Niedodiagnostyka i leczenie astmy u osób starszych. Cardiovasc Health Study Research Group // Klatka piersiowa. 1999 Cz. 116. s. 606–613.
8. Whiters NJ, Vilar T., Dow L. Astma u osób starszych: względy diagnostyczne i terapeutyczne // Trudna astma / Ed Holgate S., Boushley HA, Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astma u osób starszych // Clin Exp Allergy. 1998 Cz. 28 (Dodatek 5). s. 195–202.
10 Enright P.L. Rozpoznanie astmy u starszych pacjentów // Exp Lung Res. 2005 Cz. 31 (Dodatek 1). s. 15–21.
11. Slavin R.G. Starszy pacjent z astmą // Alergia Astma Proc. 2004 Cz. 25(6). s. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Charakterystyka astmy u osób starszych // Eur Respir J. 1998. Cz. 12. s. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencja do zmiany postrzegania oporu przepływu powietrza przez osoby w podeszłym wieku może być spowodowana głównie zmniejszeniem propriocepcji przepony.// Hipoteza Med. 2006 Cz. 67(6). s. 1406–1410.
14. Batagow S.Ya., Trofimow VI, Niemcow VI. Osobliwości oryginalności objawów astmy oskrzelowej w wieku geriatrycznym // Pulmonologia. 2003. nr 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond CD, Usherwood TP Astma i osoby starsze w praktyce lekarza rodzinnego // MJA. 2005 Cz. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick GT, Muellerova H. et al. Schemat chorób współistniejących w nowo rozpoznanej POChP i astmie w podstawowej opiece zdrowotnej // Klatka piersiowa. 2005 Cz. 128. s. 2099–2107.
17. Bożek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, POChP i choroby współistniejące u osób starszych // J Astma. 2016. Cz. 26. P.1–5.
18. Brytyjskie wytyczne dotyczące postępowania w astmie. Krajowe wytyczne kliniczne. Poprawione w 2014 r. Dostępne pod adresem: http://www.brit-thoracic.org.uk. Dostęp 07.11.2016.
19. Globalna Inicjatywa na rzecz astmy. Raport z warsztatów NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, aktualizacja 2016//www.ginasthma.org. Dostęp 07.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Patofizjologiczne cechy astmy u osób starszych: kompleksowe badanie // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Cz. 113(5). s. 527–533.
21. Sin BA, Akkoca O., Saryal S. et al. Różnice między astmą a POChP u osób starszych // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Cz. 16(1). s. 44–50.
22. Gershon AS, Victor JC, Guan J. et al. Badanie funkcji płuc w diagnostyce astmy: badanie populacyjne. Skrzynia 2012. Cz. 141. s. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F i in. Kontrola jakości spirometrii u osób starszych. SARA badanie. SAlute Respiration nell'Anziano = Zdrowie układu oddechowego u osób starszych// Am J Respir Crit Care Med 2000; Tom. 161. P.1094-1100.
24. Haynes J.M. Jakość badań czynnościowych płuc u osób starszych: porównanie z młodszymi dorosłymi // Respir Care. 2014. Cz. 59. s. 16–21.
25. Dweik RA, Boggs P.B., Erzurum SC. i in. Oficjalne wytyczne praktyki klinicznej ATS: Interpretacja poziomów tlenku azotu (FeNO) w wydychanym powietrzu do zastosowań klinicznych // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Cz. 184. s. 602–615.
26. Huss K., Naumann PL, Mason P.J i in. Ciężkość astmy, status atopowy, ekspozycja na alergeny i jakość życia osób starszych // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Cz. 86. s. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotypowanie astmy u osób starszych: profil uczulenia alergicznego i współwystępowanie chorób górnych dróg oddechowych u pacjentów w wieku powyżej 65 lat // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Cz. 116(3). s. 206–211.
28. Busse PJ, Cohn RD, Salo PM, Zeldin DC Charakterystyka nadwrażliwości alergicznej wśród dorosłych chorych na astmę w wieku powyżej 55 lat: wyniki badania National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Cz. 110. s. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Wyzwania w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej u osób starszych // J Astma i alergia. 2016. Cz. 9. s. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Narodowe spojrzenie na astmę u starszych Australijczyków // MJA. 2005 Cz. 183. S. 14–16.
31. Dlaczego astma wciąż zabija Raport z poufnego dochodzenia National Review of Asthma Deaths (NRAD) (maj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, dostęp 07.11.2016.
32. Ross JA, Yang Y., Song P.X.K. i in. Jakość życia, wykorzystanie opieki zdrowotnej i kontrola u osób starszych z astmą // J Allergy Clin Immunol w praktyce. 2013. Cz. 1. s. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Charakterystyka fenotypów starszych pacjentów z astmą // Allergology International 2016. Cz. 65. s. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. i in. Oparte na biomarkerach wykrywanie zespołu nakładania się astmy i POChP w populacjach POChP // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Cz. 10. s. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Problemy pacjentów w podeszłym wieku podczas terapii inhalacyjnej: Różnice w rozpoznawaniu problemów między pacjentami a personelem medycznym // Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Częstość występowania i powiązane czynniki skutków ubocznych jamy ustnej i gardła u użytkowników wziewnych kortykosteroidów w warunkach rzeczywistych // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Cz. 23. s. 91–95.
37. Kortykosteroidy wziewne: wpływ na zachorowalność i śmiertelność na astmę // J Allergy Clin Immunol. 2001 Cz. 107(6). s. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Postępowanie farmakologiczne w celu zmniejszenia zaostrzeń u dorosłych chorych na astmę: przegląd systematyczny i metaanaliza // JAMA. 2004 Cz. 292 ust. 3. s. 367–376.
39. Schmier JK, Halpern MT, Jones ML Wpływ wziewnych kortykosteroidów na śmiertelność i hospitalizację u starszych pacjentów z astmą i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: ocena dowodów // Starzenie się leków. 2005 Cz. 22.(9). s. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. i in. Terapia skojarzona budesonidem/formoterolem jako lek podtrzymujący i łagodzący astmę // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Cz. 171(2). s. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Wpływ budezonidu w połączeniu z formoterolem w leczeniu doraźnym w zaostrzeniach astmy: randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe badanie // Lancet. 2006 Cz. 368. s. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Porównanie leczenia astmy u pacjentów starszych i młodszych. Respir Med. 2011 Cz. 105(6). s. 838–845.
43. Johansson G., Andresson EB, Larsson PE, Vogelmeier C.F. Opłacalność budezonidu/formoterolu w leczeniu podtrzymującym i doraźnym w porównaniu z salmeterolem/flutikazonem plus salbutamolem w leczeniu astmy // Farmakoekonomika. 2006 Cz. 24(7). s. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje TA, Huber R.M. i in. Analiza opłacalności budezonidu/formoterolu w porównaniu z flutikazonem w astmie o umiarkowanym nasileniu // Respir Med. 2006 Cz. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony MS. Przezwyciężanie luk w leczeniu astmy u starszych pacjentów: nowe spostrzeżenia // Leki Starzenie się. 2005 Cz. 22(12). s. 1029–1059.
46. ​​​​Korenblat PE, Kemp J.P., Scherger JE, Minkwitz MC, Mezzanotte W. Wpływ wieku na odpowiedź na zafirlukast u pacjentów z astmą w badaniu Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Cz. 84. s. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Utrata odpowiedzi na leczenie antagonistami receptora leukotrienowego, ale nie wziewnymi kortykosteroidami u pacjentów powyżej 50 roku życia // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Cz. 88. s. 401–409.
48. Chauhan BF, Ducharme FM Dodatek do wziewnych kortykosteroidów długo działających beta2-agonistów w porównaniu z antyleukotrienami w przewlekłej astmie // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Cz. 1:CD003137.
49. Bożek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Grońska A., Jarząb J. Montelukast jako terapia wspomagająca do wziewnych kortykosteroidów w leczeniu ciężkiej astmy u pacjentów w podeszłym wieku // J Astma. 2012. Cz. 49. s. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim SH. i in. Grupa PRANA. Dodanie montelukastu do kortykosteroidu wziewnego w małej dawce prowadzi do mniejszej liczby zaostrzeń u starszych pacjentów niż monoterapia kortykosteroidem wziewnym w średniej dawce // Alergia Astma Immunol Res. 2015. Cz. 7. s. 440–448.
51. Kerstjens HAM, Engel M., Dahl R. et al. Tiotropium w słabo kontrolowanej astmie za pomocą standardowej terapii skojarzonej // N Engl J Med. 2012. Cz. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Poprawa tiotropium u chorych na POChP ze współistniejącą astmą // Respir Med. 2008 Cz. 102. s. 50–56.
53. Wise RA, Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhalator a ryzyko zgonu w POChP // N Engl J Med. 2013. Cz. 369(16). s. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odpowiedź starszych pacjentów z astmą IgE-zależną na omalizumab: analiza zbiorcza // J Astma. 2008 Cz. 45. s. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. i in. Skuteczność omalizumabu u pacjentów w wieku 50 lat i starszych z ciężką przewlekłą astmą alergiczną // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Cz. 105. s. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Najważniejsze informacje o receptach. Wstępne zezwolenie w USA 2015// www.fda.gov. Dostęp 07.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Najważniejsze informacje o receptach. Wstępne zatwierdzenie w USA 2016 // www.fda.gov. Dostęp 07.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. i in. Kortykosteroidy a ryzyko migotania przedsionków // Arch Inter Med. 2006 Cz. 166(9). s. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Błąd recepty i czynniki związane z niewłaściwym stosowaniem inhalatorów // J Aerosol Med. 2006 Cz. 19(2). s. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth AJ, Chadha D. et al. Astma u osób starszych: niedostrzegana, niedodiagnozowana i nieleczona; ankieta społeczna // Respir Med. 1998 Cz. 92 ust. 3. s. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Niewykorzystanie sterydów wziewnych u starszych pacjentów z astmą // Klatka piersiowa. 2001 Cz. 119 ust. 3. s. 720–772.