Tubárne tehotenstvo: príznaky, diagnostika, príčiny a liečba. Intersticiálna gravidita - diagnostické ťažkosti Príznaky gravidity v intersticiálnom vajcovode

Intersticiálne (alebo intersticiálne) tehotenstvo. Táto forma tehotenstva je veľmi zriedkavá. V literatúre bolo publikovaných len niekoľko prípadov. Medzitým si tento typ mimomaternicového tehotenstva zaslúži veľkú pozornosť.

V mieste tohto typu mimomaternicového tehotenstva (intersticiálna časť vajcovodu) je stena plodu tvorená svalstvom maternice. Porušenie intersticiálnej gravidity podľa klinického obrazu je podobné ako pri iných typoch mimomaternicovej gravidity a dochádza k nej v období 4 až 12 týždňov v dôsledku pretrhnutia steny maternice s následným vypudením obsahu do voľnej brušnej dutiny. Prípady prasknutia plodu do dutiny maternice sú extrémne zriedkavé. Krvácanie je hojné, čo sa vysvetľuje hlbokým prenikaním klkov do steny maternice a ich požieraním ciev veľkého kalibru.

Diagnóza je vo väčšine prípadov stanovená počas operácie. Diagnostické znaky sú: 1) jednostranná deformácia maternice v smere dna a zadnej steny maternice v dôsledku rastu v tomto smere gestačný vak; 2) atypický výtok okrúhlych väzov a trubíc na strane vývoja intersticiálneho tehotenstva (na zdravej strane sú trubica a väz umiestnené nižšie ako na opačnej strane, kde sa vyvíja intersticiálne tehotenstvo); 3) plná pohyblivosť maternice; 4) bezbolestnosť klenieb a absencia akéhokoľvek nádoru v nich.

V anamnéze väčšinou nie sú žiadne náznaky prekonaných ochorení genitálnej oblasti.

Perforácia v intersticiálnej časti trubice môže byť niekedy mylne považovaná za perforovanú dieru vo funde maternice pri predchádzajúcom umelom potrate. V týchto prípadoch väčšinou pomôže anamnéza a pri revízii brušnej dutiny sa v perforácii nachádzajú nezmenené choriové klky.

Tehotenstvo v rudimentárnom (rudimentárnom) rohu. Rozpoznanie tejto formy vonku maternicové tehotenstvo predstavuje ťažkosti. Stanovenie diagnózy je uľahčené sondovaním širokej a plochej nohy siahajúcej od rudimentárneho rohu k laterálnej ploche normálne vyvinutého rohu na úrovni vnútorného os maternice. Niekedy je sondovanie nôh ťažké. Rozdiel medzi rudimentárnym rohom a ovariálnou cystou (stopkatá forma) je v tom, že ovariálna cysta má dlhšiu a tenšiu stopku, ktorá siaha od bočnej steny maternice oveľa vyššie ako vnútorný os. Keď dôjde k pretrhnutiu plodového miesta rudimentárneho rohu, zaznamená sa krvácanie. Plod, ktorý spadol do brušnej dutiny, niekedy pokračuje vo vývoji v brušnej dutine, ak si placenta zachová spojenie so stenou rudimentárneho rohu.

V iných prípadoch plod odumiera, prechádza určitými zmenami (macerácia, hnisanie) a niekedy je po častiach odstránený cez črevá.

Ovariálne tehotenstvo(graviditas ovarica) sa vyvíja buď v jeho vnútri (v graafovom vezikule, corpus luteum a theca folliculi), alebo na voľnom povrchu vaječníka.

Diagnóza ovariálnej gravidity je stanovená počas operácie a nakoniec upresnená pri následnom histopatologickom vyšetrení odstráneného preparátu.

Pri rozpoznávaní ovariálneho tehotenstva sa pozornosť venuje: 1) zjavnej absencii vaječníka na strane, kde je tehotenstvo; 2) prítomnosť ovariálneho tkaniva v stenách fetálneho vaku, 3) existencia spojenia medzi fetálnym vakom a maternicou prostredníctvom vlastného väziva ovária; 4) skutočnosť, že trubica sa nezúčastňuje na tvorbe plodu a jej topografický vzťah k plodu je rovnaký ako pri cyste vaječníkov; 5) na prítomnosť spojenia medzi fetálnym vakom a širokým väzivom (L. A. Krivsky).

Abdominálne tehotenstvo(graviditas abdominálna s. peritonealis) je väčšinou sekundárna, zvyčajne predstavuje výsledok vejcovodovej (prasknutie potrubia, tubalový potrat, prasknutie tehotnej trubice) alebo ovariálneho tehotenstva a je extrémne zriedkavé. V niektorých prípadoch sa plod nachádza vo voľnej brušnej dutine, inokedy, keď sa trubica zlomí a vajíčko prenikne medzi pláty širokého väziva, je plod umiestnený interligamentálne. Prípady primárnej brušnej gravidity sú ešte menej časté, keďže v brušnej dutine sú nepriaznivé podmienky na zavedenie a vývoj vajíčka (K. K. Skrobansky, K. P. Ulezko-Stroganová). Zavedenie choriových klkov a vývoj vajíčka sú možné len so špeciálnymi zmenami v pobrušnici (endometrioidná heterotopia). Zavedenie a vývoj vajíčka na peritoneu je uľahčený deciduálnou reakciou endometriálnych heterotopických oblastí.

Kombinácia vnútromaternicových a mimomaternicové tehotenstvo . Diagnóza v takýchto prípadoch je mimoriadne náročná. V domácej literatúre sú publikované prípady, kedy po chirurgickom odstránení mimomaternicovej gravidity sa vnútromaternicová gravidita ďalej rozvíjala a skončila termínovaným pôrodom so živým plodom.

Opakované mimomaternicové tehotenstvo (v inej skúmavke) sa pozoruje v priemere u 4%, prípady vývoja sú oveľa menej časté. opakované tehotenstvo v pahýľi ľavej trubice, pretože vajíčkovod sa zvyčajne úplne odstráni. V literatúre sú opísané prípady viacpočetnej tubulárnej gravidity s dvojčatami a trojčatami. Môžu sa vyskytnúť prípady súčasného bilaterálneho tubulárneho tehotenstva, ako aj prípady cystického driftu.

Koniec. Začiatok #45 zo dňa 24.11.2010

Darček.

Jeden z autorov tejto eseje (L.A. Kozlov), ako absolvent Gynekologicko-pôrodníckej kliniky č. 1 KSMI koncom 50. rokov minulého storočia, bol svedkom nasledujúcich klinicko-terapeutických a diagnostických opatrení pracovníkov oddelenia. Asistentka Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) pri výrobe umelého prerušenia tehotenstva po dobu 9-10 týždňov odstránila plod a nemohla odstrániť choriové tkanivo. Podriadenosťou privolala primára gynekologického oddelenia asistenta M.V. Monasypov. Pri bimanuálnom vyšetrení si všimla asymetrický tvar maternice v dôsledku vyčnievania ľavého rohu, čo bolo považované za symptóm Piskachek. Po kontrole dutiny maternice kyretami prekvapivo nenašla ani chorion. Marshida Valeevna bola kedysi zdatnou postgraduálkou prof. V.S. Gruzdeva a zapamätal si intersticiálny variant lokalizácie vajíčka. Navyše, bok po boku s ňou pracoval zadok. N.I. Frolova, ktorá len pred 10 rokmi publikovala údaje o prípadoch mimomaternicového tehotenstva pozorovaných na klinike počas 10 rokov, z ktorých 2% malo intersticiálnu lokalizáciu. Vzápätí prof. P.V. Manenkov. Po pozornom vypočutí správy dvoch asistentov vyšetril pacienta, potvrdil predpokladanú diagnózu a vykonal laparotómiu. Doteraz videný obraz zostáva v očiach: ružová maternica a jej mierne cyanotický vyčnievajúci ľavý roh, trochu viac od zadnej steny. Po hmataní, keď Pavel Vasilievich určil najjemnejšiu oblasť výčnelku, urobil rez jedným pohybom skalpelu, z ktorého okamžite vyčnievalo svetloružové choriové tkanivo. Opatrne ho odstránil, defekt zašil a operácia bola dokončená. Až teraz bolo všetkým prítomným úplne jasné, že išlo o tubárno-maternicový variant intersticiálnej gravidity.

"Lepšie raz vidieť ako stokrát počuť"(príslovie)

Práve v tom čase vyšla monografia R.R. Makarov "Mimomaternicové tehotenstvo" (L., 1958). Poukazuje na to, že „...v intersticiálnej časti sa tehotenstvo vyvíja zriedkavo, iba v 1 percente všetkých prípadov“, umožňuje vývoj tubulárneho variantu maternice. Pri diagnostike navrhuje spoliehať sa na Rugeho symptóm (šikmý fundus maternice), ale upozorňuje na možnú chybu v dôsledku Piskačkovho symptómu pri normálnej maternicovej tehotenstve. Na strane 69 nachádzame: „pri implantácii sa močový mechúr plodu veľmi rýchlo ponorí do svalovej vrstvy uhla maternice až k perforácii. Tento úsek trubice prechádza hrúbkou uhla maternice bližšie k zadnej stene, takže výstupok v prípade narušeného tehotenstva a perforácia sú bežnejšie na zadnej stene uhla maternice.

Čoskoro vyšla ďalšia monografia: M.S. Alexandrov, L.F. Shinkareva "Mimomaternicové tehotenstvo" (M., 1961). Spoliehajúc sa na skvelý materiál Gynekologické oddelenie Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenované po N.V. Sklifosovského (5064 prípadov mimomaternicového tehotenstva), autori poznamenávajú, že „Osobité miesto zaujíma tehotenstvo v intersticiálnej časti trubice, ktoré je pomerne zriedkavé a z hľadiska jeho klinických prejavov je jednou z najnebezpečnejších foriem mimomaternicové tehotenstvo." Jeho frekvencia sa zvýšila. Ak A.D. Alovského (1945) to bolo 2,9 %, pre G.E. Hoffman (1956) - 3,8%, potom podľa ich údajov - 9,45%. Autori rozlišujú medzi „čistou“ formou a „zmiešanou“ formou. Z klinických príznakov sa rozlišuje vývoj do „neskorších termínov“ a prasknutie trubice v 84,9 % so závažným krvácaním v dôsledku „...bohatého prekrvenia tejto oblasti cievami maternice a ovariálnych tepien“. Zvyšných 15,1 % bolo diagnostikovaných s progresívnym tehotenstvom. Okrem toho zdôrazňujú (s. 61), že diagnóza intersticiálnej gravidity „... je najťažšia... a diagnóza sa zvyčajne stanovuje až počas operácie... Nádor prehmataný cez fornix je náročný na odlíšenie od tela maternice.“ Odvolávajú sa na Rugeov príznak "... umiestnenie spodnej časti maternice v strmo šikmej polohe a vyššie postavenie príveskov na postihnutej strane." Liečba je chirurgická, pri ktorej sa „...vyžaduje osobitná ostražitosť a rýchlosť prevedenia. Charakterom operácie je excízia zodpovedajúceho uhla maternice spolu s trubicou.

S vysokou mierou pravdepodobnosti možno predpokladať, že táto monografia zhrnula určitý výsledok vývoja doktríny mimomaternicového tehotenstva u nás. Potvrdzuje to vysoko odborná analýza obrovského klinického materiálu. Známy a veľmi pôsobivý podiel na tom mala intersticiálna lokalizácia plodového vajíčka. Len si pomyslite, že jeho frekvencia 9,45 % bola v absolútnom vyjadrení 479 prípadov (!). To nepochybne umožnilo autorom hovoriť v mnohých ohľadoch už nie prezieravo, ale kladne. Ale monografia je len publikáciou skúseností konkrétneho zdravotníckeho zariadenia a jednotlivých autorov. Áno, a jeho obeh je zvyčajne obmedzený. Pre široké spektrum lekárov a najmä lekárov, ktorí sa zaoberajú neodkladnou starostlivosťou, boli potrebné ustanovenia. Takéto zovšeobecnenia sa čoskoro objavili.

„Lekár, ktorý hľadá riešenie zložitého problému v knihách, sa zvyčajne neuspokojí so základnými ustanoveniami, ktoré sa nachádzajú v učebniciach... zriedkavé formy patológie nie sú vždy opísané v učebnici, niekedy sú len spomenuté“ (L.S. Persianinov)

Hrdina socialistickej práce, akademik Akadémie vied ZSSR, Leonid Semenovič Persianinov dlhé roky, ako riaditeľ Celozväzového vedecko-výskumného ústavu pôrodníctva a gynekológie, vždy veril, že „praktická činnosť pôrodníka-gynekológa je mnohostranná, zložitá a zodpovedná“. Mal všetky dôvody to povedať, pretože mal dlhú prax ako obyčajný lekár. Tu je to, čo napísal: „Po absolvovaní lekárskeho ústavu niekoľko rokov v okresných a okresných nemocniciach som obzvlášť jasne pochopil a ocenil dôležitosť príručiek o pôrodníctve a iných sekciách klinickej medicíny.“ Zrejme ho toto chápanie doslova rok po vyššie opísanej monografii podnietilo publikovať spolu s prof. I.L. Braude kniha "Núdzová starostlivosť pre pôrodnícku a gynekologickú patológiu" (M., 1962). V predslove autori napísali: "Tento manuál je určený najmä lekárom pracujúcim v okresných a okresných nemocniciach."

Zároveň v tých istých rokoch koncipoval a realizoval vydanie „Viacdielnej (šesťzväzkovej) príručky pre pôrodníctvo a gynekológiu“ (M., 1961-1964). A v oboch (M., 1962, zv. 3, kn. 1, s. 120-163) publikoval kapitoly o mimomaternicovom tehotenstve, v ktorých sú jeho zriedkavé formy oddelené. Zvýrazňujú miesta inštalácie v tom čase. Tu je súhrn toho, čo sa týka intersticiálneho tehotenstva:

1. Presné umiestnenie tejto odrody pred operáciou zvyčajne nie je možné.

2. Tehotenstvo sa najčastejšie končí v období 3-5 mesiacov vonkajším prasknutím s ťažkým a niekedy smrteľným krvácaním.

3. Výnimkou môže byť vnútorná ruptúra plodu s výronom plodového vajíčka do dutiny maternice.

4. Diagnostické príznaky:

- šikmé umiestnenie fundusu maternice (príznak Ruge-Simon);

- plodonosné miesto má širokú základňu;

- na jeho hranici s maternicou je brázda (príznak M.S. Malinovského);

- úplná pohyblivosť maternice;

- bezplatné a bezbolestné vaginálne klenby.

5. Liečba - chirurgická s excíziou uhla maternice; niekedy supravaginálna amputácia alebo defundácia maternice.

Pre spravodlivosť treba povedať, že toto všetko bolo logický vývoj tie argumenty, že L.S. Persianinov načrtol v prvom vydaní veľmi populárneho „Pôrodníckeho seminára“ (Minsk, 1957, zväzok 1 a 1960, zväzok 2), a v jeho druhom vydaní (Taškent, 1973, v. 1, s. 205-212) už šesť celých strán o intersticiálnom tehotenstve.

Vážený čitateľ! Všetko vyššie uvedené v „súčasnosti“ je logickým záverom „minulosti“ intersticiálneho tehotenstva, ktorého výsledok zhrnul L.Ya. Zeitlin v "Sprievodcovi ženskými chorobami" L.A. Krivsky (L., 1927, kap. 31, s. 876-877).

V ďalších rokoch vyšli ďalšie dve monografie: M.M.Medvedková, G.A. Dudkevich - "Mimomaternicové tehotenstvo" (Jaroslavl, 1965) a I.M. Gryaznova - "Mimomaternicové tehotenstvo" (M., 1980), ale o intersticiálnom tehotenstve v nich nebolo nič nové.

„Tí, ktorí sa dostatočne teoreticky nepripravili na kliniku, musia vždy činiť pokánie pri lôžku rodiacej ženy, pretože nie je čas ani príležitosť zaoberať sa všetkými tými teoretickými úvahami, ktoré sú potrebné na správne a jasné pochopenie proces, ktorý pred nami prebieha. » (N.I. Rachinsky)

Po generálnej oprave pôrodníckej a gynekologickej kliniky pomenovanej po. Prednášal prof. V.S. Gruzdeva vstúpila do služby koncom roka 1988. Od roku 1989 do roku 2010 sa vyskytlo 399 prípadov mimomaternicového tehotenstva, vrátane 7 (1,8 %) prípadov s lokalizáciou fetálneho vajíčka v intersticiálnej časti trubice. Prinášame ich stručný popis.

Pozorovanie 1. M., 38-ročná, bola prijatá na prerušenie tehotenstva medom. indikácie v 18. týždni. Z anamnézy: pôrod 2, potrat 1, bez komplikácií. Objektívne: VDM sú 3 priečne prsty pod pupkom. Bimanuálne: vagína je voľná, krk je valcovitý, hltan je uzavretý. Telo maternice zodpovedá 18. týždňu tehotenstva, prívesky nie sú hmatateľné, klenby sú voľné, serózny výtok. V štádiu vonkajšieho a vnútorného vyšetrenia lekár nezaznamenal žiadne znaky vo vnútorných pohlavných orgánoch. Ultrazvuk ukázal umiestnenie placenty pozdĺž zadnej steny a ľavého rebra s rozšírením nadol, pričom spodný okraj dosiahol vnútorný os. S prihliadnutím na údaje získané z objektívnej štúdie sa rozhodlo o pokuse o ukončenie tehotenstva transcervikálnou infúziou hypertonického roztoku chloridu sodného na otvorenej operačnej sále. Pri zavádzaní ihly s mandrinou do cervikálneho kanála sa vyskytla prekážka. Manipulácia sa zastavila. Nedochádza ku krvácaniu. Laparotómia. Ukázalo sa, že telo maternice bolo zväčšené až do 18. týždňa tehotenstva, asymetricky (!) V dôsledku výrazného (!) vyčnievania ľavej polovice. Pravá polovica je oveľa menšia, hustejšia, ružovej farby. Ľavá polovica je zriedená, nasiaknutá krvou a pripomína Cuvelerovu maternicu. V ľavom rohu bol odtlačok dvojrohej maternice s tehotenstvom. Pozornosť upútava rozšírenie vydutia skôr na prednej stene s jej výrazným stenčením, avšak bez defektu. V tejto oblasti bol urobený pozdĺžny rez. Bol extrahovaný ženský plod s hmotnosťou 400 gramov. Pokus o oddelenie placenty bol neúspešný pre jej hlboké intímne vrastanie do hrúbky myometria. Z dôvodu silného krvácania bola vykonaná supravaginálna amputácia tela maternice bez príveskov. Celková strata krvi 800 ml. Pooperačné obdobie bez komplikácií. Prepustený na 9. deň s zotavením.

Makropreparácia: na amputačnej časti maternice je otvor s priemerom 3 mm, cez ktorý sonda prešla do hĺbky 5 cm, odchyľujúc sa doprava, do oblasti menšej, hustej a zjavne nezmenenej polovicu. Na reze tohto miesta sa našla hladká maternicová dutina s hypertrofovaným endometriom so zhrubnutými stenami a úplne bez elementov vajíčka. Prostredníctvom rezu ľavej polovice je viditeľná uzavretá priehlbina v hrúbke maternice, v ktorej sa nachádzajú časti placentárneho tkaniva, ktoré prerastajú do myometria, ktoré je hojne nasýtené krvou. Pri starostlivom skúmaní tejto oblasti sa nenašiel žiadny obraz pripomínajúci dutinu maternice. Konečná diagnóza: ľavostranná intersticiálna (intramurálna) gravidita s rozšírením do hrúbky prednej steny (podľa V.S. Gruzdeva, obrázok 1, poloha 5). Fotografia makropreparátu je uložená v múzeu katedry. Toto pozorovanie teda potvrdzuje, že neskorá predoperačná diagnostika je náročná pre lekára aj ultrazvukového diagnostika.

Pozorovanie 2. M., 34-ročná, bola prijatá s podozrením na mimomaternicové tehotenstvo. Pôrod 2, potrat 3, bez komplikácií. V minulosti podstúpila diatermokonizáciu krčka maternice.Z anamnézy: na pozadí 2 týždňového meškania menštruácie sa objavili ťahavé bolesti v podbrušku. Domáci test na hCG je pozitívny. Objektívne: brucho správna forma, podieľa sa na akte dýchania, mäkké, bezbolestné. Bimanuálne: vagína je voľná, krk je valcovitý, hltan je uzavretý. Telo maternice v anteversio-flexio, rovnomerne zväčšené do 4-5 týždňov tehotenstva, husté, nebolestivé. Znak Horvitz-Hegar nie je vyjadrený. Prídavky na oboch stranách nie sú hmatateľné. Klenby sú voľné a bezbolestné. Výtok je serózny. Na ultrazvuku sa v dutine maternice nenašlo plodové vajíčko a v pravom rohu maternice mimo jej dutiny, v intersticiálnom úseku trubice, bolo lokalizované plodové vajíčko so živým embryom, ktorého CTE bolo 6. mm. Ale z nejakého dôvodu lekár vykonávajúci ultrazvuk pochyboval a urobil druhú diagnózu - tehotenstvo v pravom rohu maternice. Druhým ultrazvukom po 3 dňoch sebavedomo konštatoval, že pacientka má 4-týždňovú graviditu v pravom rohu maternice. V tejto fáze manažmentu padlo rozhodnutie a kyretáž dutiny maternice. Získali sa hojné škrabance (podľa ultrazvuku malo endometrium 13 mm), makroskopicky pripomínajúce choriové tkanivo (test studenou vodou). Kontrolný a kontrolný ultrazvuk odhalil v pravom rohu obraz pripomínajúci zvyšky choriového tkaniva a bimanuálne určil asymetriu maternice v dôsledku výbežku pravého rohu.Klinická diagnóza sa nakoniec priklonila v prospech tzv. intersticiálne mimomaternicové tehotenstvo. Bola vykonaná laparotómia.Ukázalo sa: telo maternice je asymetrické v dôsledku zaobleného výčnelku pravého rohu modrofialovej farby so zmäkčením pozdĺž zadnej steny. V tejto oblasti sa urobil 2 cm rez a okamžite sa objavilo zrejmé choriové tkanivo. Bola vykonaná pravostranná tubektómia s resekciou pravého uhla. Defekt maternice je zošitý. Na žiadosť ženy bol podviazaný ľavý vajíčkovod podľa Kirchhoffa. Prepustený s rekonvalescenciou.

Makropreparácia: vajíčkovod s resekovaným uhlom maternice, v hrúbke ktorého sa nachádzal veľké množstvo choriové tkanivo. Teraz sa vyjasnili pochybnosti lekára-uzistu a náročnosť diagnostiky. V tomto pozorovaní existoval tubárno-maternicový variant intersticiálnej gravidity (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, s. 3)

Pozorovanie 3. G., prijatá s DMK s podozrením na mimomaternicové tehotenstvo. Anamnéza ochorenia: Pred 8 mesiacmi si odstránila vnútromaternicové teliesko, ktoré nosila 4,5 roka. Tu prišlo tehotenstvo. Minipotrat, po ktorom začala nepravidelne s meškaním prichádzať menštruácia. Mesiac pred prijatím sa na pozadí ďalšieho oneskorenia vykonalo ultrazvukové vyšetrenie: „Nie je tehotenstvo, ale čoskoro príde menštruácia“. A skutočne, po 10 dňoch prišla ďalšia menštruácia, ale bola dlhšia a výdatnejšia ako zvyčajne. 4 dni po skončení menštruácie, po styku prišlo špinenie bez bolesti. Postupné posilňovanie ich podnietilo navštíviť lekára. Povedali: "Všetko je v poriadku." Tá sa však otvorila silné krvácanie, čo ju prinútilo ísť do nemocnice, kde jej za účelom hemostázy urobili kyretáž dutiny maternice. Škrabanie získané mizivé vo forme zvyškov tkaniva. Krvácanie sa znížilo. Bimanuálne: pošva je voľná, krk je valcovitý, stredne hypertrofovaný, hltan je uzavretý. Telo maternice je v anteversio-flexio, o niečo väčšie ako normálne, husté, nebolestivé. Posunutie maternice do strán spôsobuje miernu bolesť bez presnej lokalizácie, Horvitzov-Hegarov príznak je negatívny. Ľavé prívesky nie sú hmatateľné. Vpravo a trochu vpredu je hmatná hustá (!) lézia 4 × 4,5 cm, mierne bolestivá s nerovným povrchom a dosť jasnými kontúrami. Táto formácia je spojená so širokou základňou k pravému rohu maternice. Naliehavo vykonaný domáci test hCG - pozitívny. Na ultrazvuku je podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo s možnou intersticiálnou lokalizáciou. Ale môže existovať aj subserózny fibromatózny uzol s nekrózou a tvorbou remalačnej dutiny.

Vážený čitateľ! Tu odvádzame vašu pozornosť a pripomíname, že nekróza a remalácia sú procesy, ktoré spolu súvisia. V dôsledku remalácie uzla sa vytvárajú dutiny (pseudocysty) s detritom, ktoré pripomínajú mŕtve vajíčko plodu. V. N. Demidov a kol. napíšte „Ak sa dutina vytvorí v dôsledku nekrózy nádoru, potom sa na skenoch zistí ako anechoická formácia s rovnomernými alebo nerovnými obrysmi, v niektorých prípadoch obklopená okrajom tkaniva s trochu zvýšenou echogenicitou“ (Ultrazvuková diagnostika v gynekológii. M 60-71, 1990). Takýto obrázok je možné urobiť pre tehotenstvo. Raz sme mali niekoľko takýchto pozorovaní. Jeden z nich bol publikovaný v kazanskom lekárskom časopise, 1997, č. 6, s. 460-461. U pacienta v 4 týždeň tehotenstva vykonal miniinterrupciu. Potom boli v priebehu mesiaca stanovené diagnózy: progresívna gravidita s opakovanou kyretážou, gravidita na predsieňovom rohu a nakoniec fibromatózna uzlina s nekrózou, ktorá bola potvrdená laparotómiou a histologickým vyšetrením.

Vráťme sa k nášmu pozorovaniu. Na druhý deň bola vykonaná plánovaná laparotómia. Ukázalo sa: telo maternice je o niečo väčšie ako normálne. Pravý roh tmavofialovej farby ostro vyčnieval útvar 4 × 5 cm, spojený s telom širokou základňou. Odchádza z nej vajíčkovod. Pravé okrúhle väzivo je pripojené k maternici mediálne k tomuto útvaru. Ľavé doplnky sú nezmenené. Vykonaná excízia pravého rohu maternice v rámci zdravého tkaniva bez prieniku do dutiny maternice. Defekt je zošitý. zotavenie.

Makropreparácia: na reze sa fetálne vajíčko nachádza v prechode intersticiálnej časti do isthmickej. Toto pozorovanie teda demonštruje intersticiálno-istmickú lokalizáciu vajíčka (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, str. 4).

Pozorovanie 4. L., vo veku 39 rokov, bola prijatá na umelé prerušenie tehotenstva podľa vlastného uváženia počas tehotenstva v trvaní 10-11 týždňov. Anamnéza: 1 pôrod, 6 potratov — bez komplikácií. Bimanuálne: vagína je voľná, krk je valcovitý, hltan je uzavretý. Telo maternice v retroverzii-flexio je do 11 týždňov zväčšené, vychýlené doprava, asymetricky z dôvodu zväčšenia ľavého uhla, mäkká konzistencia. Prílohy nie sú hmatateľné. Trezory sú voľné. Výtok je serózny. Predpokladá sa, že tehotenstvo je v ľavom rohu maternice. Uskutočnilo sa sondovanie maternice: sonda ide priamo hore, ale nespadá do ľavého rohu. Vykonané rozšírenie cervikálny kanál až po číslo 12. Pri škrabaní sa získalo škrabanie pozostávajúce z deciduálneho tkaniva, neboli tam žiadne prvky fetálneho vajíčka. Ultrazvuk (cito) — telo maternice 78 × 51 × 73 mm, vľavo v spodnej časti je plodové vajíčko so živým embryom. KTP = 53 mm. Záver: tehotenstvo 12 týždňov v rudimentárnom rohu. Opakovaná bimanuálna štúdia naznačila intersticiálne tehotenstvo, pretože telo maternice bolo telo s „malou priehlbinou vo forme mostíka“ medzi pravou a ľavou polovicou (príznak M. S. Malinovského). núdzová laparotómia. Ukázalo sa: samotné telo maternice zodpovedalo 8 týždňom tehotenstva. Ľavý roh je rovnomerne zväčšený v priemere až na 8 cm, cyanotický, obsahuje gestačný vak, resekovaný. Defekt je zošitý. Pravá trubica bola na žiadosť ženy zviazaná podľa V.S. Gruzdeva. zotavenie. Záver – toto pozorovanie sa najviac podobá pravej intersticiálnej gravidite (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1 s. 2). Pozorovací záujem: diagnostika intersticiálnej gravidity pri vyšetrení pred laparotómiou.

Pozorovanie 5. N. vo veku 31 rokov bola prijatá s diagnózou neúplný potrat. Anamnéza: pôrod 1, potrat 2 bez komplikácií. Posledná menštruácia pred 2,5 mesiacmi. Anamnéza ochorenia: v mieste bydliska v kraji bol vykonaný miniinterrupcia v 6. týždni tehotenstva (ultrazvuk č. 1, VDP = 14 mm). Pre neutíchajúci krvavý výtok sa urobil ultrazvuk č.2 - hematometer a pokračovalo sa v pozorovaní. Po 5 dňoch ultrazvuk č.3 - zvyšky plodového vajíčka v ľavom rohu. Poslali ju do Kazane, kde ambulantný ultrazvuk č. 4 ukázal „známky arteriovenóznej malformácie, ktorá mohla vzniknúť v dôsledku roztavenia myometria agresívnym choriom“. Poslaný do nemocnice. Bimanuálne: vytvára sa krk, hltan je uzavretý. Telo maternice v anterversioflexio je o niečo väčšie ako normálne, husté, bezbolestné. Prílohy bez funkcií. Trezory sú voľné. Alokácie sú krvavé, mierne. Potvrdí sa diagnóza neúplného potratu a vykoná sa kyretáž dutiny maternice. V zoškrabaní sa nenašli žiadne prvky choriového tkaniva. Podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo. Ultrazvuk č.5 (cito) - telo maternice 60 × 46 × 58 mm, v ľavom rohu v intersticiálnom reze vajcovodu je vizualizovaný tekutý útvar s priemerom 6 mm. HCG test = 522,8 IU / ml. Klinická diagnóza: intersticiálna gravidita. Laparotómia. Ukázalo sa: telo maternice je mierne zväčšené, ľavý roh vydutý, cyanotický. Prílohy nezmenené. Roh v najjemnejšej oblasti bol otvorený, našiel sa chorion. Bola vykonaná ľavostranná tubektómia s resekciou uhla. Defekt je zošitý. zotavenie. Pozorovanie ukazuje náročnosť diagnostiky skoré termíny, a až komplexné dynamické vyšetrenie umožnilo pred operáciou zistiť intersticiálnu lokalizáciu fetálneho vajíčka (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, s. 2).

Pozorovanie 6. K., 32-ročnému, priviezli sanitkou o 20.10 snímku "akútne brucho". Anamnéza: 3 pôrody, 2 potraty — bez komplikácií. Na pozadí ďalšej menštruácie bolo zavedené IUD. Po 3 týždňoch večer bolesti v podbrušku a krvavý výtok z pohlavného ústrojenstva. Nasledujúce ráno sa bolesť a špinenie zintenzívnili. Volaný večer ambulancia. Objektívne: je v stave miernej závažnosti, je pri vedomí, adekvátne odpovedá na otázky, ale je inhibovaná. TK 80/60 mm Hg, pulz 98 za minútu, slabá náplň. Dýchanie je rovnomerné, bez dýchavičnosti. Brucho je ostro bolestivé pri palpácii v dolných častiach, symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny. Perkusia v brušnej dutine bola určená prítomnosťou voľnej tekutiny. Bimanuálne: vagína je voľná, krčka maternice je valcová, hltan je uzavretý, prechádza špičkou prsta. Telo maternice nemôže byť jasne definované kvôli silnej bolesti. Zadný fornix je vydutý, bolestivý. Ultrazvuk (cito) — telo maternice 42×40×52 mm, v retroverzii-flexio, v maternicovej dutine IUD, endometrium 8 mm. Za maternicou heterogénna štruktúra 90×51 mm obsahujúca anechoickú zložku s priemerom 5,7 mm. Klinická diagnóza: akútne brucho, podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo, prerušené typom vonkajšej ruptúry. Hemoragický šok 1-2 stupne. núdzová laparotómia. Ukázalo sa, že v brušnej dutine bolo 700 ml tmavej krvi so zrazeninami. Telo maternice sa zväčšuje až do 6-7 týždňov tehotenstva. Ľavá trubica je v oblasti uhla trubice ostro rozšírená s modrastým vydutím a defektom. Vykonaná ľavostranná tubektómia s excíziou ľavého rohu maternice. Defekt je zošitý. infúzna terapia. Pooperačné obdobie bez komplikácií. zotavenie. Pozorovateľský záujem: opäť sa potvrdila náročnosť diagnostiky intersticiálnej gravidity pred operáciou a jej smrteľné nebezpečenstvo v dôsledku silného krvácania v dôsledku vonkajšej ruptúry.

Pozorovanie7. Toto pozorovanie je obzvlášť zaujímavé, pretože došlo ku kombinácii anomálie vo vývoji maternice (dvojrohá maternica, neúplná forma) s intersticiálnou lokalizáciou fetálneho vajíčka v jednom z rohov.

T., 36-ročná, bola prijatá na umelé prerušenie tehotenstva podľa vlastného uváženia na dobu 8 týždňov. História: 4 pôrody — žiadne funkcie, žiadne potraty. HCG - 4280 IU / ml. Bimanuálne: krčok maternice je valcový, jeden, hltan je štrbinovitý, uzavretý. Telo maternice je dvojrohé, každý roh je tehotný do 6. týždňa. Prílohy nie sú hmatateľné. Trezory sú voľné. Výtok je serózny. Sondovanie: Sonda voľne zachádza do oboch rohov do hĺbky 9 cm.Ditácia krčka maternice až po č.12. Z každého rohu sa získalo hojné škrabanie, ktoré neobsahovalo choriové tkanivo. Histologicky: gravidné endometrium, deciduálne tkanivo, bez choriových klkov. Ultrazvuk: dvojrohá maternica. V ľavom rohu útvar pripomínajúci plodové vajíčko s embryom. KTP = 19 mm. Klinická diagnóza: intersticiálna lokalizácia vajíčka v ľavom rohu maternice. Laparotómia. Ukázalo sa: telo maternice je rozdelené na 2 polovice. V ľavom rohu je modrofialový útvar 5×6 cm, prílohy sú nezmenené. S prihliadnutím na vek a prítomnosť 3 žijúcich detí bola vykonaná vysoká supravaginálna amputácia tela maternice bez príveskov. zotavenie. Makropreparát (uložený v múzeu oddelenia): telo maternice tvoria 2 rohy, ktoré vo svojej spodnej časti splývajú do jedného tela maternice (neúplná forma). Uhol ľavého rohu je zvýšený v dôsledku vyčnievania kyanoticko-fialovej formácie s prítomnosťou kolísania. Na frontálnom úseku sú zreteľne viditeľné dve takmer identické maternicové dutiny s hladkým povrchom, ktoré v dolnom úseku splývajú do jedinej dutiny. V ľavom rohu je v projekcii intersticiálnej časti trubice plodové vajíčko s priemerom 2,5×3 cm s dobre ohraničeným choriovým tkanivom. Steny uhla sú stenčené na 1-1,5 mm, okolo je krvácanie. Záujem pozorovania je v zriedkavej kombinácii dvoch patológií a v diagnostike lokalizácie fetálneho vajíčka pred operáciou.

Takže pri spätnom pohľade na všetko „reálne“ môžeme konštatovať, že v pôrodnícko-gynekologickej ambulancii prof. V.S. Gruzdev počas chirurgickej liečby intersticiálnej gravidity dodržiava odporúčania akademika L.S. Persianinov, a to: tubektómia s resekciou uhla alebo supravaginálna amputácia tela maternice. V diagnostike v kombinácii s využitím ultrazvuku je dnes možné rozpoznať intersticiálnu lokalizáciu fetálneho vajíčka pred laparotómiou za predpokladu, že nás ženy kontaktujú v skorých štádiách. Posledná okolnosť zaväzuje lekára pôrodník-gynekológ s osobitnou starostlivosťou vyšetrovať ženy v takýchto prípadoch.

"Medicína sa nezrodila dnes, a nie včera, a že stav tejto vedy je len okamih, štádium jej neustáleho pohybu vpred." (Tadeusz Kelanowski)

Diagnostika. Je známe, že diagnóza „tehotenstva“ sa robí na základe identifikácie 3 skupín príznakov: tieto sú pochybné, pravdepodobné a spoľahlivé. Pojmy hovoria samé za seba. V nedávnej minulosti bola konečná diagnóza stanovená iba na neskoršie dátumy pri identifikácii spoľahlivé znaky. Sú len 4: detekcia častí plodu, jeho pohybu, počúvanie tlkotu srdca a identifikácia kostry plodu. Dnes je identifikácia týchto znakov pomocou ultrazvuku možná v skorých štádiách tehotenstva. A. N. Strizhakov a kol. v knihe "Ultrazvuková diagnostika na pôrodníckej klinike" (M., 1990, s. 14-19) naznačujú, že srdcový tep embrya možno vidieť v období 3-4 týždňov tehotenstva a o niečo neskôr - časti plodu a jeho pohybu. Podľa ich názoru možno tehotenstvo s istotou diagnostikovať v období „5-6 týždňov od prvého dňa poslednej menštruácie“. Preto bol algoritmus diagnostických akcií lekára výrazne špecifikovaný: oneskorená menštruácia - pozitívny hCG test - vyšetrenie lekárom, predbežná diagnóza - ultrazvuk - konečná diagnóza, výber terapeutických opatrení. Ultrazvukové vyšetrenie v tomto algoritme získava zvláštny význam, keďže okrem potvrdenia diagnózy umožňuje lekárovi zistiť lokalizáciu plodového vajíčka. S ohľadom na to je možné rutinne identifikovať akúkoľvek ektopickú lokalizáciu, vrátane intersticiálnej časti vajcovodu. Ako ukazuje vyššie uvedená analýza pozorovaní, je to možné priateľským vyšetrením pacienta klinikom a uzistom. Na okraj poznamenávame, že väčšina žien bola prijatá do nemocnice na umelé prerušenie tehotenstva. Taktiež považujeme za potrebné upozorniť čitateľa na možnú chybu v diagnostike gravidity v dôsledku špeciálneho obrazu s nekrotickými a remalačnými zmenami v malých fibromatóznych uzlinách.

Známy 4 diagnostické kritériá na ultrazvuku pre intersticiálne tehotenstvo: prázdna dutina maternice, vajíčko plodu je vizualizované oddelene od dutiny maternice, tenká vrstva myometria obklopujúca vajíčko plodu a "intersticiálna línia" - hyperechogénna zóna, ktorá oddeľuje vajíčko plodu od dutiny maternice (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Intersticiálna línia: sonografický nález v intersticiálnej rohovkovej mimomaternicovej gravidite Radiology 1993;189:83-7 Timor-Tritsch et al).

Bohužiaľ, diagnóza mimomaternicového tehotenstva je stále ťažká. Podľa Chan et al (2003), pri prvom vyšetrení bola diagnóza chybná u 41,7 % pacientov. V tomto smere možno za perspektívnu metódu považovať laparoskopiu, ktorá sa v praxi pevne udomácnila. Veľké nádeje dáva hysteroskopia v kombinácii s tuboskopiou s vhodnou technickou podporou (N.L. Piganova - „Tuboskopia: diagnostické a terapeutické využitie“. Pôrodníctvo a gynekológia, 1994, č. 6, s. 11-13.)

Liečba. Doteraz zostáva hlavnou metódou liečby intersticiálnej lokalizácie vajíčka chirurgická v rôznych modifikáciách: evakuácia plodového vajíčka (kornuostómia), tubektómia s resekciou uhla maternice, resekcia uhla maternice s následnou transplantáciou trubice (na požiadanie ženy), defundácia, supravaginálna amputácia tela maternice. Laparochirurgická metóda by sa mala považovať za sľubnú, ktorá umožňuje čo najviac zachovať integritu maternice a jej trubíc v počiatočných štádiách.

S rozvojom chemoterapie sa stala možná aj možnosť nechirurgickej liečby mimomaternicového tehotenstva. Prvýkrát T. Tanaka (1982) navrhol liečbu intersticiálnej gravidity metotrexátom. Je možná liečba prostaglandínom F2α, aktinomycínom D atď.. A. A. Semendyaev (“Gynecology”, 2001, zväzok 3, č. 4, s. 152 – 154) verí, že metotrexát vylieči 80,1 – 95,7 % pacientov. a obnovenie priechodnosti vajíčkovodov u 50 – 75 % pozorovaných žien. Navrhol kombinovanú metódu liečby tubárneho tehotenstva: „hnetenie“ alebo „vytlačenie“ fetálneho vajíčka s následným zavedením imozimazy. V budúcnosti výplach vajcovodov a hydrotubácia 1% roztokom metylénovej modrej. U všetkých 38 žien sa mu podarilo zachovať 100% vajcovodov a ich priechodnosť. O rok neskôr mala 9 maternicové tehotenstvo.

Indikácie pre nechirurgickú liečbu sú veľkosť vajíčka menšia ako 3 cm a hladina hCG menšia ako 3500 IU / l. Podmienkami sú stabilita hemodynamických parametrov, možnosť opakovaných návštev, compliance pacienta. Bohužiaľ, konzervatívna liečba úplne nevylučuje chirurgickú intervenciu. Preto je názor vedcov stále nejednoznačný. A. N. Strizhakov a kol. vo svojej monografii (1998) uvažujú medikamentózna liečba tubálna gravidita neperspektívna vzhľadom na to, že špecifická frekvencia diagnostikovania progresívnej gravidity „nepresahuje 5-8 % všetkých mimomaternicových nidácií“. Avšak N.L. Piganová sa vo vyššie uvedenej práci odvoláva na F Risquez a kol. Dá sa predpokladať, že transcervikálna hysteroskopia v kombinácii s tuboskopiou zavedenie umožní lieky vo fetálnom vajci, lokalizované v intersticiálnej časti vajcovodu.

Tu ukončíme prehľad najzaujímavejších a nedostatočne preštudovaných intersticiálnych lokalizácií fetálneho vajíčka s nádejou na perspektívu jeho včasnej diagnostiky a racionálneho výberu liečby v každom jednotlivom prípade. Plne sa pripájame k názoru V.V. Abramčenka, že „hlavným problémom pri rozvoji ochrany matky a dieťaťa nie je často nedostatok základných vedomostí, ale neschopnosť aplikovať tieto poznatky pri organizovaní náležitej starostlivosti o matky a deti“ („Klinická perinatológia“, St. Petersburg, 1998 , s. 15).

Non medicamentis, sed medici mente kurator egrotus – nie liekmi, ale mysľou lekára sa lieči pacient.

Na túto tému sa vyjadril prof. L.A. Kozlov, prednosta gin. otd. CMU S.G. Khairutdinova, Ph.D., as. N.V. Jakovlev, čl. 6 chodov G.O. Cleveland. - pôrodnícka kaviareň. a gynek. č. 1 KSMU (prednosta prof. A.A. Khasanov).

patrí k zriedkavým formám mimomaternicového tehotenstva. Zvyčajne nie je možné presne rozpoznať túto odrodu pred operáciou.

V. S. Gruzdev do roku 1914 našiel v domácej literatúre 13 publikovaných prípadov intersticiálneho mimomaternicového tehotenstva. Podľa.G. E. Hoffman (1940), intersticiálna gravidita sa vyskytla u 4 z 1039 pacientok s mimomaternicovou graviditou. A. D. Alovsky zaznamenal z 1203 prípadov mimomaternicového tehotenstva v 32 jeho intersticiálnu formu.

Za 26 rokov práce sme museli pozorovať 12 pacientok s intersticiálnou mimomaternicovou graviditou, z toho len 2 pacientky ju mali nerušene, zvyšok bol prijatý na kliniku s príznakmi akútneho krvácania do dutiny brušnej a peritoneálneho šoku.

Rúrka vo svojej intersticiálnej časti je obklopená tkanivami steny maternice, ktoré sa podieľajú na tvorbe plodu. Výsledkom je, že táto je silnejšia ako počas vývoja tehotenstva v istmickej a ampulárnej časti trubice. Intersticiálne tehotenstvo sa najčastejšie porušuje v mesiaci III-V. Zvyčajne to vedie k vonkajšej ruptúre plodu sprevádzanej príznakmi akútnej anémie a peritoneálneho šoku. D. A. Abuladze (1927) vysvetľuje silné a niekedy smrteľné krvácanie nielen veľkosťou medzery, ale aj porušením kontraktilnej funkcie steny maternice v dôsledku prerastania choriových klkov do jej hrúbky. Tait tiež upozorňuje na veľkosť medzery pri ukončení intersticiálneho tehotenstva.

Menej časté sú prípady tohto typu mimomaternicového tehotenstva, pri ktorom dochádza k malému prasknutiu alebo miernemu krvácaniu. Výnimkou je v intersticiálnom tehotenstve vnútorná ruptúra plodu s výronom plodového vajíčka do dutiny maternice.

Diagnostické znaky intersticiálneho tehotenstva, zvyčajne stanovené počas operácie alebo počas vyšetrenia lieku (obr. 151), sú: šikmé umiestnenie dna maternice v dôsledku silnejšieho vývoja tej jej časti, ktorá je na strane tehotnej trubice; okrúhle maternicové väzivo a trubica sa odchyľujú od najvýraznejšej časti opuchu uhla maternice a sú umiestnené na postihnutej strane vyššie ako na strane, kde sa vyvíja intersticiálne tehotenstvo (Ruge-Simonov príznak); plod má širokú základňu, ktorá je akoby pokračovaním uhla maternice; na hranici medzi nádorom a maternicou je ryha (interception), ako to naznačuje M. S. Malinovsky (obr. 152, 153).

Ryža. 151. Intersticiálna gravidita.

Ryža. 152. Ruptúra plodu v intersticiálnej gravidite.

Ryža. 153. Topografické pomery: a - počas intersticiálnej gravidity ab - počas gravidity v rudimentárnom rohu maternice.

V prospech intersticiálnej gravidity hovorí plná pohyblivosť maternice, bezbolestnosť pošvových klenieb a absencia akéhokoľvek nádoru v nich.

Keď ste počas operácie našli perforačný otvor na stene maternice v jednom z jej rohov, môžete ho považovať za perforačný otvor pri umelom potrate. Anamnéza, jednostranná deformita maternice s protrúziou jedného z rohov a nezmenené klky vystupujúce z perforácie však pomáhajú stanoviť pravú polohu. Ak nie je jasný pôvod perforácie, možno použiť sondáž, ktorá ukáže, či je pri mimomaternicovom tehotenstve otvor vedúci do dutiny maternice alebo k plodu.

Zvyčajne nie je intersticiálna gravidita diagnostikovaná pred operáciou. V niektorých prípadoch sa pri stanovení diagnózy mimomaternicového tehotenstva môže predpokladať, že sa mimomaternicové tehotenstvo vyvíja v intersticiálnej časti trubice.

Po zistení intersticiálnej tubárnej gravidity sa má vykonať operácia. Operácia spočíva v klinovitej excízii plodu z rohu maternice so súčasným odstránením trubice (obr. 154). Súčasne sa niekedy otvára maternicová dutina. Stena maternice je zošitá v dvoch vrstvách katgutovými stehmi, peritonizovaná okrúhlym väzivom. Výnimočne, najmä pri opakovanom mimomaternicovom tehotenstve a uspokojivom stave pacientky, možno použiť implantáciu trubice do maternice. V tomto prípade sa miesto plodu predbežne vyreže a zvyšný neupravený segment potrubia sa implantuje.

Ryža. 154. Operácia v intersticiálnej gravidite. Pohľad po klinovitej excízii plodu z rohu maternice so súčasným odstránením trubice sa na incíziu steny maternice aplikujú dvojpodlažné katgutové stehy: nodálny muskuloskeletálny (a) a kontinuálny katgut serózno-svalový (b ).

Pri vážnom stave pacientky a rozsiahlych ruptúrach plodu je niekedy potrebné aplikovať supravaginálnu amputáciu alebo defundáciu maternice s odstránením postihnutej trubice. Vzhľadom na veľké krvné straty a fenomén peritoneálneho šoku pri ruptúre plodu je potrebné pred operáciou začať s transfúziou krvi a protišokových tekutín kvapkacou metódou. Po zastavení krvácania prechádzajú na tryskovú metódu transfúzie.

Urgentná starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Mimomaternicové tehotenstvo je jednou z najčastejších ženských chorôb. Jeho najbežnejšou formou je tubálna lokalizácia. Vyskytuje sa asi u jednej zo sto tehotných žien. Táto forma predstavuje až 98 % všetkých prípadov mimomaternicového prichytenia embrya. Toto usporiadanie plodového vajíčka je čoraz bežnejšie. Je to spôsobené nasledujúcimi faktormi:

zvýšená sexuálna aktivita častá zmena partneri, šírenie potratov a v dôsledku toho nárast infekčných a zápalových ochorení maternice a príveskov;
častejšie používanie metód na liečbu neplodnosti;
širšie uplatnenie.

Príčiny a rizikové faktory

Dôvody, prečo dochádza k mimomaternicovému tehotenstvu, vrátane tubálneho tehotenstva, sú málo pochopené. Samozrejme, základom ochorenia je porušenie pohybu plodového vajíčka. Bezprostredné príčiny tohto stavu je však veľmi ťažké zistiť, takže lekári hovoria o rizikových faktoroch tubulárneho tehotenstva.

Hlavné anatomické predpoklady pre vznik tohto stavu:

zápalový proces v prílohách ();
operácie s potrubím;
vnútromaternicová antikoncepcia.

Hlavným dôvodom vývoja tehotenstva v trubici je akútna alebo chronická salpingitída alebo zápal vajíčkovodu. U pacientky, ktorá prekonala akútny zápal príveskov, sa riziko získania tubálnej lokalizácie zvyšuje 6-krát v porovnaní so zdravou ženou. Pri salpingitíde je kontraktilita narušená a. Súčasne je narušená syntéza látok, ktoré zabezpečujú normálny prechod plodového vajíčka do maternice. Mení sa aj hormonálna funkcia vaječníkov, často zapojených do procesu zápalu, čím sa zvyšuje narušenie vajíčkovodov.

Použitie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov vedie k zastaveniu pohybu riasiniek, ktoré vystielajú trubice a podporujú vstup vajíčka plodu do maternice. Pri používaní tejto metódy antikoncepcie je frekvencia mimomaternicového tehotenstva 20-krát vyššia ako u žien používajúcich iné metódy antikoncepcie.

Pri mnohých ochoreniach sa vykonávajú operácie na prílohách, ktoré výrazne zvyšujú riziko vzniku tohto stavu. patologický stav. Pravdepodobnosť takéhoto výsledku závisí od objemu intervencie, techniky, prístupu (laparotómia alebo laparoskopia) a ďalších faktorov. Ak bola žena predtým operovaná na podobné tehotenstvo, potom sa riziko recidívy takejto situácie zvyšuje na 16%.

Ak žena podstúpila dva alebo viac umelých potratov, výrazne sa u nej zvyšuje riziko vzniku mimomaternicovej lokalizácie embrya.

Ďalšími rizikovými faktormi sú infantilizmus, vývojové anomálie alebo nádory maternice a príveskov.

Hormonálne rizikové faktory:

použitie liekov na indukciu ovulácie na liečbu neplodnosti;
mimotelové oplodnenie;
oneskorená ovulácia;
vaječná migrácia.

Induktory ovulácie používané na liečbu neplodnosti, vrátane oplodnenia in vitro, menia sekréciu hormónov a iných látok zodpovedných za kontrakciu vajíčkovodov. Mimomaternicové tehotenstvo je pravdepodobné u jednej z desiatich žien užívajúcich tieto lieky.

Pravdepodobnosť tohto stavu zvýšia hormonálna antikoncepcia obsahujúca len gestagény, ktoré menia kontraktilitu vajíčkovodov.

K transmigrácii (pohybu) vajíčka dochádza napríklad z vaječníka cez brušnú dutinu do protiľahlého vajíčkovodu. Tam sa už vytvorené fetálne vajíčko rýchlo prichytí. Ďalšia možnosť: vajíčko vytvorené počas neskorej ovulácie je oplodnené a vstupuje do maternice, ale nemá čas sa tam implantovať. Počas ďalšej menštruácie je nezrelé fetálne vajíčko „vhodené“ späť do vajíčkovodu.

Po implantácii plodového vajíčka do skúmavky začne ničiť jeho stenu, nevhodnú na tvorbu embrya. Ukončenie tubulárneho tehotenstva je nevyhnutné. Postupuje sa jedným z dvoch spôsobov:

tubálny potrat;
prasknutie potrubia.

Implantácia vajíčka pri mimomaternicovom a normálnom tehotenstve

Priebeh a príznaky tubulárneho tehotenstva

Plodové vajíčko v stene trubice je zvonka pokryté jeho sliznicou. Ako rastie, táto škrupina sa stenčuje a zrúti. Súčasne dochádza k dystrofickým zmenám na svalovej stene trubice, fetálne vajíčko je zle zásobené krvou a odumiera. Vajíčkovod začne robiť antiperistaltické kontrakcie, v dôsledku ktorých sa vajíčko plodu dostane do brušnej dutiny. Ak napriek tomu zostane životaschopná, existuje možnosť jej pripevnenia k stene brušnej dutiny a vzniku opakovaného mimomaternicového tehotenstva.

Súčasne s vypudením plodového vajíčka dochádza ku krvácaniu v stene trubice. Krv s antiperistaltickými kontrakciami vstupuje do brušnej dutiny. Dochádza k tubulárnemu potratu.

K prasknutiu trubice dochádza, keď rastúce fetálne vajíčko zničí všetky steny orgánu a je sprevádzané intraabdominálnym krvácaním.

Ako dlho to prestane mimomaternicové tehotenstvo, ako aj možnosti takéhoto prerušenia sú určené jeho umiestnením. Ak sa oplodnené vajíčko nachádza v blízkosti ústia trubice, ktorá ústi do maternice, asi mesiac po oplodnení dôjde k narušenej tubárnej gravidite v podobe prasknutej trubice. Pri lokalizácii embrya v strednej časti môže jeho vývoj vzhľadom na hrubú svalovú vrstvu a dobré prekrvenie trvať až 16 týždňov. Pri ruptúre v tomto úseku však dochádza k silnému krvácaniu, ktoré môže viesť až k smrti ženy. Ak sa tehotenstvo vyvíja v ampulke, potom je ukončené po 4-8 týždňoch podľa typu tubárneho potratu.

V zriedkavých prípadoch sa zmrazené vajíčkovodné tehotenstvo vytvára, keď sa mŕtve vajíčko plodu postupne rozpúšťa alebo kalcifikuje. V tomto prípade nedochádza k prerušeniu.

Príznaky tubulárneho tehotenstva sú v mnohých prípadoch rozmazané, atypické a rôznorodé. Postupujúce tehotenstvo vo vajíčkovode je sprevádzané rovnakými príznakmi ako normálne: nedochádza k menštruácii, mení sa chuť a vôňa, objavuje sa nevoľnosť a vracanie, prekrvenie mliečnych žliaz.

Potom, keď hadička praskne, žena má zrazu silné bolesti brucha, ktoré sa šíria do konečníka a lopatky. Sprevádzajú ich príznaky vnútorného krvácania – bledosť, studený pot, zrýchlený pulz, znížený tlak, závraty, strata vedomia. Existuje silná bolesť, keď je krčka maternice posunutá v opačnom smere od lézie. Pri vyšetrení sa vyklenie zadný fornix pošvy. Keď sa prepichne, získa sa tmavá nezrážavá krv. Existujú menšie krvavé výtoky z genitálneho traktu.

Prerušené tubárne tehotenstvo typu tubárneho potratu je často sprevádzané miernymi príznakmi – boľavé bolesti brucha, nepravidelnosti menštruačného cyklu. kritickú úlohu v diagnostike hrajú ďalšie výskumné metódy.

Diagnostika

Hlavnou metódou podozrenia na túto patológiu je. Je zameraný predovšetkým na identifikáciu príznakov tehotenstva maternice, čo vám umožňuje takmer úplne eliminovať lokalizáciu fetálneho vajíčka v skúmavke. Pri použití špeciálnych vaginálnych senzorov je možné zistiť plodové vajíčko v maternici už 1,5 týždňa po oplodnení.

Na potvrdenie tubálnej lokalizácie embrya sa venuje pozornosť formáciám vo vajíčkovodoch, prítomnosti tekutiny v brušnej dutine. Samozrejme, najinformatívnejšia je detekcia vyvíjajúceho sa vajíčka plodu mimo maternice. Percento diagnózy progresívneho tubulárneho tehotenstva však nepresahuje 5-8 prípadov zo 100.

Doplnkovou diagnostickou metódou je stanovenie hladiny chorionického gonadotropínu kvalitatívnymi alebo kvantitatívnymi metódami. Neexistujú žiadne absolútne hodnoty, ktoré by boli kritériom pre tento ukazovateľ. Jeho hladina vo väčšine prípadov tubálnej lokalizácie je však nižšia ako normálne. Dôležitosť má štúdium dynamiky. Počas tehotenstva v maternici sa koncentrácia chorionického gonadotropínu zdvojnásobuje každé dva dni, zatiaľ čo v tubulárnom tehotenstve k takémuto zdvojnásobeniu nedochádza.

Najinformatívnejšou metódou je laparoskopia. Umožňuje určiť rozvíjajúce sa tubárne tehotenstvo alebo stav po jeho prerušení, posúdiť objem straty krvi, stav maternice a príveskov. Laparoskopia by sa však mala použiť až vtedy, keď neinvazívne metódy nedokázali stanoviť diagnózu.

Liečba

Pri prerušenom tubálnom tehotenstve sa vykonáva chirurgický zákrok. Výhodou je laparoskopia. Laparotómia sa vykonáva s hemoragickým šokom alebo ťažkým.

Počas operácie sa zastaví krvácanie a hadička sa odstráni. Zároveň obnovujú krvný obeh, bojujú proti strate krvi. V niektorých prípadoch je na záchranu orgánu možná rekonštrukčná plastická chirurgia. Po operácii na zachovanie orgánov je potrebné pozorovanie, aby sa vylúčila transplantácia neodstránených častí chorionu.

V období zotavenia sú predpísané vitamíny, prípravky železa a fyzioterapia na prevenciu adhézií. Aby sa zabránilo otehotneniu, je potrebné užívať perorálnu antikoncepciu najmenej šesť mesiacov.

Dva mesiace po laparoskopii je vhodné opätovne zasiahnuť, odstrániť vzniknuté zrasty, posúdiť priechodnosť vajíčkovodu, ujasniť si indikácie mimotelového oplodnenia.

Z histórie: Toto tehotenstvo nastalo po IVF (prenesené jedno embryo). Gestačný vek v čase štúdie je 8-9 týždňov. V anamnéze - tubektómia vpravo, myomektómia.

Vykonaný ultrazvuk:

Telo maternice je zväčšené, nepravidelného tvaru, veľkosti 89x76x92 mm, V=322 cm3. Dutina maternice je atypického tvaru, bližšie k sedlu. V dutine maternice nie je tehotenstvo určené.

V štruktúre pravého tubálneho uhla steny maternice sa nachádza intersticiálne umiestnené fetálne vajíčko s jasnými nerovnými obrysmi s rozmermi 46 x 34 mm. V štruktúre fetálneho vajíčka je určené jedno živé embryo, KTP = 17 mm (zodpovedá obdobiu 8 týždňov 2 dni). Srdcová frekvencia = 169 za minútu Vonkajší obrys maternice v projekcii tehotenstva je deformovaný, napučiava smerom von.

Ryža. 1. transvaginálny sken. V štruktúre steny maternice v projekcii pravého tubálneho uhla je určené atypicky umiestnené fetálne vajíčko. Dutina maternice je ohraničená zelenou farbou.

Hrúbka vonkajšej steny maternice pozdĺž obvodu fetálneho vajíčka je 10-12 mm, pozdĺž zadnej pravej steny, hrúbka myometria nie je väčšia ako 2,4-2,9 mm.

Ryža. 2. transvaginálny sken. Hrúbka steny maternice pozdĺž vonkajšieho obrysu v projekcii plodového vajíčka je 2,4-2,9 mm.

Myometrium oddeľujúce fetálne vajíčko od dutiny maternice má vzhľad septa 1,5-2,5-3,5 mm. Komunikácia medzi plodom obsahujúcim plodové vajíčko a dutinou maternice sa nenašla.

Ryža. 3. transvaginálny sken. Medzi fetálnym vajíčkom a maternicovou dutinou sa určuje jasná priehradka.

Bola vykonaná trojrozmerná rekonštrukcia maternice (3D).

Ryža. 4. Transvaginálne skenovanie, 3D režim. Deformácia pravej steny maternice je určená (vydutím smerom von) atypickým umiestnením tehotenstva. Dávajte pozor na obvod fetálneho vajíčka je jasne definovaný myometrium. dutina maternice trojuholníkový tvar(v tvare srdca).

Video 1. transvaginálny sken.

Video 2. Transabdominálny sken.

Krček maternice je normálnej stavby, pravidelného tvaru, dlhý 45 mm, vnútorný os je uzavretý. Pravý vaječník nie je definovaný (odstránený). Ľavý vaječník je zväčšený v dôsledku žltého telieska so zvýšeným prietokom krvi pri CDI. Ďalšie útvary v malej panve neboli odhalené. Voľná tekutina v panve nie je určená.

Záver: Progresívne mimomaternicové (intersticiálne) tehotenstvo 8 týždňov 2 dni.

Pacientka bola hospitalizovaná, bola vykonaná laparotómia, resekcia pravého tubálneho uhla maternice. Vybitý vo vyhovujúcom stave.

Na kontrolnom ultrazvuku 2 mesiace po operácii: v projekcii tubálneho uhla sa zisťuje deformácia (skosenie) steny maternice. Jazva po resekcii nie je definovaná, steny maternice majú homogénnu svalovú štruktúru. Maternicová dutina v projekcii pravého tubálneho uhla je deformovaná, ústie rúrky nie je definované.