Bronchiálna astma u staršej ženy. Charakteristiky priebehu bronchiálnej astmy u starších ľudí

Bronchiálna astma (BA) môže debutovať v detstve a mladom veku a sprevádzať pacienta po celý život. Menej často sa choroba začína v strednom a staršom veku. Čím je pacient starší, tým je diagnostika BA obtiažnejšia, pretože klinické prejavy sú rozmazané v dôsledku množstva takýchto znakov, ktoré sú vlastné staršiemu a pokročilému veku: morfologické a funkčné zmeny v dýchacom systéme, množstvo patologických syndrómov, zahmlené a nešpecifické prejavy ochorenia, ťažkosti pri vyšetrovaní pacientov, vyčerpanie adaptačných mechanizmov vrátane hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému.

N.R. Paleev, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, N.K. Chereyskaya, doktor lekárskych vied, profesor, pomenovaný MONIKI M.F. Vladimirsky, ich MMA. ONI. Sechenov

Charakteristiky priebehu a diagnostiky astmy u starších ľudí

Priebeh väčšiny ochorení u starších ľudí je charakterizovaný rýchlym zhoršovaním stavu, častým rozvojom komplikácií spôsobených ako chorobou, tak často aj liečbou. Výber liekov na liečbu astmy a sprievodných ochorení u takýchto pacientov si vyžaduje osobitný prístup.

Procesy starnutia človeka sú sprevádzané obmedzením funkčných rezerv všetkých orgánov a systémov, vrátane dýchacieho aparátu. Zmeny sa týkajú muskuloskeletálneho skeletu hrudníka, dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu. Involutívne procesy v elastických vláknach, atrofia riasinkového epitelu, degenerácia buniek žľazového epitelu so zhrubnutím hlienu a zníženou sekréciou, oslabenie peristaltiky priedušiek v dôsledku atrofie svalovej vrstvy a zníženie kašľového reflexu vedú k narušeniu fyziologického odtoku a samočistenie priedušiek. To všetko v kombinácii so zmenami mikrocirkulácie vytvára predpoklady pre chronický priebeh zápalových ochorení bronchopulmonálneho systému. K progresii respiračného zlyhania prispieva pokles ventilačnej kapacity pľúc a výmena plynov, ako aj diskoordinácia ventilačno-perfúznych vzťahov so zväčšením objemu ventilovaných, ale neperfundovaných alveol.

V každodennej klinickej praxi sa lekár stretáva s dvomi skupinami starších pacientov s astmou: s tými, u ktorých je podozrenie na toto ochorenie po prvý raz, a s dlhodobo chorými. V prvom prípade je potrebné rozhodnúť, či klinický obraz (kašeľ, dýchavičnosť, telesné prejavy obštrukcie priedušiek a pod.) je prejavom astmy. Pri vopred potvrdenej diagnóze sú možné komplikácie dlhodobej astmy a následky jej terapie, ale aj sprievodné ochorenia, ktoré zhoršujú stav pacienta alebo liečbu týchto ochorení. Vziať do úvahy vekové vlastnosti u pacientov oboch skupín je vysoké riziko rýchlo postupujúcej dekompenzácie orgánov a systémov v prípade čo i len miernej exacerbácie niektorej z chorôb.

Prvýkrát sa BA u starších ľudí považuje za najťažšie diagnostikovateľnú, je to spôsobené relatívnou zriedkavosťou nástupu ochorenia v tomto veku, rozmazanými a nešpecifickými prejavmi, znížením závažnosti symptómov choroby a nízke požiadavky na kvalitu života takýchto pacientov. Diagnózu astmy sťažuje aj prítomnosť sprievodných ochorení (predovšetkým kardiovaskulárneho systému), ktoré sú často sprevádzané podobným klinickým obrazom (dýchavičnosť, kašeľ, znížená tolerancia záťaže). Je tiež ťažké objektívne potvrdiť prechodnú bronchiálnu obštrukciu u starších ľudí kvôli obtiažnosti vykonávania diagnostických testov pre spirometriu a vrcholovú prietokomeriu.

Stanovenie diagnózy AD u starších pacientov najvyššia hodnota máte ťažkosti (kašeľ, zvyčajne záchvatovitý, astmatické záchvaty a/alebo sipot). Lekár by sa mal aktívne pýtať pacienta, hľadať čo najúplnejší popis povahy týchto prejavov a pravdepodobné príčiny ich výskyt. Často astma u starších ľudí debutuje po akútnej respiračnej infekcii, zápale pľúc.

Atopia nie je určujúcim faktorom pre výskyt astmy u starších ľudí, napriek tomu by mal lekár zbierať informácie o všetkých sprievodných ochoreniach alergického aj nealergického pôvodu, ako sú atopická dermatitída, Quinckeho edém, recidivujúca žihľavka, ekzém, rinosinusopatia, polypóza rôznej lokalizácie, prítomnosť astmy u príbuzných .

Na vylúčenie bronchiálnej obštrukcie vyvolanej liekmi je potrebné určiť, ktoré lieky pacient nedávno užíval.

Výhradne dôležitosti majú fyzikálne príznaky bronchiálnej obštrukcie a účinnosť bronchospazmolytík, čo možno posúdiť predpísaním β 2 -agonistu (fenoterol, salbutamol) alebo jeho kombinácie s anticholinergikom (berodual) vo forme inhalácie cez rozprašovač. V budúcnosti sa prítomnosť bronchiálnej obštrukcie a stupeň jej variability objasňuje vyšetrením funkcie vonkajšieho dýchania (pomocou spirometrie alebo monitorovaním vrcholového výdychového prietoku pomocou vrcholovej prietokomerie). Za diagnosticky významné sa považuje zvýšenie objemu usilovného výdychu v prvej sekunde o 12 % a maximálneho výdychového prietoku o 15 % základnej hodnoty. Starší pacienti však nie vždy dokážu správne vykonať takéto štúdie na prvýkrát a niektorí z nich nie sú schopní vykonať odporúčané respiračné opatrenia vôbec. V týchto prípadoch je vhodné zhodnotiť účinnosť krátkodobej symptomatickej (bronchospazmolytiká) a prolongovanej patogenetickej (glukokortikosteroidy) terapie.

Výsledky kožných testov nemajú veľký diagnostický význam, pretože výskyt astmy u starších ľudí nie je spojený so špecifickou alergickou senzibilizáciou. Kvôli vysoké riziko komplikácií u starších pacientov, treba sa vyhnúť provokačným testom na drogy (s obzidanom, metacholínom). Malo by sa tiež pamätať na to, že broncho-obštrukčný syndróm (zhoršená priechodnosť priedušiek) môže byť spôsobený rôznymi príčinami: mechanická obštrukcia vo vnútri bronchu, stlačenie priedušky zvonku, zhoršená pľúcna hemodynamika v dôsledku zlyhania ľavej komory, tromboembolizmus v pľúcnici arteriálny systém (http://www.rusvrach.ru)

L.A. Goryachkina, O.S. brokovnica
Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Katedra klinickej alergológie, Moskva

Bronchiálna astma (BA) je jedno z najčastejších ľudských ochorení, ktoré predstavuje závažný spoločenský, epidemiologický a medicínsky problém. IN moderný pohľad bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest. Chronický zápal spôsobuje súbežné zvýšenie hyperreaktivity dýchacích ciest, čo vedie k opakujúcim sa sipotom, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľu, najmä v noci alebo skoro ráno. Častejšie sa nástup astmy vyskytuje v detstve a mladom veku, menej často sa choroba začína v strednom a staršom veku. Závažnosť symptómov astmy závisí od aktivity zápalu dýchacích ciest, ktorý, aj keď je do značnej miery autonómny, môže byť zhoršený množstvom faktorov (alergény, nešpecifické spúšťače, vírusové a bakteriálne infekcie atď.). Závažnosť klinických prejavov ochorenia sa časom mení, čo si vyžaduje primerané zmeny v množstve terapie. Hlavným princípom liečby bronchiálnej astmy je neustále vykonávanie protizápalovej terapie, ktorá znižuje množstvo chronické príznaky a prevenciu exacerbácie ochorenia na základe postupného prístupu. Postupný prístup k základnej terapii bronchiálnej astmy zahŕňa rôzny objem a intenzitu terapeutickej intervencie, jasne regulovanú symptómami, indikátormi respiračných funkcií a odpoveďou na liečbu. Väčšina účinnými prostriedkami protizápalová dlhodobá základná terapia sú inhalačné glukokortikosteroidy.

Protizápalová terapia. Pri AD je základom medikamentóznej liečby protizápalová liečba inhalačnými glukokortikosteroidmi (IGCS). Moderné inhalačné glukokortikosteroidy sú základnými liekmi v liečbe pacientov s bronchiálnou astmou. Inhalačné kortikosteroidy zabraňujú rozvoju symptómov, exacerbácii astmy, zlepšujú funkciu pľúc, znižujú bronchiálnu hyperreaktivitu a inhibujú remodeláciu bronchiálnej steny (najmä zhrubnutie epitelovej bazálnej membrány a slizničnú angiogenézu). Protizápalový účinok IKS je spojený s ich pôsobením na biologické membrány a znížením kapilárnej permeability. Stabilizujú lyzozomálne membrány, čo obmedzuje uvoľňovanie rôznych proteolytických enzýmov mimo lyzozómov a zabraňuje deštruktívnym procesom v stene bronchiálneho stromu. Okrem toho glukokortikosteroidy inhibujú proliferáciu fibroblastov a znižujú syntézu kolagénu, čo spomaľuje rýchlosť rozvoja sklerotického procesu v prieduškovej stene. Inhalačné glukokortikosteroidy potláčajú tvorbu protilátok a imunitných komplexov, znižujú citlivosť efektorových tkanív na alergické reakcie, podporujú bronchiálnu ciliogenézu a obnovu poškodeného bronchiálneho epitelu a znižujú nešpecifickú bronchiálnu hyperreaktivitu. Výsledky mnohých štúdií preukázali schopnosť IKS potláčať prebiehajúci zápalový proces dýchacieho traktu a predchádzať rozvoju štrukturálnych zmien (fibróza, hyperplázia hladkého svalstva a pod.) v dôsledku chronického zápalu. IKS sú indikované na liečbu perzistujúcej astmy akejkoľvek závažnosti. Hlavným pravidlom liečby glukokortikosteroidmi je užívanie liekov v minimálnej účinnej dávke a na čo najkratšiu dobu potrebnú na dosiahnutie maximálny účinok. Pri výbere optimálnej dávky a režimu na použitie inhalačných glukokortikosteroidov je potrebné zamerať sa na parametre funkcie vonkajšieho dýchania pacienta, v ideálnom prípade - denné monitorovanie maximálneho prietoku. Na dosiahnutie kontroly BA je nevyhnutný dlhodobý konštantný príjem IKS v dávkach adekvátnych pre konkrétneho pacienta. Dávka lieku by sa mala zvoliť individuálne, pretože optimálna dávka sa u jednotlivých pacientov líši a môže sa časom meniť. Účinnosť inhalačných kortikosteroidov je potvrdená znížením symptómov a exacerbácií BA, zlepšením funkčných pľúcnych parametrov, znížením bronchiálnej hyperreaktivity, znížením potreby užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií, ako aj zlepšením kvality života pacientov s BA. Kritériom klinickej primeranosti dávky IKS je teda dosiahnutie úplnej alebo dobrej kontroly astmy. Bronchiálna astma je pod kontrolou, ak pacient nemá žiadne nočné a denné symptómy, nie sú žiadne výrazné exacerbácie, nie je potrebná alebo je znížená potreba rýchlo pôsobiacich symptomatických látok (β2-agonistov), ​​normálna vitálna aktivita vrátane fyzickej aktivity, sú udržiavané normálne (alebo takmer normálne) hodnoty ukazovateľov respiračných funkcií.
V súvislosti s manažmentom pacientov s astmou v súlade s postupným prístupom vyvstávajú aj otázky o mieste nových antiastmatických liekov v týchto krokoch, ako sú antagonisty leukotriénových receptorov, inhibítory 5-lipoxygenázy, inhibítory fosfodiesterázy, nový typ inhalačných liekov. steroidy, kombinované lieky (vrátane prolongovaných β2 agonistov a inhalačných steroidov). Podľa koncepcie postupnej terapie pri pretrvávajúcich príznakoch astmy treba začať so základnou protizápalovou terapiou vymenovaním IKS a len v prípade, že nedôjde k žiadnemu účinku (ak sa nedosiahne kontrola nad príznakmi astmy), je potrebné prejsť do ďalšieho štádia a naordinovať liečbu kombináciou IKS + dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu (ďalšie možnosti: IGCS + antileukotriénové liečivo, zvýšenie denná dávka IGKS). Najúčinnejší je IGCS + dlhodobo pôsobiaci β2-agonista. Pridanie dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov k nízkym a stredným dávkam IKS poskytuje lepšiu kontrolu astmy ako zdvojnásobenie dávky IKS. Účinok inhalačných kortikosteroidov je závislý od dávky a kontrola astmy sa dá rýchlejšie dosiahnuť vyššími dávkami, avšak so zvýšením dávky inhalačných kortikosteroidov sa zvyšuje riziko vzniku nežiaducich účinkov. Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (salmeterol, formoterol) sa odporúčajú špecificky v kombinovanej liečbe s inhalačnými kortikosteroidmi, keď sa dosiahne synergický účinok a je možné znížiť dávku steroidov pri dobrej kontrole bronchiálnej astmy.
Pri predpisovaní základnej terapie astmy, vrátane inhalačných kortikosteroidov, by sme chceli vyčleniť skupinu starších pacientov s touto diagnózou. V každodennej klinickej praxi sa lekár stretáva s dvomi skupinami starších pacientov s astmou: s tými, u ktorých je podozrenie na toto ochorenie po prvý raz, a s dlhodobo chorými. Astma, prvýkrát zistená u starších ľudí, je častejšie ťažko diagnostikovaná, čo súvisí s relatívnou zriedkavosťou nástupu ochorenia v tomto veku, neostrými a nešpecifickými prejavmi, prítomnosťou sprievodných ochorení, ktoré sú často sprevádzané tzv. podobný klinický obraz (dýchavičnosť, kašeľ, znížená tolerancia záťaže) . Do druhej skupiny pacientov patria ľudia, ktorí už dlhé roky trpia astmou a v starobe sa k astme často pridružuje aj druhé ochorenie – chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Bronchiálna astma a chronická obštrukčná choroba pľúc sú dve nezávislé chronické ochorenia dýchacieho systému, ale keď sa u pacientov s astmou objaví ireverzibilná zložka bronchiálnej obštrukcie, diferenciálna diagnostika medzi týmito ochoreniami stráca zmysel. Za súvislosť CHOCHP s BA možno považovať situáciu, keď v stabilnom stave BA - kontrolované symptómy, nízka variabilita vrcholového výdychového prietoku (PEF) - pretrváva znížený úsilný výdychový objem za 1 sekundu (FEV1), aj keď je vysoký nárast vo vzorke s β2-agonistom. Pri dlhodobom sledovaní týchto pacientov je zaznamenaná progresia respiračného zlyhania, ktorá je ustáleného charakteru, účinnosť kortikosteroidov, ktoré boli predtým vysoko účinné, klesá. Kombinácia astmy a CHOCHP sú vzájomne sa zhoršujúce faktory, ktoré výrazne modifikujú symptómy ochorenia, možné sú aj negatívne vplyvy v dôsledku interakcie užívaných liekov. liekyčasto výrazne komplikujú liečbu starších a senilných pacientov. Pri predpisovaní lokálnej protizápalovej liečby starším pacientom treba mať na pamäti, že všetky známe a najčastejšie používané IKS majú protizápalovú aktivitu dostatočnú na klinický efekt. Inhalačné glukokortikosteroidy u starších pacientov sa najlepšie vykonávajú pomocou medzikusu. Najčastejšími vedľajšími účinkami u starších pacientov sú chrapot, orálna kandidóza a kožné krvácanie. Vysoké dávky IKS môžu prispieť k progresii osteoporózy prítomnej u starších ľudí. Metódou prevencie nežiaducich účinkov je aj používanie minimálnej dávky IKS. To sa dá dosiahnuť ich kombináciou s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami. Kombinované použitie týchto liekov u starších pacientov s astmou poskytuje účinnejšiu kontrolu astmy, znižuje frekvenciu hospitalizácií a úmrtí vo väčšej miere ako monoterapia s každým z liekov samostatne. IN posledné roky boli vytvorené fixné kombinácie salmeterol/flutikazón (seretid) a formoterol/budezonid (symbicort). Sú pohodlnejšie, zlepšujú disciplínu pacientov a ich adherenciu k liečbe, zaručujú príjem inhalačných kortikosteroidov spolu s bronchodilatanciami. Súčasne sa používa taká metóda kombinovanej liečby, ako je budezonid / formoterol, 160/4,5 mcg (Symbicort turbuhaler), použitie rovnakého inhalátora ako základná liečba v submaximálnej dávke a na zmiernenie príznakov bronchiálnej astmy (inteligentné metóda), je potrebné starostlivo vymenovať, berúc do úvahy individuálnu anamnézu pacienta, berúc do úvahy prítomnosť sprievodnej chronickej patológie a možnosť objektívneho posúdenia stavu pacienta.
bronchodilatačná liečba. Pri kombinácii dvoch zápalových procesov charakteristických pre BA a CHOCHP treba brať do úvahy progresívny charakter CHOCHP, ktorý sa prejavuje na jednej strane nárastom respiračného zlyhania a na druhej strane poklesom v účinnosti kontroly ochorenia pomocou protizápalovej liečby a bronchodilatancií. Mechanizmus straty citlivosti na tieto lieky sa realizuje postupne, najmä v dôsledku nárastu pľúcneho emfyzému, bronchiálnej remodelácie, čo sa prejavuje zvýšením ireverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie. V bronchodilatačnej terapii sa najčastejšie používajú rôzne teofylínové prípravky, β2-agonisty a anticholinergiká. Užívanie tabletovaných teofylínov (eufillin, teofylín atď.) a perorálnych β2-agonistov (salbutamol atď.) môže viesť k rozvoju vedľajších účinkov. Vzhľadom na potenciálnu toxicitu by sa vo väčšine prípadov nemali podávať starším a senilným pacientom. Pri liečbe starších a senilných pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému je potrebné používať β2-agonisty s opatrnosťou.
Krátkodobo pôsobiace β2-agonisty. Krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty sa používajú na zmiernenie alebo prevenciu epizód namáhavého dýchania, dyspnoe alebo záchvatovitého kašľa u pacientov s astmou. Symptomatická liečba – selektívne krátkodobo pôsobiace β2-blokátory sa používajú len na vyriešenie akútnych príznakov bronchiálnej astmy a v kombinácii s plánovanou protizápalovou liečbou. V období exacerbácie astmy u starších ľudí je vhodnejšie použiť bronchodilatanciá prostredníctvom rozprašovača. U starších a senilných ľudí môžu b2-agonisty prirodzene spôsobiť nežiaduce účinky, pretože značná časť pacientov má sprievodné kardiovaskulárne ochorenia. Krátkodobo pôsobiace sympatomimetiká (salbutamol, fenoterol), najmä pri opakovanom použití počas dňa, môžu zhoršiť koronárnu insuficienciu, spôsobiť nežiaduce účinky ako tachykardia, poruchy srdcového rytmu, arteriálnej hypertenzie, hypokaliémia. Pri vývoji taktiky liečby treba brať do úvahy možnosť koronárnej choroby srdca a arteriálnej hypertenzie u starších pacientov, čo výrazne obmedzuje terapeutické možnosti β2-agonistov. Navyše pri ich dlhodobom používaní je možná strata účinnosti v dôsledku blokády β2 receptorov.
Anticholinergné lieky. β2-agonistov je najviac účinné lieky na zmiernenie astmatického záchvatu u pacientov s izolovanou BA, pri BA + CHOCHP sú horšie ako anticholinergiká. Dôležitou výhodou inhalačných anticholinergík je minimálna frekvencia a závažnosť nežiaducich účinkov. Najbežnejšia z nich, sucho v ústach, zvyčajne nevedie k vysadeniu liekov. Sú dobre znášané, možnosť dlhodobého užívania bez citeľného zníženia účinnosti (tachyfylaxia). Najznámejším a najpoužívanejším inhalačným anticholinergikom je v súčasnosti ipratropium bromid. Ipratropium bromid je blokátor M-cholinergných receptorov, odstraňuje bronchospazmus spojený s vplyvom blúdivého nervu a pri inhalačnom podaní spôsobuje bronchodilatáciu v dôsledku skôr lokálneho ako systémového anticholinergného účinku. Neovplyvňuje nepriaznivo sekréciu hlienu v dýchacom trakte, mukociliárny klírens a výmenu plynov. Liečivo je dobre tolerované, účinné a bezpečné pri dlhodobom používaní, nespôsobuje rozvoj tachyfylaxie a nemá kardiotoxické účinky. Bronchodilatačný účinok po jednorazovej dávke ipratropiumbromidu sa zvyčajne dostaví do 30-45 minút a pacient ho nie vždy subjektívne pociťuje. Zvyčajne sa bronchodilatačný účinok ipratropiumbromidu zvýši do 3 týždňov nepretržitého užívania a potom dôjde k stabilizácii, čo vám umožní prejsť na udržiavaciu dávku, ktorá sa určuje individuálne. Výhodou tejto skupiny liekov je absencia vedľajších účinkov z kardiovaskulárneho a nervového systému. Cholinolytiká sú indikované u starších pacientov v prípadoch, keď sa BA kombinuje s CHOCHP, berúc do úvahy zvláštnosti priebehu bronchiálnej astmy u tejto kategórie osôb. S vekom dochádza k čiastočnému znižovaniu kvantity a kvality β2-adrenergných receptorov, znižuje sa ich senzitivita, pričom s vekom senzitivita M-cholinergných receptorov neklesá. Krátkodobo pôsobiace anticholinergiká (ipratropiumbromid) zriedkavo spôsobujú vedľajšie účinky, nie sú kardiotoxické a pri dlhšom užívaní výraznejšie zlepšujú ventilačnú funkciu pľúc, inhibujú reflexnú bronchokonstrikciu. Použitie anticholinergík môže zlepšiť priechodnosť v periférnych častiach bronchopulmonálneho systému obmedzením sekrécie bronchiálneho hlienu. Nástup účinku anticholinergných látok je o niečo neskorší, no trvanie dosiahnutého účinku je dlhšie. Nevyvolávajte tachyfylaxiu. Bolo dokázané, že u pacientov so stabilnou CHOCHP je kombinácia β2-agonistov a anticholinergík účinnejšia ako každá z nich samostatne.
Kombinovaná bronchodilatačná liečba. V súčasnosti sa ukázalo, že kombinovaná liečba s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami a ipratropiom je účinnejšia v prevencii exacerbácií CHOCHP v kombinácii s astmou ako monoterapia ktorýmkoľvek z týchto liekov. Použitie kombinovanej bronchodilatačnej liečby môže byť tiež vhodné u pacientov s astmou refraktérnou na monoterapiu β2-agonistami. Vymenovanie kombinovaných liekov vám umožňuje pôsobiť na rôzne receptory, a teda na rôzne časti priedušiek (anticholinergné lieky - hlavne na proximálne, β2-agonisty - na distálne). Táto kombinácia umožňuje zvýšiť farmakologický účinok každej zložky: bolo dokázané, že pridanie anticholinergík k β2-agonistom zosilňuje bronchodilatačný účinok. Kombinovaný liek je účinný aj pri nedostatočnom účinku niektorej z jeho zložiek (bronchodilatačný účinok nastáva rýchlejšie, jeho trvanie je dlhšie). Je dôležité, aby sa pri predpisovaní kombinovaných liekov vyskytlo menej vedľajších účinkov, pretože na dosiahnutie rovnakého účinku sa dostáva menšia dávka každého z liekov v porovnaní s dávkami lieku v monoterapii. Nevyvolávajte tachyfylaxiu.
Popredné miesto v tejto skupine zaujíma fixná kombinácia fenoterolu a ipratropium bromidu (liek Berodual-N). Berodual-N je kombinovaný bronchodilatačný liek, ktorého zložky majú rôzne mechanizmy a lokalizáciu účinku. Mechanizmus účinku β2-agonistu fenoterolu je spojený s aktiváciou adenylátcyklázového receptora spojeného, ​​čo vedie k zvýšeniu tvorby cAMP, ktorý stimuluje vápnikovú pumpu, v dôsledku toho k zníženiu koncentrácie vápnika pri myofibrilách a bronchodilatácii. Ipratropium bromid je blokátor M-cholinergných receptorov, odstraňuje bronchospazmus spojený s vplyvom nervu vagus. Pri inhalačnom podaní spôsobuje bronchodilatáciu hlavne v dôsledku lokálneho, nie systémového anticholinergného účinku. Neovplyvňuje nepriaznivo sekréciu hlienu v dýchacom trakte, klírens slizníc a výmenu plynov.
Berodual-N je dostupný ako inhalátor s odmeranou dávkou a roztok na nebulizačnú terapiu bez obsahu CFC. Dávkovací inhalátor Berodual-N obsahuje ipratropium bromid - 20 mcg a fenoterol hydrobromid - 50 mcg v jednej dávke. Pri jeho užívaní sú vedľajšie účinky menej časté, pretože dávka β2-agonistu v tomto lieku je polovičná v porovnaní so štandardnými inhalátormi; pričom kombinácia dvoch liečiv potencuje vzájomné pôsobenie. Fenoterol začína pôsobiť po 4 minútach, maximálny účinok je pozorovaný po 45 minútach, trvanie účinku je 5-6 hodín.Dlhodobé užívanie tejto kombinácie preukázalo svoju vysokú účinnosť a bezpečnosť, a to aj u pacientov so sprievodnými ochoreniami tzv. kardiovaskulárny systém. Vedľajšie účinky sú extrémne malé a vyskytujú sa hlavne pri predávkovaní, dokonca ani pri nadmerne vysokých dávkach nedochádza k žiadnym kardiotoxickým reakciám.
Kombinácia farmakologických zložiek poskytuje Berodualu-N:

Výraznejší a predĺžený bronchodilatačný účinok ako každá zo zložiek;
široké spektrum indikácií vrátane bronchiálnej astmy, chronickej obštrukčnej bronchitídy a kombinácie týchto ochorení u jedného pacienta;
vyššia bezpečnosť v kombinácii so srdcovou patológiou ako monoterapia β2-agonistami;
pohodlie pre pacientov a nákladová efektívnosť liečby v porovnaní s použitím dvoch samostatných aerosólov;
možnosť použitia oboch s dávkovacím aerosólom a rozprašovačom;
nedostatok tachyfylaxie pri dlhodobom používaní.

Pri bronchiálnej astme sa inhalácia Berodual neodporúča na trvalé používanie ako základná terapia. Berodual sa predpisuje v režime „na požiadanie“ v kombinácii so základnou terapiou IGCS. Berodual inhalácie sú účinné pri prevencii bronchospazmu spôsobeného fyzickou aktivitou, kontaktom s alergénom. S nárastom bronchiálnej obštrukcie pre núdzovú starostlivosť sa inhalácie Berodual vykonávajú pomocou rozprašovača, aj keď je potrebné poznamenať, že s exacerbáciou BA je tento liek liekom druhej línie.
Použitie rozprašovača na inhalačnú terapiu zabraňuje potrebe koordinovať inhaláciu s uvoľňovaním lieku, čo je dôležité pre starších ľudí a starších ľudí, ktorí majú ťažkosti pri vykonávaní tohto manévru. Nebulizačná terapia kombináciou β2-agonistu a anticholinergnej látky (ipratropiumbromid) môže poskytnúť výraznejší bronchodilatačný účinok ako samotné lieky (úroveň dôkazu B) a mala by predchádzať podávaniu metylxantínov. Kombinácia β2-agonistu a anticholinergika je spojená so znížením počtu hospitalizácií (úroveň dôkazu A) a výraznejším zvýšením PEF a FVR1 (úroveň dôkazu B) (GINA, 2006 revízia). Okrem toho sa tým zabezpečuje minimálny vstup liečiva do orofaryngu a systémového obehu, čím sa znižuje riziko vedľajších účinkov. Roztok na inhaláciu cez rozprašovač obsahuje 100 mcg fenoterolu a 250 mcg ipratropiumbromidu v 1 ml; Terapeutická dávka v závislosti od závažnosti exacerbácie sa pohybuje od 20 do 80 kvapiek (1-4 ml roztoku). Nástup účinku lieku po 30 sekundách, maximálne - po 1-2 hodinách, trvanie - 6 hodín.
Indikácie pre použitie roztoku Berodual cez rozprašovač:

Ak je to potrebné, použitie vysokých dávok bronchodilatancií;
pri absencii možnosti koordinácie vdychovania a stláčania zásobníka inhalátora s odmeranými dávkami;
s FEV1

Základná terapia bronchodilatanciami prostredníctvom rozprašovača doma sa vykonáva, ak je potrebné predpísať vysoké dávky bronchodilatancií, ak nie je možné použiť dávkované aerosóly, so subjektívnou preferenciou rozprašovača. Zároveň je potrebné pozorovať lekára u pacientov, ktorí dostávajú bronchodilatanciá doma cez rozprašovač.
Pri liečbe pacientov s bronchiálnou astmou, najmä u starších ľudí, má teda veľký význam individuálny prístup k predpisovaniu základnej terapie, ktorý by sa mal vykonávať s prihliadnutím na sprievodné ochorenia a zhodnotením možného účinku užívaných liekov na ich priebeh. .

Literatúra
1. Globálna stratégia liečby a prevencie bronchiálnej astmy. Revízia 2006 // M.: Vydavateľstvo Atmosfera, 2007; 103.
2. Klinické odporúčania. Bronchiálna astma / Editoval Chuchalin A.G. Moskva: Vydavateľstvo Atmosfera, 2008; 224.
3. Goryachkina L.A., Drobik O.S. Terapia bronchiálnej astmy u starších ľudí Miesto kombinovaného lieku Berodual-N // Príručka lekára polikliniky. 2007; 4:6-8
4. Goryachkina L.A., Nenasheva N.M. Moderná terapia bronchiálna astma // Ošetrujúci lekár. 2008; 5:9-10.
5. Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G. Inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS) sú základom protizápalovej liečby bronchiálnej astmy. Účinnosť, bezpečnosť a aplikácie suspenzie Pulmicort (budezonid) // Russian Medical Journal. 2008; 16:22:1115-1120.
6. Nenasheva N.M. Nové možnosti dosiahnutia kontroly astmy: úvodná udržiavacia liečba kombinovaným liekom salmeterol/flutikazón propionát. // Atmosféra. Pneumológia a alergológia. 2009; 2:31-35.
7. Ovcharenko S.I. Starší pacient s bronchiálnou astmou: vlastnosti inhalačnej liečby // Consilium medicum. 2006; 4:4:425-430.
8. Shmelev E.I. Bronchiálna astma v kombinácii s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc: strategické problémy terapie. Consilium medicum. 2006; v. 8; 3: 846-851.
9. Emeljanov A.V. Bronchiálna astma v staršom a senilnom veku // Consilium medicum. 2006; 12:927-932.
10. Goryachkina L.A., Drobik O.S. Farmakoterapia obštrukčných pľúcnych chorôb: kombinovaný bronchodilatátor Berodual N // Consilium Medicum. Referenčná kniha lekára polikliniky. 2006; 8.
11. Avdeev S.N. Úloha anticholinergných liekov pri obštrukčných pľúcnych ochoreniach // Consilium medicum. 2002; 4; 9:927-432.
12. Kniežacia N.P. Kombinácia anticholinergík a BETA2-agonistov pri liečbe bronchiálnej astmy // Consilium medicum. 2006; 4:3:351-357.

Bronchiálna astma - znaky výskytu klinických prejavov, znaky priebehu u starších a senilných ľudí.

V posledných rokoch dramaticky vzrástol výskyt ochorenia, akým je bronchiálna astma, u starších ľudí. To možno pripísať trom hlavným faktorom. V prvom rade zvýšená alergická reaktivita. Po druhé, v dôsledku rozvoja chemického priemyslu, znečistenia životné prostredie a za iných okolností sa zvyšuje expozícia alergénom. Po tretie, chronické ochorenia dýchacích ciest sú čoraz častejšie, čo vytvára predpoklady pre rozvoj bronchiálnej astmy. Zmenila sa aj veková štruktúra ochorenia. Dnes tvoria starší a senilní ľudia 44 % z celkového počtu pacientov s týmto ochorením.

Príčiny

V staršom a senilnom veku sa vyskytuje najmä infekčno-alergická forma ochorenia. Bronchiálna astma sa u starších ľudí vyskytuje častejšie v dôsledku zápalových ochorení dýchacieho systému (chronický zápal pľúc, chronická bronchitída atď.). Z tohto infekčného ohniska je telo senzibilizované produktmi rozpadu vlastných tkanív, baktériami a toxínmi. Bronchiálna astma u starších ľudí môže začať súčasne so zápalovým procesom v pľúcach, často s bronchitídou, bronchiolitídou, zápalom pľúc.

POLIKLINIKA

Vo väčšine prípadov má bronchiálna astma u starších ľudí chronický priebeh a je charakterizovaná pretrvávajúcim sipotom a dýchavičnosťou, ktorá sa zhoršuje cvičením (v dôsledku rozvoja obštrukčného pľúcneho emfyzému). Periodické exacerbácie sa prejavujú výskytom astmatických záchvatov. Vyskytuje sa kašeľ s oddelením malého množstva svetlého, hustého, hlienového spúta.Najčastejšie pri výskyte astmy hrajú dominantnú úlohu infekčné a zápalové procesy v dýchacích orgánoch (akútne respiračné vírusové infekcie, exacerbácie chronickej bronchitídy). záchvaty a exacerbácia ochorenia.

Astmatický záchvat zvyčajne začína v noci alebo skoro ráno. Je to spôsobené predovšetkým hromadením sekrétu v prieduškách počas spánku, ktorý dráždi sliznicu, receptory a vedie k záchvatu. Určitú úlohu zohráva zvýšenie tónu vagusového nervu. Okrem bronchospazmu, ktorý je hlavnou funkčnou poruchou pri astme v každom veku, u starších a starých ľudí, komplikuje jeho priebeh vekom podmienený emfyzém. Výsledkom je, že srdcová nedostatočnosť sa rýchlo spája s pľúcnou insuficienciou.

Akonáhle sa vyskytne v mladom veku, môže pretrvávať u starších ľudí. V tomto prípade sú útoky menej akútne. V súvislosti s predpisovaním choroby sa pozorujú výrazné zmeny v pľúcach (obštrukčný emfyzém, chronická bronchitída, pneumoskleróza) a kardiovaskulárnom systéme (cor pulmonale - cor pulmonale).

Počas akútneho záchvatu má pacient sipot, dýchavičnosť, kašeľ a cyanózu. Pacient sedí, naklonený dopredu, opierajúci sa o ruky. Všetky svaly zapojené do dýchania sú napäté. Na rozdiel od mladých ľudí sa počas útoku pozoruje rýchle dýchanie v dôsledku ťažkej hypoxie. Pri perkusiách sa zaznamená zvuk boxu, ktorý sa ozve vo veľkom počte možno určiť aj zvučné bzučanie, pískanie, mokré chrapčanie. Na začiatku záchvatu je kašeľ suchý, často bolestivý. Po záchvate kašľa sa uvoľní malé množstvo viskózneho hlienového spúta. Reakcia na bronchodilatanciá (napr. teofylín, isadrín) počas záchvatu u starších ľudí veková skupina pomalé, neúplné.

Srdcové zvuky sú tlmené, je zaznamenaná tachykardia. Vo výške záchvatu môže dôjsť k akútnemu srdcovému zlyhaniu v dôsledku reflexného spazmu koronárnych ciev, zvýšeného tlaku v systéme pľúcnych tepien, zníženej kontraktility myokardu a tiež v dôsledku sprievodných ochorení kardiovaskulárneho systému (hypertenzia, ateroskleróza kardioskleróza).

Bronchiálna astma - znaky výskytu klinických prejavov, znaky priebehu u starších a senilných ľudí. - pojem a druhy. Klasifikácia a znaky kategórie "Bronchiálna astma - znaky výskytu klinických prejavov, znaky priebehu u starších a senilných ľudí." 2017, 2018.

V staršom a senilnom veku sa v dôsledku chronických zápalových procesov v dýchacom trakte (chronická bronchitída, chronická nešpecifická pneumónia) spravidla vyvíja infekčno-alergická forma ochorenia. Vekové zmeny v nervovom, endokrinnom systéme a vlastnostiach reaktivity organizmu na jednej strane vytvárajú určitú predispozíciu k nástupu ochorenia v prítomnosti senzibilizácie, na druhej strane určujú menej akútnu, vyhladenú klinický priebeh.

Vo väčšine prípadov sa bronchiálna astma u takýchto pacientov prejavuje stavom neustálej dýchavičnosti s periodickým výskytom astmatických záchvatov. V tomto prípade sa spravidla nachádza chronický zápalový proces v pľúcach. Charakteristický záchvat bronchiálnej astmy na pozadí úplného zdravia u starších a starých ľudí je extrémne zriedkavý.

K exacerbácii ochorenia dochádza najmä v dôsledku aktivácie chronického zápalového procesu v pľúcach alebo horných dýchacích cestách. Fyzické napätie je tiež provokatívnym momentom.

Priebeh bronchiálnej astmy u takýchto pacientov je progresívny. Chronické zápalové procesy v pľúcach spôsobujú rýchlu progresiu obštrukčného emfyzému s následným rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania. V dôsledku pľúcnej insuficiencie počas záchvatu dochádza k zvýšeniu dýchania. V niektorých prípadoch sa vyvinie akútne srdcové zlyhanie spojené s reflexným spazmom koronárnych ciev, zvýšeným tlakom v systéme pľúcnej artérie na pozadí už existujúceho oslabenia kontraktility myokardu súvisiaceho s vekom. To je do značnej miery uľahčené hypoxiou, ku ktorej dochádza počas útoku.

Taktika liečby bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku má niektoré vlastnosti. Počas záchvatu bronchiálnej astmy je vždy potrebné zahrnúť kardiovaskulárne látky do komplexu terapeutických opatrení, pretože zmeny súvisiace s vekom kardiovaskulárneho systému u starších ľudí ľahko dochádza k zlyhaniu krvného obehu. Zobrazená kyslíková terapia. Na zmiernenie bronchospazmu počas záchvatu aj v interiktálnom období by sa mali uprednostňovať xantínové lieky (eufillin, syntofylín, aminofylín atď.).

Zavedenie adrenalínu zvyčajne poskytuje rýchlu úľavu od bronchospazmu a tým aj úľavu od záchvatu, pri jeho predpisovaní je však potrebná opatrnosť, pretože často spôsobuje výrazné zmeny v kardiovaskulárnom systéme - dlhý vzostup krvný tlak, preťaženie ľavej komory srdca, rôzne typy dysfunkcie excitability, zhoršená cerebrálna cirkulácia. Dávka adrenalínu by nemala presiahnuť 0,3-0,5 ml v riedení 1:1000. Pred užitím adrenalínu treba podať efedrín, predpísať preparáty izopropyl-norepinefrín, ktoré majú oveľa menší vplyv na hemodynamiku.

Osobitná pozornosť si zaslúži vymenovanie rôznych bronchodilatačných zmesí vo forme aerosólov. Treba sa vyhnúť použitiu atropínu, pretože prispieva k tvorbe viskózneho spúta, ktorý sa u starších pacientov ťažko oddeľuje, čo môže viesť k zablokovaniu priedušiek s následným rozvojom atelektázy. Použitie liekov (morfín, promedol, pantopon atď.) Je kontraindikované, pretože môžu ľahko viesť k útlmu dýchacieho centra.

Hormonálna terapia (kortizón, hydrokortizón a ich deriváty) má dobrý efekt ako z hľadiska zastavenia akútneho záchvatu, tak aj z hľadiska prevencie. Vzhľadom na častý vývoj vedľajších účinkov (zvýšený krvný tlak, exacerbácia latentného diabetu, objavenie sa sklonu k trombóze, rozvoj hypokaliémie, progresia osteoporózy súvisiacej s vekom) by sa však kortikosteroidy mali predpisovať s veľkou opatrnosťou: ich dávky by mali byť 2-3 krát nižšie ako u mladých a trvanie prijatia nie je dlhšie ako tri týždne. Menej nebezpečné je zavedenie hormonálnych liekov vo forme aerosólov.

Pozoruhodné je použitie jodidu draselného. Pri silnej úzkosti sú indikované malé trankvilizéry. Malo by sa pamätať na to, že užívanie barbiturátov u starších a starých ľudí môže spôsobiť zvýšenú excitabilitu, depresiu dýchacieho centra.

Špecifická hyposenzibilizácia u starších a senilných pacientov je zriedkavá.

Veľký význam by sa mali venovať fyzioterapeutickým cvičeniam, dychovým cvičeniam. Voľbu kúpeľnej liečby, ako aj množstvo pohybovej aktivity je potrebné riešiť vždy individuálne.

• Liečba:

Prevalencia bronchiálnej astmy (BA) v staršom a senilnom veku sa pohybuje od 1,8 do 14,5 % v populácii. Vo väčšine prípadov sa choroba začína v detstve. U menšieho počtu pacientov (4 %) sa príznaky ochorenia prejavia najskôr v druhej polovici života.
AD v starobe má dôležité črty priebehu spojené s involutívnymi zmenami v dýchacích orgánoch a morfologické črty samotného ochorenia. Starší pacienti majú zlú kvalitu života, častejšie sú hospitalizovaní a zomrú ako mladší ľudia. Ťažkosti pri diagnostike astmy sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov ochorenia pacientmi. V tomto ohľade je dôležitá štúdia funkcie pľúc s testom na reverzibilitu obštrukcie. Nedostatočná diagnostika AD je jednou z príčin jej nedostatočnej liečby. Pri manažmente pacientov zohráva dôležitú úlohu ich edukácia, zúčtovanie sprievodných ochorení, liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov. V článku sú uvedené dôvody poddiagnostikovania BA, najviac bežné príčiny respiračné symptómy u starších pacientov, diagnostika a liečba astmy u starších a senilných pacientov sa podrobne zvažuje. Osobitná pozornosť sa podáva kombinovaným liekom, ktoré zvyšujú účinnosť terapie pri ťažkej astme.

Kľúčové slová: bronchiálna astma, starší a senilný vek, diagnostika a liečba pacientov.

Pre citáciu: Emelyanov A.V. Vlastnosti bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku // RMJ. 2016. Číslo 16. S. 1102–1107.

Pre citáciu: Emelyanov A.V. Vlastnosti bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku // RMJ. 2016. Číslo 16. 1102-1107

Vlastnosti astmy u starších pacientov
Emelyanov A.V.

Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I Mechnikovovi, St. Petersburg

Prevalencia bronchiálnej astmy (BA) u starších a senilných pacientov sa pohybuje od 1,8 do 14,5 %. Vo väčšine prípadov sa choroba prejavuje v detstve. Prvý výskyt symptómov v druhej polovici života sa pozoruje u niekoľkých pacientov (4 %),
BA u starších pacientov má dôležité znaky spojené s involutívnymi zmenami dýchacieho systému a morfologickými znakmi ochorenia. Starší pacienti majú horšiu kvalitu života, sú hospitalizovaní a zomierajú častejšie ako mladí ľudia. BA diagnostické ťažkosti sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov. Preto je dôležité posúdiť funkciu pľúc testom na reverzibilitu obštrukcie. Poddiagnostikovanie BA je jednou z príčin jej nedostatočnej liečby. Manažment BA zahŕňa dôležité časti – výučbu pacienta, hodnotenie komorbidity, liekových interakcií a nežiaducich účinkov. V práci sú uvedené dôvody poddiagnostikovania BA, najčastejšie príčiny respiračných symptómov u starších pacientov, diagnostika a liečba BA u starších pacientov. Osobitná pozornosť sa venuje kombinovaným prípravkom, zvyšujúcim účinnosť liečby ťažkých foriem.

Kľúčové slová: bronchiálna astma, starší a senilní pacienti, diagnostika a liečba pacientov.

Pre cenovú ponuku: Emelyanov A.V. Vlastnosti astmy u starších pacientov // RMJ. 2016. Číslo 16. S. 1102–1107.

Článok poukazuje na črty priebehu bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku.

Úvod
Asi 300 miliónov ľudí na celom svete trpí bronchiálnou astmou (BA). Jeho prevalencia v staršom (65–74 rokov) a senilnom (75 rokov a viac) veku sa pohybuje od 1,8 do 14,5 % v populácii. Podľa našich údajov trpí v Petrohrade týmto ochorením 4,2 % mužov a 7,8 % žien nad 60 rokov. Vo väčšine prípadov astma začína v detstve alebo mladom veku (raná astma). Jeho prejavy môžu u starších ľudí pretrvávať alebo vymiznúť. U menšieho počtu pacientov sa príznaky ochorenia objavujú v staršom (~ 3 %) a senilnom (~ 1 %) veku (neskorá astma).
Riziko úmrtia je vyššie u starších pacientov s astmou ako u mladších. Medzi 250-tisíc pacientmi, ktorí vo svete každoročne zomierajú na astmu, prevládajú ľudia nad 65 rokov. Väčšina úmrtí je spravidla spôsobená nedostatočnou dlhodobou liečbou astmy a chybami v poskytovaní neodkladnej starostlivosti pri rozvoji exacerbácií.

Diagnóza bronchiálnej astmy
Diagnóza AD, ktorá sa vyskytuje v staršom a senilnom veku, je často zložitá. U viac ako polovice pacientov je toto ochorenie diagnostikované neskoro alebo nie je diagnostikované vôbec. Možné príčiny sú uvedené v tabuľke 1.
Vnímanie symptómov AD u starších pacientov je často znížené. Je to pravdepodobne spôsobené znížením citlivosti ich inspiračných (hlavne diafragmatických) proprioceptorov na zmeny objemu pľúc, chemoreceptorov na hypoxiu, ako aj porušením pocitu zvýšenej respiračnej záťaže. Paroxyzmálna dýchavičnosť, záchvatový kašeľ, tlak na hrudníku, sipot sú často vnímané pacientom a ošetrujúcim lekárom ako prejavy starnutia alebo iných ochorení (tab. 2). Viac ako 60 % pacientov nemá klasické záchvaty výdychového dusenia.

Ukázalo sa, že takmer 75 % starších pacientov s BA má aspoň jedno sprievodné chronické ochorenie. Najčastejšie sú to ischemická choroba srdca (ICHS), arteriálna hypertenzia, šedý zákal, osteoporóza, infekcie dýchacích ciest. Komorbidity často menia klinický obraz astmy.
Veľký význam pre správnu diagnózu má starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia a života pacienta. Pozornosť treba venovať veku nástupu ochorenia, príčine nástupu jeho prvých príznakov, povahe priebehu, zhoršenej dedičnosti, profesionálnej a alergickej anamnéze, prítomnosti fajčenia a užívania liekov na sprievodné ochorenia (tab. 3).

Vzhľadom na obtiažnosť interpretácie klinických symptómov pri stanovení diagnózy sú veľmi dôležité výsledky objektívneho vyšetrenia, ktoré umožňuje zistiť prítomnosť príznakov bronchiálnej obštrukcie, pľúcnej hyperinflácie, sprievodných ochorení a posúdiť ich závažnosť.
Medzi povinné metódy výskumu patrí spirografia s testom na reverzibilitu obštrukcie. Príznaky zhoršenej priechodnosti priedušiek sú zníženie objemu úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Ukázalo sa, že starší pacienti v porovnaní s mladými pacientmi majú často výraznejšiu bronchiálnu obštrukciu, jej menšiu reverzibilitu po inhalácii bronchodilatancia a poruchy na úrovni distálnych bronchov. V niektorých prípadoch to komplikuje diferenciálnu diagnostiku BA a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).
Peak flowmetria sa používa na hodnotenie variability bronchiálnej obštrukcie. V dôsledku zníženia zrakovej ostrosti a zhoršenia pamäti môže byť jeho implementácia staršími a senilnými pacientmi náročná.
Okrem reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie patrí medzi doplnkové testy v diferenciálnej diagnostike astmy a CHOCHP stanovenie difúznej kapacity pľúc. Ukázalo sa, že u pacientov s CHOCHP je na rozdiel od pacientov s BA pozorovaný jej pokles.
U pacientov s charakteristickými klinickými príznakmi a normálnou funkciou pľúc umožňuje detekcia nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity (na metacholín, histamín, dávkovú fyzickú aktivitu atď.) potvrdiť diagnózu astmy. Avšak spolu s vysokou citlivosťou majú tieto testy priemernú špecifickosť. Ukázalo sa, že bronchiálna hyperreaktivita sa vyskytuje nielen u pacientov s astmou, ale aj u zdravých starších ľudí, fajčiarov, pacientov s CHOCHP a alergickou rinitídou. Inými slovami, jeho prítomnosť nie vždy umožňuje rozlíšiť medzi astmou a inými respiračnými ochoreniami.
Populačná štúdia ukázala, že objektívne hodnotenie funkcie pľúc pri diagnóze astmy sa vykonáva u menej ako 50 % starších a senilných pacientov. Frekvencia jeho použitia je znížená na 42,0, 29,0 a 9,5 % u pacientov vo veku 70–79, 80–89 a 90–99 rokov. Viaceré štúdie však ukázali, že veľká väčšina starších pacientov dokáže pod vedením skúseného zdravotníckeho personálu vykonávať vysokokvalitné a reprodukovateľné manévre na spirografiu a posúdenie pľúcnej difuzivity.
Na potvrdenie diagnózy astmy sa v niektorých prípadoch používa cytologický rozbor spúta a koncentrácia neinvazívnych markerov zápalu vo vydychovanom vzduchu (oxid dusnatý a pod.). Zistilo sa, že eozinofília v spúte (>2 %) a hladina FeNO ako markera eozinofilného zápalu dýchacieho traktu majú vysokú senzitivitu, ale strednú špecificitu. Ich nárast možno pozorovať nielen pri astme, ale aj pri iných ochoreniach (napríklad pri alergickej nádche). Naopak, normálne hodnoty týchto ukazovateľov možno pozorovať u fajčiarov, ako aj u pacientov s neeozinofilnou astmou.
Preto výsledky štúdií markerov zápalu dýchacích ciest v diagnostike astmy musia byť porovnané s klinickými údajmi.
Ukázalo sa, že závažnosť bronchiálnej hyperreaktivity na metacholín, hladina FeNO, eozinofilov a neutrofilov v spúte a krvi u pacientov s BA starších a mladších ako 65 rokov sa významne nelíšili. Starší pacienti boli charakterizovaní výraznejšími známkami remodelácie steny priedušiek (podľa počítačovej tomografie) a známkami dysfunkcie distálnych priedušiek (podľa výsledkov pulznej oscilometrie a FEF 25–75). Predpokladá sa, že tieto zmeny sú spojené so starnutím pľúc aj morfologickými poruchami spôsobenými astmou.
Na posúdenie úlohy exogénnych alergénov pri vzniku astmy je dôležité alergologické vyšetrenie pacientov. Ukázalo sa, že atopická BA u starších ľudí je menej častá ako u mladých ľudí. To odráža involúciu imunitného systému súvisiacu s vekom.
Ukázalo sa však, že 50 – 75 % pacientov nad 65 rokov má precitlivenosť aspoň na jeden alergén. Najčastejšou senzibilizáciou na alergény sú roztoče z domáceho prachu, mačacie chlpy, plesne a šváby. Tieto údaje poukazujú na dôležitú úlohu alergologického vyšetrenia (anamnéza, kožné testy, stanovenie alergén-špecifického imunoglobulínu E v krvi, provokačné testy) u starších pacientov na identifikáciu možných spúšťačov exacerbácií astmy a ich elimináciu.
Na diagnostiku sprievodných ochorení (pozri tabuľku 2) u starších a senilných pacientov sa má vykonať klinický krvný test, röntgenové vyšetrenie orgánov hrudnej dutiny v 2 projekciách a vedľajších nosových dutín, elektrokardiogram (EKG), ak je to indikované, echokardiografia. vykonané.
Hlavné faktory komplikujúce diagnostiku BA v staršom a senilnom veku sú uvedené v tabuľke 4.

Priebeh bronchiálnej astmy
Zvláštnosťou priebehu astmy u starších ľudí je, že je ťažšie kontrolovať. Pacienti častejšie vyhľadávajú lekársku pomoc a majú vyššie riziko hospitalizácie v porovnaní s mladšími pacientmi (2 a viackrát). Ochorenie výrazne znižuje kvalitu života a môže byť smrteľné. Je známe, že asi 50 % úmrtí na astmu sa vyskytuje u starších a senilných pacientov. Jednou z príčin nepriaznivého priebehu BA v tejto skupine je depresia.
Približne polovica starších ľudí s astmou, ktorí zvyčajne v minulosti fajčili, má súčasne CHOCHP. Podľa počítačovej tomografie hrudníka odhalili pľúcny emfyzém a na rozdiel od pacientov s izolovanou CHOCHP bola častejšie (52 %) zaznamenaná precitlivenosť na inhalačné alergény a vysoká hladina FeNO.

Liečba bronchiálnej astmy
Cieľom liečby astmy u starších ľudí je dosiahnuť a udržať kontrolu symptómov, normálnu úroveň aktivity (vrátane cvičenia), opatrenia týkajúce sa funkcie pľúc, prevenciu exacerbácií a vedľajších účinkov liekov a úmrtnosti.
Veľký význam má edukácia pacientov a ich rodín. Každý pacient musí mať písomný plán liečby. Pri stretnutí s pacientom je potrebné posúdiť závažnosť príznakov jeho ochorenia, kontrolu astmy, užívané lieky a implementáciu odporúčaní na elimináciu spúšťačov exacerbácií. Viaceré štúdie ukázali, že chyby inhalátora s vekom narastajú a vnímanie správnosti inhalátora klesá. V tomto ohľade by sa pri každej návšteve starších pacientov u lekára malo vykonať posúdenie inhalačnej techniky a v prípade potreby jej korekcia.
Farmakoterapia zahŕňa použitie liekov na dlhodobú kontrolu astmy a rýchle zmiernenie jej príznakov. Postupná liečba BA u starších a starších sa nelíši od liečby u mladých. Charakteristickým znakom starších ľudí sú komorbidity, potreba súčasného užívania viacerých liekov a kognitívny pokles, ktorý znižuje adherenciu k liečbe a zvyšuje počet chýb pri používaní inhalátorov.
V liečbe starších pacientov s BA majú popredné miesto inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS), ktorých citlivosť s vekom neklesá. Tieto lieky sú indikované, ak pacient používa rýchlo pôsobiace bronchodilatanciá 2 alebo viackrát týždenne.
Inhalačné kortikosteroidy znižujú závažnosť príznakov astmy, zlepšujú kvalitu života pacientov, zlepšujú priechodnosť priedušiek a bronchiálnu hyperreaktivitu, zabraňujú vzniku exacerbácií, znižujú frekvenciu hospitalizácií a mortalitu. Najčastejšie vedľajšie účinky u starších pacientov sú chrapot, kandidóza ústnej dutiny, menej často - pažerák. Vysoké dávky IKS môžu prispieť k progresii osteoporózy prítomnej u starších ľudí. Pre prevenciu by si mal pacient po každej inhalácii vypláchnuť ústa vodou a najesť sa.
Rozvoju nežiaducich účinkov sa predchádza použitím veľkoobjemových rozperiek a práškových inhalátorov. Pacientom, ktorí dostávajú vysoké dávky IKS, sa odporúča užívať doplnky vápnika, vitamín D3 a bisfosfonáty na prevenciu a liečbu osteoporózy.
Dôležitou metódou prevencie nežiaducich účinkov je aj použitie čo najnižšej dávky IKS. Zníženie dávky IKS umožňuje ich kombináciu s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami (LABA): formoterolom, salmeterolom a vilanterolom. Kombinované použitie týchto liekov u starších pacientov s astmou poskytuje účinnú kontrolu astmy, znižuje frekvenciu hospitalizácií a úmrtí vo väčšej miere ako monoterapia s každým z týchto liekov samostatne. V posledných rokoch boli vytvorené fixné kombinácie (tabuľka 5). Sú pohodlnejšie, zlepšujú adherenciu pacienta k liečbe, zaručujú príjem IKS spolu s bronchodilatanciami. V klinických štúdiách, ktoré zahŕňali starších pacientov, sa preukázala možnosť použitia kombinácie IKS/formoterolu na udržiavaciu liečbu (1 – 2 inhalácie 1 – 2-krát denne) a na zmiernenie symptómov astmy podľa potreby. Tento dávkovací režim zabraňuje rozvoju exacerbácií, znižuje celkovú dávku inhalačných kortikosteroidov a znižuje náklady na liečbu.

Pri používaní β2-agonistov u starších a senilných pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému je potrebná opatrnosť. Tieto lieky sa musia predpisovať pod kontrolou krvného tlaku, pulzu, EKG ( Q-T interval) a koncentrácie draslíka v sére, ktoré sa môžu znížiť.
V posledných rokoch sa podarilo získať presvedčivé dôkazy, že LABA (salmeterol, formoterol atď.) by sa u pacientov s BA mala používať len v kombinácii s IKS.
Antileukotriénové lieky (zafirlukast a montelukast) majú protizápalovú aktivitu. Sú horšie ako inhalačné kortikosteroidy, pokiaľ ide o ich účinok na symptómy astmy, frekvenciu exacerbácií a funkciu pľúc. Niektoré štúdie ukázali, že terapeutická účinnosť zafirlukastu s vekom klesá.
Antagonisty leukotriénových receptorov, hoci v menšom rozsahu ako LABA, zosilňujú účinok IKS. Ukázalo sa, že montelukast podávaný spolu s IKS zlepšuje výsledky liečby starších ľudí s astmou. Charakteristickým znakom antileukotriénových liekov je dobrý bezpečnostný profil a vysoká adherencia k liečbe.
Kombinácia inhalačných kortikosteroidov/antagonistov leukotriénových receptorov môže byť alternatívou k inhalačným kortikosteroidom/LABA u starších pacientov so sprievodnými ochoreniami kardiovaskulárneho systému a vysokým rizikom nežiaducich účinkov pri predpisovaní LABA (srdcové arytmie, hypokaliémia, predĺženie QT intervalu na EKG atď.).
Tiotropiumbromid je jediné dlhodobo pôsobiace anticholinergikum na liečbu ťažkej astmy, ktoré je v súčasnosti registrované v Ruskej federácii. Ukázalo sa, že jeho podávanie popri IKS/LABA predlžuje čas do prvej exacerbácie a má mierny bronchodilatačný účinok. Ukázalo sa, že tiotropiumbromid zlepšuje funkciu pľúc a znižuje potrebu salbutamolu u pacientov s CHOCHP v kombinácii s astmou, ktorí dostávajú inhalačné kortikosteroidy.
Registračné klinické štúdie zahŕňali pacientov vo veku 12 rokov a starších vrátane starších pacientov so sprievodnými ochoreniami. Dobrý bezpečnostný profil lieku naznačuje možnosť jeho použitia na liečbu astmy u starších ľudí.
Omalizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka proti imunoglobulínu E registrovaná na liečbu ťažkej atopickej AD. Okrem IKS/LABA a iných terapií tento liek znižuje frekvenciu exacerbácií, hospitalizácií a návštev na pohotovosti, znižuje potrebu IKS a perorálnych glukokortikoidov. Účinnosť a bezpečnosť omalizumabu u ľudí mladších ako 50 rokov a starších ako 50 rokov bola rovnaká, čo naznačuje možnosť jeho použitia u starších pacientov.
Nedávno registrované monoklonálne protilátky proti interleukínu (IL) 5 (mepolizumab a reslizumab) sú indikované v liečbe ťažkej eozinofilnej AD. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov u pacientov starších a mladších ako 65 rokov bola podobná. Získané údaje naznačujú potenciálnu možnosť ich použitia u starších a senilných pacientov bez dodatočnej úpravy dávky.
Medzi liekmi na zmiernenie príznakov astmy u starších ľudí zaujímajú hlavné miesto inhalačné bronchodilatanciá (β2-agonisty a krátkodobo pôsobiace anticholinergiká). Užívanie tabletovaných teofylínov a perorálnych β2-agonistov (salbutamol atď.) môže viesť k rozvoju vedľajších účinkov (tabuľka 6). Vzhľadom na potenciálnu toxicitu by sa nemali podávať starším a senilným pacientom.

Pri nedostatočnej bronchodilatačnej aktivite β 2 -adrenomimetika rýchleho účinku (salbutamol a pod.) sa kombinujú s anticholinergikami.
Veľký význam u starších a senilných pacientov má výber inhalačného dávkovača. Zistilo sa, že pravdepodobnosť chýb pri používaní inhalátorov sa zvyšuje s vekom pacienta, s nedostatočným zaškolením a nedodržiavaním pokynov na použitie.
Často v dôsledku artritídy, chvenia a iných neurologických porúch majú starší ľudia zhoršenú koordináciu pohybov a nemôžu správne používať bežné aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami. V tomto prípade sú preferované prístroje aktivované dychom (napr. turbuhaler atď.). Ak ich pacient nemôže používať, je možné použiť rozprašovače na dlhodobú liečbu astmy a jej exacerbácií doma. Je dôležité, aby s nimi vedel správne zaobchádzať aj samotný pacient a jeho rodinní príslušníci.
Na prevenciu respiračných infekcií a zníženie úmrtnosti na ne sa odporúča každoročné očkovanie proti chrípke.
Bohužiaľ, nesprávna liečba astmy je bežným problémom u starších a senilných pacientov. Niekoľko štúdií ukázalo, že 39 % pacientov nedostáva žiadnu liečbu a iba 21–22 % používa IKS. Najčastejšie sa lieky nepredpisovali v skupine pacientov, ktorých sledovali praktickí a rodinní lekári, na rozdiel od tých, ktorí boli liečení u pneumológov a alergológov. Mnohí starší a senilní pacienti udávali problémy v komunikácii s lekármi.
Astma sa teda často vyskytuje u starších pacientov a má dôležité znaky priebehu spojené s involutívnymi zmenami v dýchacích orgánoch a morfologickými znakmi samotnej choroby. Starší pacienti majú zlú kvalitu života, častejšie sú hospitalizovaní a zomrú ako mladší ľudia. Ťažkosti pri odhaľovaní astmy sú spôsobené multimorbiditou a znížením vnímania symptómov ochorenia pacientmi. V tomto ohľade je dôležitá štúdia funkcie pľúc s testom na reverzibilitu obštrukcie. Nedostatočná diagnóza AD je jedným z dôvodov nedostatočnej liečby. Pri manažmente pacientov zohráva dôležitú úlohu ich edukácia, zúčtovanie sprievodných ochorení, liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov.

Literatúra

1. Braman S. Globálna záťaž astmy // Hrudník. 2006 Vol. 130 (Suppl 1). S. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthmain seniori: iná choroba? // Dýchajte 2016. Vol. 12. S. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., Kráľ M.E. a kol. Prevalencia astmy medzi staršími ľuďmi v USA podľa vekových skupín: na veku stále záleží // J Astma. 2012. Zv. 49. S. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Nedostatočne diagnostikovaná astma u starších ľudí: podceňovaný problém // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. a kol. Astma u starších ľudí: čo vieme a čo musíme vedieť // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emeljanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. a iné Prevalencia bronchiálnej astmy a alergickej rinitídy u dospelej populácie Petrohradu // Terapeut. archív. 2003. V. 75. Číslo 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. a kol. Nedostatočná diagnostika a liečba astmy u starších ľudí. Výskumná skupina pre štúdium kardiovaskulárneho zdravia // Hrudník. 1999 Vol. 116. S. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma u starších ľudí: diagnostické a terapeutické úvahy // Ťažká astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. S. 147–162.
9. Dow L. Astma u starších ľudí // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (dodatok 5). S. 195–202.
10 Enright P.L. Diagnóza astmy u starších pacientov // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (dodatok 1). S. 15–21.
11. Slavín R.G. Starší astmatický pacient // Allergy Asthma Proc. 2004 Vol. 25(6). S. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. a kol. Charakteristika astmy u starších ľudí // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. S. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencia meniť vnímanie odporu prúdenia vzduchu u starších jedincov môže byť spôsobená hlavne znížením propriocepcie bránice// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). S. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemcov V.I. Zvláštnosti originality prejavov bronchiálnej astmy v geriatrickom veku // Pulmonológia. 2003. Číslo 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma a starší ľudia vo všeobecnom lekárstve // ​​MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. a kol. Vzor komorbidít pri novodiagnostikovanej CHOCHP a astme v primárnej starostlivosti // Hrudník. 2005 Vol. 128. S. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, CHOCHP a komorbidity u starších ľudí // J Astma. 2016. Zv. 26. S.1–5.
18. Britská smernica o manažmente astmy. Národná klinická smernica. Revidované 2014. Dostupné na: http://www.brit-thoracic.org.uk. Prístupné 7.11.2016.
19. Globálna iniciatíva pre astmu. Správa z workshopu NHLB/WHO. National Heart Lung Blood Institute, aktualizované 2016//www.ginastma.org. Prístupné 7.11.2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. a kol. Patofyziologické charakteristiky astmy u starších ľudí: komplexná štúdia // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Zv. 113(5). S. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. a kol. Rozdiely medzi astmou a CHOCHP u starších ľudí // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16 ods. S.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. a kol. Testovanie funkcie pľúc v diagnostike astmy: populačná štúdia. Truhlica 2012. Sv. 141. S. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F a kol. Kontrola kvality spirometrie u starších ľudí. Spoločnosť SA.R.A. štúdium. SAlute Respiration nell'Anziano = Zdravie dýchania u starších ľudí// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. S.1094–1100.
24. Haynes J.M. Kvalita testu funkcie pľúc u starších ľudí: porovnanie s mladšími dospelými // Respir Care. 2014. Zv. 59. S. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. a kol. Oficiálne usmernenie pre klinickú prax ATS: Interpretácia hladín vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) pre klinické aplikácie // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. S. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J a kol. Závažnosť astmy, atopický stav, expozícia alergénom a kvalita života u starších osôb // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. S. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. a kol. Fenotypizácia astmy u starších ľudí: profil alergickej senzibilizácie a komorbidita horných dýchacích ciest u pacientov starších ako 65 rokov // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Zv. 116(3). S. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Charakteristika alergickej senzibilizácie u astmatických dospelých starších ako 55 rokov: výsledky z prieskumu National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Zv. 110. S. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Výzvy v manažmente ťažkej alergickej astmy u starších ľudí // J Asthma and Allergy. 2016. Zv. 9. S. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Národný pohľad na astmu u starších Austrálčanov // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. Prečo astma stále zabíja The National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Inquiry report (Máj 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, prístup 07/11/2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. a kol. Kvalita života, využitie zdravotnej starostlivosti a kontrola u starších dospelých s astmou // J Allergy Clin Immunol v praxi. 2013. Zv. 1. S. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. a kol. Charakteristika fenotypov starších pacientov s astmou // Allergology International 2016. Vol. 65. S. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. a kol. Detekcia syndrómu prekrytia astmy a CHOCHP v populáciách CHOCHP založená na biomarkeroch // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Zv. 10. S. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. a kol. Problémy starších pacientov na inhalačnej terapii: Rozdiel v rozpoznávaní problémov medzi pacientmi a odbornými lekármi// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalencia a súvisiace faktory orofaryngeálnych vedľajších účinkov u užívateľov inhalačných kortikosteroidov v reálnom živote // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. S. 91–95.
37. Inhalačné kortikosteroidy: vplyv na morbiditu a mortalitu astmy // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). S. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. a kol. Farmakologický manažment na zníženie exacerbácií u dospelých s astmou: systematický prehľad a metaanalýza // JAMA. 2004 Vol. 292(3). S. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Účinky inhalačných kortikosteroidov na úmrtnosť a hospitalizáciu u starších pacientov s astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc: hodnotenie dôkazov // Starnutie liekov. 2005 Vol. 22.(9). S. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. a kol. Kombinovaná liečba budezonid/formoterol ako udržiavacia aj úľavová liečba astmy // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). S. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. a kol. Účinok budezonidu v kombinácii s formoterolom na úľavovú liečbu pri exacerbáciách astmy: randomizovaná kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia // Lancet. 2006 Vol. 368. S. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. a kol. Porovnanie liečby astmy u starších a mladších pacientov. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). S. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Nákladová efektívnosť budezonidu/formoterolu na udržiavaciu a úľavovú liečbu oproti salmeterolu/flutikazónu plus salbutamolu pri liečbe astmy // Farmakoekonomika. 2006 Vol. 24(7). S. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. a kol. Analýza nákladovej efektívnosti budezonidu/formoterolu v porovnaní s flutikazónom pri stredne perzistujúcej astme // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Prekonávanie medzier v manažmente astmy u starších pacientov: nové poznatky // Drogové starnutie. 2005 Vol. 22(12). S.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Vplyv veku na odpoveď na zafirlukast u pacientov s astmou v Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Vol. 84. S. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Strata odpovede na liečbu antagonistami leukotriénových receptorov, ale nie inhalačnými kortikosteroidmi u pacientov nad 50 rokov // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. S. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Pridanie k inhalačným kortikosteroidom dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistov oproti antileukotriénom pri chronickej astme // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Zv. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast ako prídavná terapia k inhalačným kortikosteroidom pri liečbe ťažkej astmy u starších pacientov // J Astma. 2012. Zv. 49. S. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. a kol. Skupina PRANA. Pridanie montelukastu k nízkej dávke inhalačného kortikosteroidu vedie k menšiemu počtu exacerbácií u starších pacientov ako monoterapia strednou dávkou inhalačného kortikosteroidu // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Zv. 7. S. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. a kol. Tiotropium pri astme zle kontrolovanej štandardnou kombinovanou terapiou // N Engl J Med. 2012. Zv. 367 (13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. a kol. Zlepšenia s tiotropiom u pacientov s CHOCHP so sprievodnou astmou // Respir Med. 2008 Vol. 102. S. 50–56.
53 Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. a kol. Inhalátor Tiotropium Respimat a riziko úmrtia pri CHOCHP // N Engl J Med. 2013. Zv. 369 (16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odpoveď starších pacientov s astmou sprostredkovanou IgE na omalizumab: súhrnná analýza // J Astma. 2008 Vol. 45. S. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. a kol. Účinnosť omalizumabu u pacientov vo veku 50 rokov a starších s ťažkou perzistujúcou alergickou astmou // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. S. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Najdôležitejšie informácie o predpisoch. Prvé schválenie v USA v roku 2015// www.fda.gov. Prístupné 7.11.2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Najdôležitejšie informácie o predpisovaní. Prvé schválenie v USA v roku 2016 // www.fda.gov. Prístupné 7.11.2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. a kol. Kortikosteroidy a riziko fibrilácie predsiení // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). S. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. a kol. Skreslenie predpisu a faktory spojené s nesprávnym používaním inhalátorov // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). S. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. a kol. Astma u starších ľudí: nedostatočne vnímaná, nedostatočne diagnostikovaná a nedostatočne liečená; komunitný prieskum // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). S. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Nedostatočné používanie liečby inhalačnými steroidmi u starších pacientov s astmou // Hrudník. 2001 Vol. 119(3). S. 720–772.