Ciąża jajowodowa: objawy, diagnoza, przyczyny i leczenie. Ciąża śródmiąższowa - trudności diagnostyczne Ciąża w przebiegu objawów śródmiąższowego jajowodu

Ciąża śródmiąższowa (lub śródmiąższowa).. Ta forma ciąży jest niezwykle rzadka. W literaturze opublikowano zaledwie kilka przypadków. Tymczasem ten rodzaj ciąży pozamacicznej zasługuje na szczególną uwagę.

W miejscu tego typu ciąży pozamacicznej (śródmiąższowa część jajowodu) ścianę płodu tworzą mięśnie macicy. Naruszenie ciąży śródmiąższowej w obrazie klinicznym jest podobne do innych rodzajów ciąży pozamacicznej i występuje w okresie od 4 do 12 tygodni w wyniku pęknięcia ściany macicy, a następnie wydalenia zawartości do wolnej jamy brzusznej. Przypadki pęknięcia płodu do jamy macicy są niezwykle rzadkie. Krwawienie jest obfite, co tłumaczy się głęboką penetracją kosmków do ściany macicy i jedzeniem przez nie naczyń dużego kalibru.

Diagnoza w większości przypadków jest ustalana podczas operacji. Znaki diagnostyczne to: 1) jednostronne odkształcenie macicy w kierunku dna i tylnej ściany tej ostatniej z powodu wzrostu w tym kierunku worek ciążowy; 2) nietypowy wysięk z więzadeł i jajowodów po stronie rozwoju ciąży śródmiąższowej (po stronie zdrowej jajowód i więzadło położone są niżej niż po stronie przeciwnej, gdzie rozwija się ciąża śródmiąższowa); 3) pełna ruchomość macicy; 4) bezbolesność sklepień i brak w nich jakichkolwiek guzów.

W anamnezie zwykle nie ma oznak przebytych chorób narządów płciowych.

Perforację w śródmiąższowej części jajowodu można czasem pomylić z perforacją w dnie macicy po wcześniejszej aborcji. W takich przypadkach zwykle pomaga wywiad, a podczas rewizji jamy brzusznej w perforacji stwierdza się niezmienione kosmki kosmówkowe.

Ciąża w szczątkowym (prądowym) rogu. Rozpoznanie tej formy na zewnątrz ciąża maciczna przedstawia trudności. Ustalenie rozpoznania ułatwia sondowanie szerokiej i płaskiej odnogi rozciągającej się od rogu szczątkowego do bocznej powierzchni prawidłowo rozwiniętego rogu na poziomie ujścia wewnętrznego macicy. Czasami sondowanie nóg jest trudne. Różnica między szczątkowym rogiem a torbielą jajnika (forma szypułkowa) polega na tym, że ta ostatnia ma dłuższą i cieńszą łodygę, która rozciąga się od bocznej ściany macicy znacznie wyżej niż wewnętrzny os. Kiedy pęknie miejsce płodu prymitywnego rogu, odnotowuje się krwawienie. Płód, który wpadł do jamy brzusznej, czasami rozwija się w tej ostatniej, jeśli łożysko zachowuje połączenie ze ścianą szczątkowego rogu.

W innych przypadkach płód umiera, przechodząc pewne zmiany (maceracja, ropienie), a czasami jest usuwany częściowo przez jelita.

Ciąża jajnikowa(graviditas ovarica) rozwija się albo w jej wnętrzu (w pęcherzyku Graafa, ciałku żółtym i osłonce mieszków włosowych), albo na wolnej powierzchni jajnika.

Rozpoznanie ciąży jajnikowej ustalane jest podczas operacji, a ostatecznie ustalane podczas późniejszego badania histopatologicznego usuniętego preparatu.

Rozpoznając ciążę jajnikową zwraca się uwagę na: 1) pozorny brak jajnika po stronie ciąży; 2) obecność tkanki jajnikowej w ścianach worka płodowego, 3) istnienie połączenia worka płodowego z macicą poprzez własne więzadło jajnika; 4) fakt, że jajowód nie uczestniczy w kształtowaniu się płodu, a jego topograficzny stosunek do płodu jest taki sam jak w przypadku torbieli jajnika; 5) na obecność połączenia między workiem płodowym a więzadłem szerokim (L. A. Krivsky).

Ciąża brzuszna(graviditas brzuchais s. peritonealis) jest przeważnie wtórna, zazwyczaj jest wynikiem ciąży jajowodowej (pęknięcie jajowodu, poronienie jajowodu, pęknięcie jajowodu) lub jajnikowej i jest niezwykle rzadka. W niektórych przypadkach płód znajduje się w wolnej jamie brzusznej, w innych przypadkach, gdy jajowód pęka i jajo wnika między arkusze więzadła szerokiego, płód znajduje się między więzadłami. Przypadki pierwotnej ciąży brzusznej są jeszcze rzadsze, ponieważ w jamie brzusznej warunki wprowadzenia i rozwoju jaja są niekorzystne (K. K. Skrobansky, K. P. Ulezko-Stroganova). Wprowadzenie kosmków kosmówkowych i rozwój jaja są możliwe tylko przy specjalnych zmianach w otrzewnej (heterotopia endometrioidalna). Wprowadzanie i rozwój komórki jajowej na otrzewnej jest ułatwione dzięki reakcji doczesnej heterotopowych obszarów endometrium.

Połączenie wewnątrzmaciczne i ciąża pozamaciczna . Diagnoza w takich przypadkach jest niezwykle trudna. W literaturze krajowej opisano przypadki, gdy po chirurgicznym usunięciu ciąży pozamacicznej ciąża wewnątrzmaciczna nadal się rozwijała i zakończyła porodem o czasie żywym płodem.

Powtarzającą się ciążę pozamaciczną (w innej probówce) obserwuje się średnio u 4%, przypadki rozwoju są znacznie rzadsze. powtarzająca się ciąża w kikucie lewej jajowodu, ponieważ zwykle jajowód jest usuwany całkowicie. W piśmiennictwie opisano przypadki ciąży mnogiej jajowodów z bliźniakami i trojaczkami. Mogą wystąpić przypadki równoczesnej obustronnej ciąży jajowodowej, a także przypadki przesunięcia torbielowatego.

Kończący się. Począwszy od numeru 45 z dnia 24.11.10

teraźniejszość.

Jeden z autorów niniejszego opracowania (L.A. Kozlov), będący absolwentem I Oddziału Położniczo-Ginekologicznego KSMI pod koniec lat 50. ubiegłego wieku, był świadkiem następujących klinicznych działań terapeutycznych i diagnostycznych personelu oddziału. Asystentka Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) podczas produkcji sztucznego przerwania ciąży przez okres 9-10 tygodni usunęła płód i nie mogła usunąć tkanki kosmówki. Przez podporządkowanie zadzwoniła do kierownika oddziału ginekologicznego, asystenta M.V. Monasypow. Podczas badania oburęcznego zauważyła asymetryczny kształt macicy z powodu wypukłości lewego rogu, co uznano za objaw Piskacheka. Co zaskakujące, po sprawdzeniu jamy macicy kiretami również nie znalazła kosmówki. Marshida Valeevna była kiedyś zdolną studentką studiów podyplomowych prof. V.S. Gruzdeva i zapamiętał śródmiąższowy wariant lokalizacji komórki jajowej. Poza tym ass pracował ramię w ramię z nią. N.I. Frolova, który zaledwie 10 lat temu opublikował dane dotyczące przypadków ciąży pozamacicznej obserwowanych w klinice od 10 lat, wśród których 2% miało lokalizację śródmiąższową. Od razu prof. PV Manenkow. Po uważnym wysłuchaniu relacji dwóch asystentów zbadał pacjentkę, potwierdził wstępne rozpoznanie i wykonał laparotomię. Do tej pory w oczach pozostaje widoczny obraz: różowa macica i umiarkowanie siniejący wystający jej lewy róg, nieco bardziej od tylnej ściany. Poprzez badanie dotykowe, po ustaleniu najdelikatniejszego obszaru wypukłości, Paweł Wasiljewicz wykonał nacięcie jednym ruchem skalpela, z którego natychmiast wystawała bladoróżowa tkanka kosmówkowa. Ostrożnie go wyjął, zaszył ubytek i operacja została zakończona. Dopiero teraz stało się całkowicie jasne dla wszystkich obecnych, że jest to jajowodowo-maciczny wariant ciąży śródmiąższowej.

„Lepiej zobaczyć raz niż usłyszeć sto razy”(przysłowie)

Właśnie w tym czasie ukazała się monografia R.R. Makarowa „Ciąża pozamaciczna” (L., 1958). Wskazując, że „...w części śródmiąższowej ciąża rozwija się rzadko, tylko w 1 proc. wszystkich przypadków”, dopuszcza rozwój wariantu jajowodowego. W diagnozie sugeruje opieranie się na objawach Rugego (skośne dno macicy), ale ostrzega przed możliwym błędem wynikającym z objawu Piskacka w prawidłowej ciąży macicznej. Na stronie 69 czytamy: „podczas implantacji pęcherz płodowy bardzo szybko zapada się w warstwę mięśniową kąta macicy, aż do perforacji. Ten odcinek rurki przechodzi przez grubość kąta macicy bliżej tylnej ściany, więc występ w przypadku zaburzonej ciąży i perforacja częściej występują na tylnej ścianie kąta macicy.

Wkrótce ukazała się kolejna monografia: M.S. Aleksandrow, L.F. Shinkareva „Ciąża pozamaciczna” (M., 1961). Polegając na świetny materiał Oddział Ginekologiczny Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im NV Sklifosovsky'ego (5064 przypadków ciąży pozamacicznej) autorzy zauważają, że „Szczególne miejsce zajmuje ciąża w śródmiąższowej części jajowodu, która jest stosunkowo rzadka i pod względem objawów klinicznych jest jedną z najniebezpieczniejszych postaci ciąża pozamaciczna”. Jego częstotliwość wzrosła. jeśli AD Ałowskiego (1945) było to 2,9%, dla G.E. Hoffman (1956) - 3,8%, następnie według ich danych - 9,45%. Autorzy rozróżniają formę „czystą” i formę „mieszaną”. Spośród cech klinicznych wyróżnia się rozwój do „późniejszych terminów” i pęknięcie jajowodu u 84,9% z ciężkim krwawieniem z powodu „…obfitego ukrwienia tego obszaru przez naczynia tętnicy macicznej i jajnikowej”. U pozostałych 15,1% rozpoznano postępującą ciążę. Ponadto podkreślają (s. 61), że rozpoznanie ciąży śródmiąższowej „… jest najtrudniejsze… a diagnoza ustalana jest zwykle dopiero podczas operacji… Guz wyczuwalny palpacyjnie przez sklepienie jest trudny odróżnić od ciała macicy”. Odwołują się do znaku Ruge'a „... położenie dna macicy w stromo ukośnej pozycji i wyższe położenie przydatków po dotkniętej stronie”. Leczenie ma charakter chirurgiczny, w którym „…wymagana jest szczególna czujność i szybkość wykonania. Istotą operacji jest wycięcie odpowiedniego kąta macicy wraz z jajowodem.

Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że monografia ta podsumowała pewien rezultat rozwoju doktryny ciąży pozamacicznej w naszym kraju. Potwierdza to wysoce profesjonalna analiza ogromnego materiału klinicznego. Dobrze znanym i bardzo imponującym udziałem w tym była śródmiąższowa lokalizacja jaja płodowego. Pomyśl tylko, że jego częstość na poziomie 9,45% wyniosła w wartościach bezwzględnych 479 przypadków (!). To niewątpliwie pozwoliło autorom mówić w wielu kwestiach już nie domniemanie, ale twierdząco. Ale monografia jest tylko publikacją doświadczeń konkretnej placówki medycznej i poszczególnych autorów. Tak, a jego obieg jest zazwyczaj ograniczony. Potrzebne było ustanowienie przepisów dla szerokiej rzeszy lekarzy, a zwłaszcza dla lekarzy zajmujących się ratownictwem. Wkrótce pojawiły się takie uogólnienia.

„Lekarz szukający rozwiązania trudnego problemu w książkach zwykle nie jest zadowolony z podstawowych przepisów zawartych w podręcznikach… rzadkie formy patologii nie zawsze są opisane w podręczniku, czasami są tylko wspominane” (L.S. Persianinov)

Bohater Pracy Socjalistycznej, akademik Akademii Nauk ZSRR Leonid Semenowicz Persianinow długie lata będąc dyrektorem Ogólnounijnego Instytutu Badań Naukowych Położnictwa i Ginekologii, zawsze uważał, że „praktyczna działalność położnika-ginekologa jest wielopłaszczyznowa, złożona i odpowiedzialna”. Miał wszelkie powody, by tak twierdzić, gdyż jako zwykły lekarz miał długą praktykę. Oto, co napisał: „Pracując po ukończeniu instytutu medycznego przez szereg lat w szpitalach powiatowych i powiatowych, szczególnie dobrze zrozumiałem i doceniłem znaczenie podręczników dotyczących położnictwa i innych działów medycyny klinicznej”. Najwyraźniej to zrozumienie skłoniło go dosłownie rok po opisanej powyżej monografii do opublikowania wraz z prof. IL Książka Braude „Pogotowie ratunkowe w patologii położniczo-ginekologicznej” (M., 1962). We wstępie autorzy napisali: „Niniejsza instrukcja przeznaczona jest głównie dla lekarzy pracujących w szpitalach powiatowych i powiatowych”.

W tym samym czasie, w tych samych latach, wymyślił i zrealizował wydanie „Wielotomowego (sześciotomowego) przewodnika po położnictwie i ginekologii” (M., 1961-1964). I w obu (M., 1962, t. 3, kn. 1, s. 120-163) opublikował rozdziały dotyczące ciąży pozamacicznej, w których jej rzadkie formy znajdują się w osobnym wierszu. Podkreślają ówczesne pozycje instalacji. Oto podsumowanie tego, co dotyczy ciąży śródmiąższowej:

1. Dokładna lokalizacja tej odmiany przed operacją zwykle nie jest możliwa.

2. Ciąża najczęściej kończy się w okresie 3-5 miesięcy pęknięciem zewnętrznym z ciężkim, a czasem śmiertelnym krwawieniem.

3. Wyjątkowo może dojść do wewnętrznego pęknięcia płodu z uwolnieniem jaja płodowego do jamy macicy.

4. Znaki diagnostyczne:

- skośne położenie dna macicy (objaw Ruge-Simona);

- miejsce owocowania ma szeroką podstawę;

- na granicy z macicą znajduje się bruzda (objaw M.S. Malinowskiego);

- pełna ruchomość macicy;

- wolne i bezbolesne sklepienia pochwy.

5. Leczenie - chirurgiczne z wycięciem kąta macicy; czasami amputacja nadpochwowa lub opróżnienie macicy.

Ze względu na sprawiedliwość należy powiedzieć, że to wszystko było rozwój logiczny te argumenty, które L.S. Persianinowa w pierwszym wydaniu bardzo popularnego „Seminarium położniczego” (Mińsk, 1957, tom 1 i 1960, tom 2), a w jego drugim wydaniu (Tashkent, 1973, t. 1, s. 205-212) już sześć całych stron na temat ciąży śródmiąższowej.

Drogi Czytelniku! Wszystko powyższe w „Teraźniejszości” jest logicznym wnioskiem z „Przeszłości” ciąży śródmiąższowej, której wynik podsumował L.Ya. Zeitlin w „Przewodniku po chorobach kobiet” L.A. Krivsky (L., 1927, rozdz. 31, s. 876-877).

W kolejnych latach ukazały się jeszcze dwie monografie: M.M. Medvedkova, G.A. Dudkevich - „Ciąża pozamaciczna” (Jarosław, 1965) i I.M. Gryaznova - „Ciąża pozamaciczna” (M., 1980), ale nie było w nich nic nowego na temat ciąży śródmiąższowej.

„Ci, którzy nie przygotowali się wystarczająco teoretycznie do kliniki, zawsze muszą żałować przy łóżku rodzącej, ponieważ nie ma ani czasu, ani okazji, aby zastanawiać się nad wszystkimi teoretycznymi rozważaniami, które są konieczne, aby właściwie i jasno zrozumieć proces, który się przed nami dzieje. » (NI Raczyński)

Po kapitalnym remoncie Kliniki Położniczo-Ginekologicznej im. prof. VS Gruzdeva wszedł do służby pod koniec 1988 roku. W latach 1989-2010 odnotowano 399 przypadków ciąży pozamacicznej, w tym 7 (1,8%) z lokalizacją jaja płodowego w śródmiąższowej części jajowodu. Podajemy ich krótki opis.

Obserwacja 1. M., lat 38, została przyjęta w celu usunięcia ciąży miodem. wskazania w 18 tyg. Z wywiadu: poród 2, poronienie 1, bez komplikacji. Obiektywnie: VDM to 3 poprzeczne palce poniżej pępka. Oburęcznie: pochwa jest wolna, szyja cylindryczna, gardło zamknięte. Ciało macicy odpowiada 18 tygodniowi ciąży, przydatki nie są wyczuwalne, sklepienia są wolne, wydzielina jest surowicza. Na etapie oględzin zewnętrznych i wewnętrznych lekarz nie stwierdził cech w narządach płciowych wewnętrznych. USG wykazało położenie łożyska wzdłuż tylnej ściany i lewego żebra z rozpiętością do dołu, z dolną krawędzią sięgającą do ujścia wewnętrznego. Biorąc pod uwagę dane uzyskane z obiektywnego badania, zdecydowano się na próbę przerwania ciąży poprzez przezszyjkowy wlew hipertonicznego roztworu chlorku sodu na otwartej sali operacyjnej. Podczas wprowadzania igły z mandryną do kanału szyjki macicy napotkano na przeszkodę. Manipulacja ustała. Nie ma krwawienia. Laparotomia. Okazało się, że do 18 tygodnia ciąży trzon macicy był powiększony asymetrycznie (!) z powodu znacznego (!) wypukłości lewej połowy. Prawa połowa jest znacznie mniejsza, gęsta, różowa. Lewa połowa jest przerzedzona, nasiąknięta krwią i przypomina macicę Cuvelera. W lewym rogu uwidoczniono odcisk macicy dwurożnej z ciążą. Uwagę zwraca rozprzestrzenienie się wypukłości bardziej na ścianie przedniej z wyraźnym jej przerzedzeniem, ale bez wady. W tym miejscu wykonano podłużne nacięcie. Wydobyto płód żeński ważący 400 gramów. Próba oddzielenia łożyska nie powiodła się ze względu na jego głębokie wrastanie intymne w grubość mięśniówki macicy. Z powodu silnego krwawienia wykonano nadpochwową amputację trzonu macicy bez przydatków. Całkowita utrata krwi 800 ml. Okres pooperacyjny bez powikłań. Wypisany w 9. dniu z rekonwalescencją.

Makropreparacja: na amputowanym odcinku macicy znajduje się otwór o średnicy 3 mm, przez który sonda przeszła na głębokość 5 cm, odchylając się w prawo, w obszar mniejszego, gęstego i pozornie niezmienionego połowa. Na przekroju tego stanowiska stwierdzono gładką jamę macicy z przerośniętym endometrium o pogrubionych ścianach i całkowicie wolnym od elementów komórki jajowej. Przez nacięcie lewej połowy widoczne jest zamknięte zagłębienie w grubości macicy z umiejscowionymi w nim fragmentami tkanki łożyska, wrastającymi ściśle w obficie nasyconą krwią myometrium. Po dokładnym zbadaniu tego obszaru nie znaleziono obrazu przypominającego jamę macicy. Ostateczne rozpoznanie: ciąża śródmiąższowa lewostronna z rozprzestrzenieniem się na grubość ściany przedniej (wg V.S. Gruzdeva, ryc. 1, poz. 5). Fotografia makropreparatu jest przechowywana w muzeum wydziału. Obserwacja ta potwierdza więc, że późna diagnostyka przedoperacyjna jest trudna zarówno dla lekarza, jak i diagnosty ultrasonograficznego.

Obserwacja 2. M., lat 34, przyjęta z podejrzeniem ciąży pozamacicznej. Poród 2, aborcja 3, bez komplikacji. W przeszłości przeszła diatermokonizację szyjki macicy.Z wywiadu: na tle 2-tygodniowego opóźnienia miesiączki pojawiły się bóle ciągnące w podbrzuszu. Domowy test hCG jest pozytywny. Obiektywnie: brzuch poprawna forma, uczestniczy w akcie oddychania, miękkie, bezbolesne. Oburęcznie: pochwa jest wolna, szyja cylindryczna, gardło zamknięte. Trzon macicy w zgięciu przednio-zgiętym, równomiernie powiększony do 4-5 tygodnia ciąży, gęsty, bezbolesny. Znak Horvitza-Hegara nie jest wyrażony. Przydatki po obu stronach nie są wyczuwalne. Sklepienia są bezpłatne i bezbolesne. Wydzielina jest surowicza. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono jaja płodowego w jamie macicy, aw prawym rogu macicy poza jej jamą, w śródmiąższowym odcinku rurki, zlokalizowano jajo płodowe z żywym zarodkiem, którego CTE wynosiło 6 mm. Ale z jakiegoś powodu lekarz wykonujący USG zwątpił i postawił drugą diagnozę - ciąża w prawym rogu macicy. Drugim USG po 3 dniach stwierdził z przekonaniem, że pacjentka jest w 4-tygodniowej ciąży w prawym rogu macicy. Na tym etapie postępowania zdecydowano się na wyłyżeczkowanie jamy macicy. Uzyskano liczne zeskrobiny (według USG endometrium miało 13 mm), makroskopowo przypominające tkankę kosmówkową (test zimnej wody). Kontrolne i kontrolne badanie ultrasonograficzne ujawniło w prawym rogu obraz przypominający pozostałości tkanki kosmówki oraz oburęcznie określiło asymetrię macicy spowodowaną wypukłością prawego rogu.Ostatecznie rozpoznanie kliniczne przechyliło się na korzyść śródmiąższowa ciąża pozamaciczna. Wykonano laparotomię i okazało się, że trzon macicy jest asymetryczny z powodu zaokrąglonego wypukłości prawego rogu o barwie niebieskawo-fioletowej ze zmiękczeniem wzdłuż tylnej ściany. W tym obszarze wykonano 2 cm nacięcie i natychmiast pojawiła się wyraźna tkanka kosmówkowa. Wykonano tubektomię prawostronną z resekcją kąta prostego. Ubytek macicy jest zszyty. Na prośbę kobiety podwiązano lewy jajowód metodą Kirchhoffa. Zwolniony z rekonwalescencji.

Makropreparacja: jajowód z wyciętym kątem macicy, w którego grubości znajdował się duża liczba tkanka kosmówkowa. Teraz wątpliwości lekarza-uzisty i trudność diagnozy stały się jasne. W tej obserwacji wystąpił wariant jajowodowo-maciczny ciąży śródmiąższowej (wg V.S. Gruzdev, ryc. 1, s. 3)

Obserwacja 3. G., został przyjęty z DMK i podejrzeniem ciąży pozamacicznej. Historia choroby: 8 miesięcy temu zdjęła wkładkę wewnątrzmaciczną, którą nosiła przez 4,5 roku. Oto przyszła ciąża. Miniaborcja, po której miesiączka zaczęła pojawiać się nieregularnie z opóźnieniem. Miesiąc przed przyjęciem, na tle kolejnego opóźnienia, wykonano USG: „nie ma ciąży, ale miesiączka będzie wkrótce”. I rzeczywiście, po 10 dniach przyszła kolejna miesiączka, ale była dłuższa i bardziej obfita niż zwykle. 4 dni po zakończeniu miesiączki, po stosunku pojawiło się plamienie bez bólu. Stopniowe ich wzmacnianie skłoniło do wizyty u lekarza. Powiedzieli: „Wszystko w porządku”. Jednak otworzyło się ciężkie krwawienie, co zmusiło ją do udania się do szpitala, gdzie w celu hemostazy wykonano łyżeczkowanie jamy macicy. Skrobanie otrzymywane skąpe w postaci skrawków tkanki. Krwawienie się zmniejszyło. Oburęcznie: pochwa wolna, szyja cylindryczna, umiarkowanie przerośnięta, gardło zamknięte. Ciało macicy jest w przednio-zgiętym, nieco większym niż normalnie, gęstym, bezbolesnym. Przemieszczenie macicy na boki powoduje lekki ból bez dokładnej lokalizacji, objaw Horvitza-Hegara ujemny. Lewe przydatki nie są wyczuwalne. Po prawej i trochę z przodu wyczuwalna jest gęsta (!) zmiana o wymiarach 4 × 4,5 cm, lekko bolesna o nierównej powierzchni i dość wyraźnych konturach. Ta formacja jest połączona szeroką podstawą z prawym rogiem macicy. Pilnie wykonano domowy test hCG - pozytywny. W USG podejrzewa się ciążę pozamaciczną z możliwą lokalizacją śródmiąższową. Ale może również występować podsurowiczy węzeł włóknisty z martwicą i utworzeniem jamy remalacyjnej.

Drogi Czytelniku! W tym miejscu odwracamy uwagę i przypominamy, że martwica i remalacja to procesy powiązane ze sobą. W wyniku remalacji węzła powstają jamy (torbiele rzekome) ze szczątkami przypominającymi martwe jajo płodowe. VN Demidov i in. napisz „Jeśli ubytek powstaje w wyniku martwicy guza, to na skanach jest wykrywany jako bezechowa formacja o równych lub nierównych konturach, otoczona w niektórych przypadkach granicą tkanki o nieco zwiększonej echogeniczności” (Diagnostyka ultradźwiękowa w ginekologii. M 1990, s. 60-71). Takie zdjęcie można zrobić dla ciąży. Kiedyś mieliśmy kilka takich obserwacji. Jeden z nich został opublikowany w kazańskim czasopiśmie medycznym, 1997, nr 6, s. 460-461. U pacjenta w 4 tygodniu ciąży przeprowadził mini-aborcję. Następnie w ciągu miesiąca postawiono następujące rozpoznania: ciąża postępująca z powtórnym wyłyżeczkowaniem, ciąża w rogu atrezy, wreszcie guz włóknisty z martwicą, co potwierdzono laparotomią i badaniem histologicznym.

Wróćmy do naszej obserwacji. Następnego dnia wykonano planową laparotomię. Okazało się, że ciało macicy jest nieco większe niż normalnie. Prawy róg ciemnopurpurowej barwy ostro wystawał formacją 4 × 5 cm, połączoną z korpusem szeroką podstawą. Jajowód odchodzi od niego. Prawe okrągłe więzadło jest przymocowane do macicy przyśrodkowo do tej formacji. Lewe przydatki bez zmian. Wykonano wycięcie prawego rogu macicy w obrębie zdrowej tkanki bez penetracji do jamy macicy. Wada jest zszyta. Powrót do zdrowia.

Przygotowanie makro: na przekroju jajo płodu znajduje się w przejściu części śródmiąższowej do cieśni. Tak więc ta obserwacja pokazuje śródmiąższowo-cieśniową lokalizację komórki jajowej (według V.S. Gruzdev, ryc. 1, s. 4).

Obserwacja 4. L., lat 39, została przyjęta w celu dobrowolnego przerwania ciąży w 10-11 tygodniu ciąży. Historia: 1 poród, 6 poronień — bez komplikacji. Oburęcznie: pochwa jest wolna, szyja cylindryczna, gardło zamknięte. Trzon macicy w retrowersji-zgięciu jest powiększony do 11 tygodni, odchylony w prawo, asymetryczny ze względu na zwiększenie lewego kąta, miękka konsystencja. Przydatki nie są wyczuwalne. Skarbce są bezpłatne. Wydzielina jest surowicza. Sugeruje się, że ciąża znajduje się w lewym rogu macicy. Wykonano sondę macicy: sonda idzie prosto w górę, ale nie wpada do lewego rogu. Rozszerzenie wykonane kanał szyjki macicy do numeru 12. Podczas zeskrobywania uzyskano zeskrobanie, składające się z tkanki dolistnej, nie było elementów jaja płodowego. USG (cito) — trzon macicy 78 × 51 × 73 mm, po lewej stronie w dolnej części znajduje się jajo płodu z żywym zarodkiem. KTP = 53 mm. Wniosek: 12-tygodniowa ciąża w szczątkowym rogu. Powtórzone badanie dwuręczne sugerowało ciążę śródmiąższową, ponieważ trzon macicy był jednym z „małym zagłębieniem w postaci mostu” między prawą a lewą połową (objaw MS Malinovsky'ego). pilna laparotomia. Okazało się: samo ciało macicy odpowiadało 8 tygodniom ciąży. Lewy róg równomiernie powiększony do średnicy 8 cm, siniejący, zawiera woreczek ciążowy, usunięty. Wada jest zszyta. Prawą rurkę, na prośbę kobiety, zawiązano według V.S. Gruzdeva. Powrót do zdrowia. Wniosek - ta obserwacja jest najbardziej podobna do prawdziwej ciąży śródmiąższowej (według V.S. Gruzdeva, ryc. 1 s. 2). Zainteresowania obserwacyjne: rozpoznanie ciąży śródmiąższowej podczas badania przed laparotomią.

Obserwacja 5. N., lat 31, została przyjęta z rozpoznaniem poronienia niecałkowitego. Historia: poród 1, poronienie 2 bez komplikacji. Ostatnia miesiączka 2,5 miesiąca temu. Przebieg choroby: w miejscu zamieszkania w regionie wykonano miniaborcję w 6 tygodniu ciąży (USG nr 1, VDP = 14 mm). Z powodu nieustannego krwawienia wykonano USG nr 2 - hematometr i kontynuowano obserwację. Po 5 dniach USG nr 3 - pozostałości jaja płodowego w lewym rogu. Została wysłana do Kazania, gdzie ambulatoryjne USG nr 4 wykazało „oznaki malformacji tętniczo-żylnej, która mogła powstać w wyniku stopienia mięśniówki macicy przez agresywną kosmówkę”. Wysłany do szpitala. Dwuręcznie: szyja jest uformowana, gardło zamknięte. Ciało macicy w anterversioflexio jest nieco większe niż normalnie, gęste, bezbolesne. Dodatki bez funkcji. Skarbce są bezpłatne. Alokacje są krwawe, umiarkowane. Potwierdza się rozpoznanie niepełnego poronienia i wykonuje się łyżeczkowanie jamy macicy. W zeskrobinach nie stwierdzono elementów tkanki kosmówkowej. Podejrzenie ciąży pozamacicznej. USG nr 5 (cito) - trzon macicy 60 × 46 × 58 mm, w lewym rogu, w śródmiąższowym odcinku jajowodu, wizualizuje się płynną formację o średnicy 6 mm. Test HCG = 522,8 j.m./ml. Rozpoznanie kliniczne: ciąża śródmiąższowa. Laparotomia. Okazało się: ciało macicy jest nieco powiększone, lewy róg wybrzuszony, sinieje. Dodatki bez zmian. Otwarto róg w najdelikatniejszym miejscu, znaleziono kosmówkę. Wykonano tubektomię lewostronną z resekcją kąta. Wada jest zszyta. Powrót do zdrowia. Obserwacja pokazuje trudność diagnozy wczesne daty, a dopiero kompleksowe badanie dynamiczne umożliwiło ustalenie śródmiąższowej lokalizacji jaja płodowego przed operacją (wg V.S. Gruzdev, ryc. 1, s. 2).

Obserwacja 6. K., lat 32, została przywieziona karetką o godzinie 20.10 ze zdjęciem „ostrego brzucha”. Historia: 3 porody, 2 aborcje — bez komplikacji. Na tle kolejnej miesiączki wprowadzono wkładkę wewnątrzmaciczną. Po 3 tygodniach wieczorem pojawiły się bóle w podbrzuszu i krwawa wydzielina z dróg rodnych. Następnego ranka ból i plamienie nasiliły się. Zadzwoniono wieczorem ambulans. Obiektywnie: jest w stanie umiarkowanym, jest przytomna, właściwie odpowiada na pytania, ale jest zahamowana. BP 80/60 mm Hg, tętno 98 na minutę, słabe wypełnienie. Oddech jest równy, bez duszności. Brzuch jest ostro bolesny przy badaniu palpacyjnym w dolnych partiach, objaw Shchetkina-Blumberga jest pozytywny. Perkusję w jamie brzusznej stwierdzono na podstawie obecności wolnego płynu. Dwuręcznie: pochwa jest wolna, szyjka macicy jest cylindryczna, gardło jest zamknięte, przechodzi przez czubek palca. Ciała macicy nie można jednoznacznie określić z powodu silnego bólu. Tylny sklepienie jest wypukłe, bolesne. USG (cito) — trzon macicy 42×40×52 mm, w zgięciu wstecznym, w jamie macicy wkładki wewnątrzmacicznej, endometrium 8 mm. Za macicą niejednorodna struktura 90×51 mm zawierająca komponent bezechowy o średnicy 5,7 mm. Rozpoznanie kliniczne: ostry brzuch, podejrzenie ciąży pozamacicznej, przerwanej przez rodzaj pęknięcia zewnętrznego. Wstrząs krwotoczny 1-2 stopnie. pilna laparotomia. Okazało się, że w jamie brzusznej było 700 ml ciemnej krwi ze skrzepami. Ciało macicy jest powiększone do 6-7 tygodnia ciąży. Lewa rurka jest ostro rozszerzona w okolicy kąta rurki z niebieskawym uwypukleniem i ubytkiem. Wykonano lewostronną tubektomię z wycięciem lewego rogu macicy. Wada jest zszyta. terapia infuzyjna. Okres pooperacyjny bez powikłań. Powrót do zdrowia. Zainteresowanie obserwacyjne: po raz kolejny potwierdzono trudność rozpoznania ciąży śródmiąższowej przed operacją i jej śmiertelne niebezpieczeństwo z powodu obfitego krwawienia z powodu pęknięcia zewnętrznego.

Obserwacja7. Ta obserwacja jest szczególnie interesująca, ponieważ doszło do połączenia anomalii w rozwoju macicy (macica dwurożna, forma niekompletna) ze śródmiąższową lokalizacją jaja płodowego w jednym z rogów.

T., lat 36, została przyjęta w celu wywołania aborcji dobrowolnie na okres 8 tygodni. Historia: 4 porody — brak cech, brak aborcji. HCG - 4280 j.m./ml. Dwuręcznie: szyjka macicy jest cylindryczna, jedna, gardło jest rozcięte, zamknięte. Ciało macicy jest dwurożne, każdy róg jest w ciąży do 6 tygodnia. Przydatki nie są wyczuwalne. Skarbce są bezpłatne. Wydzielina jest surowicza. Sondowanie: sonda wchodzi swobodnie do obu rogów na głębokość 9 cm Poszerzenie kanału szyjki macicy do nr 12. Z każdego rogu uzyskano obfite zeskrobanie, które nie zawierało tkanki kosmówkowej. Histologicznie: endometrium ciężarnej, tkanka doczesna, brak kosmków kosmówkowych. USG: macica dwurożna. W lewym rogu formacja przypominająca jajo płodowe z zarodkiem. KTP = 19 mm. Rozpoznanie kliniczne: śródmiąższowa lokalizacja komórki jajowej w lewym rogu macicy. Laparotomia. Okazało się: ciało macicy jest podzielone na 2 połówki. W lewym rogu niebiesko-fioletowa formacja o wymiarach 5×6 cm, wyrostki niezmienione. Biorąc pod uwagę wiek i obecność 3 żyjących dzieci, wykonano wysoką nadpochwową amputację trzonu macicy bez przydatków. Powrót do zdrowia. Makropreparat (przechowywany w muzeum oddziału): ciało macicy składa się z 2 rogów, które w dolnej części łączą się w jedno ciało macicy (forma niekompletna). Kąt lewego rogu jest zwiększony z powodu wypukłości cyjanotyczno-fioletowej formacji z obecnością fluktuacji. Na odcinku czołowym wyraźnie widoczne są dwie prawie identyczne jamy macicy o gładkiej powierzchni, łączące się w dolnej części w jedną jamę. W lewym rogu, w rzucie części śródmiąższowej jajowodu, znajduje się jajo płodowe o średnicy 2,5×3 cm z dobrze odgraniczoną tkanką kosmówkową. Ściany kąta są pocienione do 1-1,5 mm, wokół występuje krwotok. Przedmiotem zainteresowania obserwacji jest rzadkie połączenie dwóch patologii oraz rozpoznanie lokalizacji jaja płodowego przed operacją.

Tak więc, patrząc wstecz na wszystko „prawdziwe”, możemy stwierdzić, że w Klinice Położniczo-Ginekologicznej prof. VS. Gruzdev stosował się do zaleceń akademika L.S. podczas chirurgicznego leczenia ciąży śródmiąższowej. Persianinova, a mianowicie: tubektomia z resekcją kąta lub nadpochwowa amputacja trzonu macicy. W diagnostyce, w połączeniu z zastosowaniem ultrasonografii, możliwe jest dziś rozpoznanie śródmiąższowej lokalizacji jaja płodowego przed laparotomią, pod warunkiem, że kobiety zgłoszą się do nas we wczesnym stadium. Ostatnia okoliczność zobowiązuje lekarza ginekolog położnik ze szczególną starannością badając kobiety w takich przypadkach.

„Medycyna nie narodziła się dzisiaj ani wczoraj, a stan tej nauki to tylko chwila, etap w jej nieustannym ruchu do przodu”. (Tadeusz Kelanowski)

Diagnostyka. Wiadomo, że rozpoznanie „ciąży” stawia się na podstawie identyfikacji 3 grup objawów: wątpliwych, prawdopodobnych i wiarygodnych. Warunki mówią same za siebie. W niedalekiej przeszłości ostateczna diagnoza została postawiona dopiero na późniejsze daty przy identyfikowaniu wiarygodne znaki. Są tylko 4 z nich: wykrywanie części płodu, jego ruchu, słuchanie bicia serca i identyfikacja szkieletu płodu. Dzisiaj identyfikacja tych objawów za pomocą ultradźwięków stała się możliwa we wczesnych stadiach ciąży. AN Striżakow i in. w książce „Diagnostyka ultrasonograficzna w poradni położniczej” (M., 1990, s. 14-19) wskazują, że bicie serca zarodka można zaobserwować w okresie 3-4 tygodni ciąży, a nieco później – części płodu i jego ruchu. Ich zdaniem ciążę można z całą pewnością stwierdzić w okresie „5-6 tygodni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki”. Dlatego algorytm działań diagnostycznych lekarza został wyraźnie określony: opóźniona miesiączka - dodatni wynik testu hCG - badanie przez lekarza, wstępna diagnoza - USG - ostateczna diagnoza, wybór środków terapeutycznych. Badanie ultrasonograficzne w tym algorytmie nabywa specjalne znaczenie, ponieważ oprócz potwierdzenia diagnozy pozwala lekarzowi ustalić lokalizację jaja płodowego. Mając to na uwadze, możliwe jest rutynowe wykrywanie każdej lokalizacji pozamacicznej, w tym w śródmiąższowej części jajowodu. Jak pokazuje powyższa analiza obserwacji, jest to możliwe przy przyjacielskim zbadaniu pacjenta przez klinicystę i uzistę. Na marginesie zauważamy, że większość kobiet została przyjęta do szpitala w celu sztucznego przerwania ciąży. Uważamy również za konieczne ostrzeżenie czytelnika o możliwym błędzie w rozpoznaniu ciąży ze względu na specjalny obraz ze zmianami martwiczymi i remalacyjnymi w małych węzłach włóknistych.

Znany 4 kryteria diagnostyczne w badaniu ultrasonograficznym ciąży śródmiąższowej: pusta jama macicy, jajo płodu uwidocznione oddzielnie od jamy macicy, cienka warstwa myometrium otaczająca jajo płodu oraz „linia śródmiąższowa” – strefa hiperechogeniczna oddzielająca jajo płodu od jamy macicy (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Linia śródmiąższowa: badanie ultrasonograficzne w śródmiąższowej zrogowaciałej ciąży pozamacicznej Radiology 1993;189:83-7 Timor-Tritsch i in.).

Niestety, rozpoznanie ciąży pozamacicznej jest nadal trudne. Według Chana i wsp. (2003) przy pierwszym badaniu rozpoznanie było błędne u 41,7% pacjentów. Pod tym względem laparoskopię, która ugruntowała się w praktyce, można uznać za obiecującą metodę. Duże nadzieje wiąże histeroskopia w połączeniu z tuboskopią przy odpowiednim wsparciu technicznym (N.L. Piganova - „Tuboskopia: zastosowanie diagnostyczne i terapeutyczne”. Obstetrics and Gynecology, 1994, nr 6, s. 11-13.)

Leczenie. Dotychczas główną metodą leczenia śródmiąższowej lokalizacji jaja płodowego pozostaje leczenie chirurgiczne w różnych modyfikacjach: ewakuacja jaja płodowego (cornuostomia), tubektomia z resekcją kąta macicy, resekcja kąta macicy z następowym przeszczepem jajowodu (na życzenie kobiety), defensywa, nadpochwowa amputacja trzonu macicy. Za obiecującą należy uznać metodę laparochirurgiczną, która pozwala zachować w jak największym stopniu integralność macicy i jej jajowodów we wczesnym stadium.

Wraz z rozwojem chemioterapii stała się możliwa możliwość nieoperacyjnego leczenia ciąży pozamacicznej. Po raz pierwszy T. Tanaka (1982) zasugerował leczenie ciąży śródmiąższowej metotreksatem. Możliwe jest leczenie prostaglandyną F2α, aktynomycyną D itp. A.A. Semendyaev („Gynecology”, 2001, t. 3, nr 4, s. 152-154) uważa, że metotreksat daje wyleczenie u 80,1-95,7% pacjentów, i przywrócenie drożności jajowodów u 50-75% obserwowanych kobiet. Zaproponował kombinowaną metodę leczenia ciąży jajowodowej: „ugniatanie” lub „wyciskanie” jaja płodowego, a następnie wprowadzenie imozimazy. W przyszłości płukanie jajowodów i hydrotubacja 1% roztworem błękitu metylenowego. U wszystkich 38 kobiet uzyskał 100% zachowanie jajowodów i ich drożność. Rok później 9 miało ciążę maciczną.

Wskazaniem do leczenia niechirurgicznego jest wielkość jaja poniżej 3 cm oraz poziom hCG poniżej 3500 IU/l. Warunkiem jest stabilność parametrów hemodynamicznych, możliwość powtórnych wizyt, przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Niestety leczenie zachowawcze nie wyklucza całkowicie interwencji chirurgicznej. Dlatego opinia naukowców jest nadal niejednoznaczna. AN Striżakow i in. w swojej monografii (1998) rozważają farmakoterapia ciąża jajowodowa jest mało obiecująca ze względu na fakt, że specyficzna częstość rozpoznawania ciąży postępującej „nie przekracza 5-8% wszystkich zagnieżdżeń pozamacicznych”. jednak N.L. Piganova we wspomnianej powyżej pracy odnosi się do F Risquez i wsp. (1993), którzy użyli „...tuboskopii do wizualizacji ciąży jajowodowej, a nawet do wypłukania jaja płodowego”. Można przypuszczać, że histeroskopia przezszyjkowa w połączeniu z tuboskopią pozwoli na wprowadzenie leki w jaju płodowym, zlokalizowane w śródmiąższowej części jajowodu.

W tym miejscu zakończymy przegląd najciekawszej i niedostatecznie zbadanej śródmiąższowej lokalizacji jaja płodowego z nadzieją na perspektywę jego wczesnego rozpoznania i racjonalnego wyboru leczenia w każdym indywidualnym przypadku. W pełni zgadzamy się z opinią V.V. Abramchenko, że „często głównym problemem w rozwoju ochrony matki i dziecka nie jest brak podstawowej wiedzy, ale nieumiejętność zastosowania tej wiedzy w organizowaniu właściwej opieki nad matką i dzieckiem” („Perinatologia kliniczna”, St. Petersburg, 1998 , s. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus – nie lekami, lecz umysłem lekarza leczy się pacjenta.

prof. LA. Kozłow, szef Gin. odc. CMU S.G. Khairutdinova, Ph.D., doc. N.V. Jakowlew, art. 6 dań GO Cleveland. - kawiarnia położnicza. i ginekolog. Nr 1 KSMU (główny prof. AA Khasanov).

należy do rzadkich postaci ciąży pozamacicznej. Zwykle nie jest możliwe dokładne rozpoznanie tej odmiany przed operacją.

V. S. Gruzdev do 1914 roku znalazł 13 opublikowanych przypadków śródmiąższowej ciąży pozamacicznej w literaturze krajowej. wg.G. E. Hoffmana (1940), ciąża śródmiąższowa wystąpiła u 4 spośród 1039 pacjentek z ciążą pozamaciczną. A. D. Alovsky odnotował spośród 1203 przypadków ciąży pozamacicznej w 32 jej postać śródmiąższową.

W ciągu 26 lat pracy musieliśmy obserwować 12 pacjentek z śródmiąższową ciążą pozamaciczną, z czego tylko u 2 pacjentek przebiegła ona w sposób niezaburzony, natomiast pozostałe zostały przyjęte do kliniki z objawami ostrego krwotoku do jamy brzusznej i wstrząsu otrzewnowego.

Rurka w swojej części śródmiąższowej jest otoczona tkankami ściany macicy, które biorą udział w tworzeniu się płodu. W rezultacie ten ostatni jest silniejszy niż podczas rozwoju ciąży w częściach cieśniowych i bańkowych jajowodu. Ciąża śródmiąższowa jest najczęściej naruszana w miesiącu III-V. Zwykle kończy się to zewnętrznym pęknięciem płodu, któremu towarzyszą objawy ostrej niedokrwistości i wstrząsu otrzewnowego. D. A. Abuladze (1927) wyjaśnia silne, a czasem śmiertelne krwawienie nie tylko wielkością szczeliny, ale także naruszeniem funkcji skurczowej ściany macicy z powodu wzrostu kosmków kosmówkowych do jej grubości. Tait zwraca również uwagę na wielkość luki podczas przerywania ciąży śródmiąższowej.

Mniej powszechne są przypadki tego typu ciąży pozamacicznej, w których dochodzi do niewielkiego pęknięcia lub niewielkiego krwawienia. Wyjątkowo w ciąży śródmiąższowej dochodzi do wewnętrznego pęknięcia płodu z uwolnieniem jaja płodowego do jamy macicy.

Cechy diagnostyczne ciąży śródmiąższowej, zwykle ustalane podczas operacji lub podczas badania leku (ryc. 151), to: skośne położenie dna macicy z powodu silniejszego rozwoju tej części, która znajduje się po stronie ciężarnej jajowodu; okrągłe więzadło macicy i rurka odchodzą od najbardziej widocznej części obrzęku kąta macicy i znajdują się po stronie dotkniętej chorobą wyżej niż po stronie, w której rozwija się ciąża śródmiąższowa (objaw Ruge-Simon); płód ma szeroką podstawę, będąc niejako kontynuacją kąta macicy; na granicy między guzem a macicą znajduje się rowek (przechwycenie), jak wskazuje M. S. Malinovsky (ryc. 152, 153).

Ryż. 151. Ciąża śródmiąższowa.

Ryż. 152. Pęknięcie płodu w ciąży śródmiąższowej.

Ryż. 153. Wskaźniki topograficzne: a - w ciąży śródmiąższowej i b - w ciąży w szczątkowym rogu macicy.

Na korzyść ciąży śródmiąższowej przemawia pełna ruchomość macicy, bezbolesność sklepień pochwy i brak w nich jakiegokolwiek guza.

Po znalezieniu podczas operacji otworu perforacyjnego na ścianie macicy w jednym z jej rogów, możesz wziąć go za otwór perforacyjny podczas sztucznej aborcji. Jednak wywiad, jednostronne zniekształcenie macicy z wysunięciem jednego z rogów i niezmienione kosmki wystające z perforacji pozwalają ustalić prawdziwą pozycję. W przypadku niejasnego pochodzenia perforacji można zastosować sondę, która w przypadku ciąży pozamacicznej wykaże, czy istnieje otwór prowadzący do jamy macicy lub do płodu.

Zwykle ciąża śródmiąższowa nie jest diagnozowana przed operacją. W niektórych przypadkach przy ustalaniu rozpoznania ciąży pozamacicznej można sugerować, że ta ostatnia rozwija się w śródmiąższowej części jajowodu.

Po rozpoznaniu ciąży śródmiąższowej jajowodowej należy przeprowadzić operację. Operacja polega na klinowym wycięciu płodu z rogu macicy z jednoczesnym usunięciem jajowodu (ryc. 154). W tym samym czasie jama macicy jest czasami otwierana. Ścianę macicy zszywa się w dwóch warstwach szwami katgutowymi, peritonizowanymi więzadłem obłym. Wyjątkowo, zwłaszcza przy powtarzającej się ciąży pozamacicznej i zadowalającym stanie pacjentki, można zastosować implantację rurki do macicy. W takim przypadku miejsce płodu jest wstępnie wycinane, a pozostały niezmodyfikowany odcinek rurki zostaje wszczepiony.

Ryż. 154. Operacja w ciąży śródmiąższowej. Widok po klinowatym wycięciu płodu z rogu macicy z jednoczesnym usunięciem jajowodu, na nacięcie ściany macicy zakłada się dwukondygnacyjne szwy katgutowe: węzłowe mięśniowo-szkieletowe (a) i katgutowe ciągłe surowiczo-mięśniowe (b ).

W ciężkim stanie pacjentki i rozległym pęknięciu płodu czasami konieczne jest zastosowanie amputacji nadpochwowej lub defundacji macicy z usunięciem zajętego jajowodu. Ze względu na dużą utratę krwi i zjawisko wstrząsu otrzewnowego w przypadku pęknięcia płodu konieczne jest rozpoczęcie przetaczania krwi i płynów przeciwwstrząsowych przed operacją metodą kroplową. Po zatrzymaniu krwawienia przechodzą na metodę transfuzji odrzutowej.

Opieka w nagłych wypadkach w położnictwie i ginekologii, L.S. Persianinow, N.N. Rasstrigin, 1983

Ciąża pozamaciczna jest jedną z najczęstszych chorób kobiecych. Jego najczęstszą postacią jest lokalizacja jajowodów. Występuje u około jednej na sto kobiet w ciąży. Ta forma stanowi do 98% wszystkich przypadków przyczepu ektopowego zarodka. Ten układ płodowego jaja staje się coraz bardziej powszechny. Jest to spowodowane następującymi czynnikami:

zwiększona aktywność seksualna częsta zmiana partnerów, rozprzestrzenianie się aborcji, aw rezultacie wzrost zachorowań na choroby zakaźne i zapalne macicy i przydatków;
częstsze stosowanie metod leczenia niepłodności;
szersze zastosowanie.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Powody, dla których występuje ciąża pozamaciczna, w tym ciąża jajowodowa, są mało poznane. Oczywiście podstawą choroby jest naruszenie ruchu płodowego jaja. Jednak bezpośrednie przyczyny tego są bardzo trudne do ustalenia, dlatego lekarze mówią o czynnikach ryzyka ciąży jajowodowej.

Główne anatomiczne przesłanki do powstania tego stanu:

proces zapalny w przydatkach ();
operacje na rurociągach;
antykoncepcja wewnątrzmaciczna.

Główną przyczyną rozwoju ciąży w jajowodzie jest ostre lub przewlekłe zapalenie jajowodu lub zapalenie jajowodu. U pacjentki po ostrym zapaleniu przydatków ryzyko lokalizacji jajowodów wzrasta 6-krotnie w porównaniu do zdrowej kobiety. W przypadku zapalenia jajowodów kurczliwość jest osłabiona i. Jednocześnie zaburzona jest synteza substancji, które zapewniają normalne przejście płodowego jaja do macicy. Zmienia się również funkcja hormonalna jajników, często zaangażowana w proces zapalny, co zwiększa rozerwanie jajowodów.

Stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych prowadzi do ustania ruchu rzęsek wyściełających jajowody i promowania jaja płodowego do macicy. Podczas stosowania tej metody antykoncepcji częstość ciąży pozamacicznej jest 20 razy większa niż u kobiet stosujących inne metody antykoncepcji.

W przypadku wielu schorzeń wykonuje się operacje na przydatkach, które znacznie zwiększają ryzyko rozwoju tego schorzenia. stan patologiczny. Prawdopodobieństwo takiego wyniku zależy od wielkości interwencji, techniki, dostępu (laparotomii lub laparoskopii) i innych czynników. Jeśli kobieta była wcześniej operowana z powodu podobnej ciąży, ryzyko nawrotu takiej sytuacji wzrasta do 16%.

Jeśli kobieta miała dwa lub więcej wywołanych aborcji, jej ryzyko rozwinięcia ektopowej lokalizacji zarodka znacznie wzrasta.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka są infantylizm, wady rozwojowe lub guzy macicy i przydatków.

Hormonalne czynniki ryzyka:

stosowanie leków indukujących owulację w leczeniu niepłodności;
zapłodnienie in vitro;
opóźniona owulacja;
transmigracja jaj.

Induktory owulacji stosowane w leczeniu niepłodności, w tym zapłodnieniu in vitro, zmieniają wydzielanie hormonów i innych substancji odpowiedzialnych za obkurczanie jajowodów. Ciąża pozamaciczna występuje prawdopodobnie u jednej na dziesięć kobiet przyjmujących te leki.

Zwiększ prawdopodobieństwo tego stanu i hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestageny, które zmieniają kurczliwość jajowodów.

Transmigracja (ruch) komórki jajowej zachodzi np. z jajnika przez jamę brzuszną do przeciwległego jajowodu. Tam szybko przyczepia się już uformowane jajo płodowe. Inna opcja: jajo powstałe podczas późnej owulacji zostaje zapłodnione i wchodzi do macicy, ale nie ma czasu na implantację. Podczas następnej miesiączki niedojrzałe jajo płodu jest „wrzucane” z powrotem do jajowodu.

Po wszczepieniu jaja płodowego do probówki zaczyna niszczyć swoją ścianę, nieodpowiednią do powstania zarodka. Przerwanie ciąży jajowodowej jest nieuniknione. Przebiega na jeden z dwóch sposobów:

aborcja jajowodowa;
pęknięcie rury.

Implantacja komórki jajowej w ciąży pozamacicznej i prawidłowej

Przebieg i objawy ciąży jajowodowej

Płodowe jajo w ściance rurki jest pokryte na zewnątrz błoną śluzową. W miarę wzrostu skorupa ta staje się cieńsza i zapada się. Jednocześnie w mięśniowej ścianie jajowodu zachodzą zmiany dystroficzne, jajo płodowe jest słabo ukrwione i obumiera. Jajowód zaczyna wywoływać skurcze antyperystaltyczne, w wyniku czego jajo płodowe dostaje się do jamy brzusznej. Jeśli mimo to pozostaje żywotna, istnieje możliwość przyczepienia się do ściany jamy brzusznej i powstania powtórnej ciąży pozamacicznej.

Równocześnie z wydaleniem jaja płodowego dochodzi do krwawienia w ścianie rurki. Krew ze skurczami antyperystaltycznymi dostaje się do jamy brzusznej. Następuje aborcja jajowodowa.

Pęknięcie jajowodu następuje, gdy rosnące jajo płodu niszczy wszystkie ściany narządu i towarzyszy mu krwawienie do jamy brzusznej.

Jak długo się zatrzyma ciąża pozamaciczna, a także możliwości takiego przerwania są określone przez jego lokalizację. Jeśli zapłodnione jajo znajduje się w pobliżu ujścia jajowodu, który uchodzi do macicy, około miesiąc po zapłodnieniu wystąpi zaburzona ciąża jajowodowa w postaci pęknięcia jajowodu. Przy lokalizacji zarodka w części środkowej jego rozwój może trwać do 16 tygodni ze względu na grubą warstwę mięśniową i dobre ukrwienie. Jednak przy pęknięciu w tej sekcji dochodzi do ciężkiego krwawienia, które może doprowadzić do śmierci kobiety. Jeśli ciąża rozwija się w bańce, to jest zakończona po 4-8 tygodniach przez rodzaj aborcji jajowodowej.

W rzadkich przypadkach zamrożona ciąża jajowodowa powstaje, gdy martwe jajo płodu stopniowo rozpuszcza się lub ulega zwapnieniu. W tym przypadku nie ma przerwy.

Objawy ciąży jajowodowej w wielu przypadkach są niewyraźne, nietypowe i różnorodne. Postępującej ciąży w jajowodzie towarzyszą takie same objawy jak normalnej: brak miesiączki, zmiany smaku i zapachu, pojawiają się nudności i wymioty, a gruczoły piersiowe są nabrzmiałe.

Następnie, gdy rurka pęka, kobieta nagle odczuwa silny ból w jamie brzusznej, promieniujący do odbytnicy i łopatki. Towarzyszą im oznaki krwawienia wewnętrznego - bladość, zimne poty, przyspieszony puls, obniżone ciśnienie, zawroty głowy, utrata przytomności. Występuje silny ból, gdy szyjka macicy jest przesunięta w kierunku przeciwnym do zmiany. Podczas badania tylny sklepienie pochwy uwypukla się. Po nakłuciu uzyskuje się ciemną, nie krzepnącą krew. Występują niewielkie krwawe wydzieliny z dróg rodnych.

Przerwanej ciąży jajowodowej typu poronienia jajowodowego często towarzyszą łagodne objawy - bolący ból w jamie brzusznej, nieregularne miesiączki. krytyczna rola w diagnostyce odgrywają dodatkowe metody badawcze.

Diagnostyka

Główną metodą podejrzewania tej patologii jest. Ma na celu przede wszystkim identyfikację oznak ciąży macicy, co pozwala prawie całkowicie wyeliminować lokalizację jaja płodowego w probówce. Przy zastosowaniu specjalnych czujników dopochwowych, jajo płodu w macicy można wykryć już po 1,5 tygodnia od zapłodnienia.

Aby potwierdzić lokalizację jajowodów zarodka, zwraca się uwagę na formacje w jajowodach, obecność płynu w jamie brzusznej. Oczywiście najbardziej pouczające jest wykrycie rozwijającego się jaja płodowego poza macicą. Jednak odsetek rozpoznań postępującej ciąży jajowodowej nie przekracza 5-8 przypadków na 100.

Dodatkową metodą diagnostyczną jest oznaczenie poziomu gonadotropiny kosmówkowej metodami jakościowymi lub ilościowymi. Nie ma wartości bezwzględnych, które są kryterium dla tego wskaźnika. Jednak jego poziom w większości przypadków lokalizacji jajowodów jest niższy niż normalnie. Znaczenie ma studia z dynamiki. Podczas ciąży macicznej stężenie gonadotropiny kosmówkowej podwaja się co dwa dni, podczas gdy w ciąży jajowodowej takiego podwojenia nie ma.

Najbardziej pouczającą metodą jest laparoskopia. Pozwala określić rozwijającą się ciążę jajowodową lub stan po jej przerwaniu, ocenić objętość utraty krwi, stan macicy i przydatków. Jednak laparoskopię należy stosować tylko wtedy, gdy nieinwazyjne metody nie pozwalają na ustalenie rozpoznania.

Leczenie

W przypadku przerwanej ciąży jajowodów wykonywana jest operacja. Zaletą jest laparoskopia. Laparotomię wykonuje się przy wstrząsie krwotocznym lub ciężkim.

Podczas operacji krwawienie zostaje zatrzymane, a rurka zostaje usunięta. Jednocześnie przywracają krążenie krwi, zwalczają utratę krwi. W niektórych przypadkach rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna jest możliwa do uratowania narządu. Po operacji oszczędzającej narząd konieczna jest obserwacja w celu wykluczenia przeszczepu nieusuniętych części kosmówki.

W okresie rekonwalescencji przepisywane są witaminy, preparaty żelaza i fizjoterapia, aby zapobiec zrostom. Aby zapobiec ciąży, konieczne jest przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez co najmniej sześć miesięcy.

Dwa miesiące po laparoskopii wskazana jest ponowna interwencja, usunięcie powstałych zrostów, ocena drożności jajowodu, wyjaśnienie wskazań do zapłodnienia in vitro.

Z historii: Ta ciąża wystąpiła po zapłodnieniu in vitro (transfer jednego zarodka). Wiek ciążowy w momencie badania wynosi 8-9 tygodni. W wywiadzie - tubektomia po prawej stronie, miomektomia.

Wykonane USG:

Trzon macicy powiększony, nieregularny, o wymiarach 89x76x92 mm, V=322 cm3. Jama macicy ma nietypowy kształt, bliżej siodła. W jamie macicy ciąża nie jest określona.

W strukturze prawego kąta jajowodów ściany macicy zlokalizowane jest śródmiąższowo zlokalizowane jajo płodowe o wyraźnych nierównych konturach o wymiarach 46x34 mm. W strukturze jaja płodowego określa się jeden żywy zarodek, KTP = 17 mm (odpowiada okresowi 8 tygodni 2 dni). Tętno = 169 na minutę Zewnętrzny kontur macicy w projekcji ciąży jest zdeformowany, puchnie na zewnątrz.

Ryż. 1. badanie przezpochwowe. W strukturze ściany macicy w rzucie prawego kąta jajowodów stwierdza się nietypowo zlokalizowane jajo płodowe. Jama macicy jest zaznaczona na zielono.

Grubość zewnętrznej ściany macicy wzdłuż obwodu jaja płodowego wynosi 10-12 mm, wzdłuż tylnej prawej ściany grubość mięśniówki macicy wynosi nie więcej niż 2,4-2,9 mm.

Ryż. 2. badanie przezpochwowe. Grubość ściany macicy wzdłuż zewnętrznego konturu w rzucie płodowego jaja wynosi 2,4-2,9 mm.

Myometrium oddzielające jajo płodu od jamy macicy ma wygląd przegrody 1,5-2,5-3,5 mm. Nie stwierdzono połączeń między płodem zawierającym jajo płodowe a jamą macicy.

Ryż. 3. badanie przezpochwowe. Pomiędzy jajem płodowym a jamą macicy określa się wyraźną przegrodę.

Wykonano trójwymiarową rekonstrukcję macicy (3D).

Ryż. 4. Skanowanie przezpochwowe, tryb 3D. Deformacja prawej ściany macicy jest określona (wybrzuszenie na zewnątrz) przez nietypowo zlokalizowaną ciążę. Zwróć uwagę, aby obwód jaja płodowego był wyraźnie określony myometrium. jamy macicy trójkątny kształt(w kształcie serca).

Wideo 1. badanie przezpochwowe.

Wideo 2. Badanie przezbrzuszne.

Szyjka macicy ma prawidłową budowę, regularny kształt, długość 45 mm, ujście wewnętrzne zamknięte. Prawy jajnik nie jest określony (usunięty). Lewy jajnik jest powiększony z powodu ciałka żółtego ze zwiększonym przepływem krwi w CDI. Nie ujawniono dodatkowych formacji w miednicy małej. Wolny płyn w miednicy nie jest określony.

Wniosek: Postępująca ciąża pozamaciczna (śródmiąższowa) 8 tygodni 2 dni.

Pacjentkę hospitalizowano, wykonano laparotomię, resekcję prawego kąta jajowodów macicy. Rozładowany w zadowalającym stanie.

Na kontrolnym USG 2 miesiące po operacji: w rzucie kąta jajowodów określa się odkształcenie (fazowanie) ściany macicy. Blizna po resekcji nie jest zarysowana, ściany macicy mają jednorodną budowę mięśniową. Jama macicy w rzucie prawego kąta jajowodów jest zdeformowana, ujście rurki nieokreślone.