Tubalna nosečnost: znaki, diagnoza, vzroki in zdravljenje. Intersticijska nosečnost - diagnostične težave Nosečnost v intersticijskem jajcevodu simptomi

Intersticijska (ali intersticijska) nosečnost. Ta oblika nosečnosti je izjemno redka. V literaturi je bilo objavljenih le nekaj primerov. Medtem si ta vrsta zunajmaternične nosečnosti zasluži veliko pozornosti.

Na mestu te vrste zunajmaternične nosečnosti (intersticijski del jajcevodne cevi) steno ploda tvorijo mišice maternice. Kršitev intersticijske nosečnosti po klinični sliki je podobna drugim vrstam zunajmaternične nosečnosti in se pojavi v obdobju od 4 do 12 tednov kot posledica razpoke maternične stene, ki ji sledi izgon vsebine v prosto trebušno votlino. Primeri rupture ploda v maternično votlino so izjemno redki. Krvavitev je obilna, kar je razloženo z globokim prodiranjem resic v steno maternice in prehranjevanjem žil velikega kalibra.

Diagnoza se v večini primerov postavi med operacijo. Diagnostični znaki so: 1) enostranska deformacija maternice v smeri dna in zadnje stene slednjega zaradi rasti v tej smeri. gestacijska vreča; 2) netipično odvajanje okroglih ligamentov in cevk na strani razvoja intersticijske nosečnosti (na zdravi strani se cev in vez nahajata nižje kot na nasprotni strani, kjer se razvije intersticijska nosečnost); 3) popolna mobilnost maternice; 4) nebolečnost obokov in odsotnost kakršnega koli tumorja v njih.

V anamnezi običajno ni znakov preteklih bolezni genitalnega področja.

Perforacijo v intersticijskem delu javode lahko včasih zamenjamo za perforirano luknjo v fundusu maternice pri prejšnjem induciranem splavu. V teh primerih običajno pomaga anamneza, pri reviziji trebušne votline pa najdemo v perforaciji nespremenjene horionske resice.

Nosečnost v rudimentarnem (rudimentarnem) rogu. Prepoznavanje te oblike zunaj maternična nosečnost predstavlja težave. Diagnozo olajšamo s sondiranjem širokega in ploskega kraka, ki se razteza od rudimentarnega roga do bočne površine normalno razvitega roga na ravni notranje osi maternice. Včasih je sondiranje nog težko. Razlika med rudimentarnim rogom in cisto jajčnika (pecljasta oblika) je v tem, da ima slednja daljši in tanjši pecelj, ki sega od stranske stene maternice veliko višje od notranje osi. Ko pride do zloma plodnega mesta rudimentarnega roga, opazimo krvavitev. Plod, ki je padel v trebušno votlino, se včasih nadaljuje z razvojem v slednji, če posteljica ohrani povezavo s steno rudimentarnega roga.

V drugih primerih plod umre, podvržen je določenim spremembam (maceracija, suppuration), včasih pa se po delih odstrani skozi črevesje.

Ovarijska nosečnost(graviditas ovarica) se razvije v njem (v graafovem mehurčku, rumenem telescu in theca folliculi) ali na prosti površini jajčnika.

Diagnozo ovarijske nosečnosti postavimo med operativnim posegom, dokončno pa določimo pri kasnejši histopatološki preiskavi odvzetega preparata.

Pri prepoznavanju jajčne nosečnosti je pozornost namenjena: 1) navidezni odsotnosti jajčnika na strani, kjer je nosečnost; 2) prisotnost tkiva jajčnika v stenah plodove vrečke, 3) obstoj povezave med plodovo vrečko in maternico preko lastnega ligamenta jajčnika; 4) dejstvo, da cev ne sodeluje pri nastanku ploda in je njen topografski odnos do ploda enak kot pri cisti jajčnika; 5) za prisotnost povezave med fetalno vrečko in širokim ligamentom (L. A. Krivsky).

Trebušna nosečnost(graviditas abdominalis s. peritonealis) je večinoma sekundarna, običajno je posledica tubarne (pretrganje cevi, spontani splav, razpoka nosečnice) ali ovarijalne nosečnosti in je izjemno redka. V nekaterih primerih se plodišče nahaja v prosti trebušni votlini, v drugih primerih, ko se cevka zlomi in jajčece prodre med liste široke vezi, se plodišče nahaja medvezno. Primeri primarne trebušne nosečnosti so še manj pogosti, saj so v trebušni votlini neugodni pogoji za vnos in razvoj jajčeca (K. K. Skrobansky, K. P. Ulezko-Stroganova). Uvedba horionskih resic in razvoj jajčeca sta možna le s posebnimi spremembami v peritoneju (endometrioidna heterotopija). Vnos in razvoj jajčeca na peritoneju olajša decidualna reakcija heterotopnih območij endometrija.

Kombinacija intrauterine in zunajmaternična nosečnost . Diagnoza v takih primerih je zelo težka. V domači literaturi so bili objavljeni primeri, ko se je po kirurški odstranitvi zunajmaternične nosečnosti intrauterina nosečnost nadaljevala z razvojem in se končala s porodom z živim plodom.

Ponavljajoča se zunajmaternična nosečnost (v drugi cevi) opazimo v povprečju 4%, primeri razvoja so veliko manj pogosti. ponovljena nosečnost v krnu leve cevi, saj se običajno jajcevod v celoti odstrani. V literaturi so opisani primeri večplodne nosečnosti z dvojčki in trojčki. Obstajajo lahko primeri sočasne dvostranske tubarne nosečnosti, pa tudi primeri cističnega premika.

Konec. Začetek pri št. 45 z dne 24. 11. 2010

Prisoten.

Eden od avtorjev tega eseja (L. A. Kozlov), ki je bil podiplomski študent Oddelka za porodništvo in ginekologijo št. 1 KSMI v poznih 50-ih letih prejšnjega stoletja, je bil priča naslednjim kliničnim terapevtskim in diagnostičnim ukrepom osebja oddelka. Pomočnica Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) je med izdelavo umetne prekinitve nosečnosti za obdobje 9-10 tednov odstranila plod in ni mogla odstraniti horionskega tkiva. Po podrejenosti je poklicala vodjo ginekološkega oddelka, asistentko M.V. Monasipov. Med bimanualnim pregledom je opazila asimetrično obliko maternice zaradi štrlečega levega vogala, kar je veljalo za simptom Piskacheka. Presenetljivo je, da po pregledu maternične votline s kiretami tudi ni našla horiona. Marshida Valeevna je bila nekoč sposobna podiplomska študentka prof. V. S. Gruzdeva in se spomnila intersticijske variante lokalizacije jajčne celice. Poleg tega je vzporedno z njo delal ass. N. I. Frolova, ki je šele pred 10 leti objavila podatke o primerih zunajmaternične nosečnosti, opaženih na kliniki 10 let, med katerimi je imelo 2% intersticijsko lokalizacijo. Takoj je prof. P.V. Manenkov. Po skrbnem poslušanju poročila dveh asistentov je bolnika pregledal, potrdil domnevno diagnozo in opravil laparotomijo. Do sedaj v očeh ostaja videna slika: rožnata maternica in njen zmerno cianotično štrleč levi kot, nekoliko bolj od zadnje stene. S palpacijo, ko je določil najmehkejše območje izbokline, je Pavel Vasilijevič z enim premikom skalpela naredil rez, iz katerega je takoj štrlelo bledo rožnato horionsko tkivo. Ko ga je previdno odstranil, je napako zašil in operacija je bila končana. Šele zdaj je vsem prisotnim postalo popolnoma jasno, da gre za tubarno-maternično varianto intersticijske nosečnosti.

"Bolje enkrat videti kot stokrat slišati"(pregovor)

Ravno takrat je izšla monografija R.R. Makarov "Ektopična nosečnost" (L., 1958). Poudarja, da "... v intersticijskem delu nosečnost poteka redko, le v 1 odstotku vseh primerov", dopušča razvoj tubarne variante maternice. Pri diagnozi predlaga zanašanje na Rugejev simptom (poševno dno maternice), vendar opozarja na možno napako zaradi Piskacekovega simptoma pri normalni maternični nosečnosti. Na strani 69 najdemo: »med implantacijo se plodov mehur zelo hitro pogrezne v mišično plast materničnega kota, vse do predrtja. Ta odsek cevi prehaja skozi debelino materničnega kota bližje zadnji steni, zato sta izboklina v primeru motnje nosečnosti in perforacija pogostejša na zadnji steni materničnega kota.

Kmalu je izšla še ena monografija: M.S. Aleksandrov, L.F. Shinkareva "Ektopična nosečnost" (M., 1961). Zanašanje na odličen material Ginekološki oddelek Raziskovalnega inštituta za nujno medicino poimenovan po N.V. Sklifosovsky (5064 primerov zunajmaternične nosečnosti), avtorji ugotavljajo, da "posebno mesto zavzema nosečnost v intersticijskem delu jajcevodov, ki je relativno redka in je glede na svoje klinične manifestacije ena najnevarnejših oblik nosečnosti. zunajmaternična nosečnost." Njegova pogostost se je povečala. Če A.D. Alovsky (1945) je bil 2,9 %, za G.E. Hoffman (1956) - 3,8%, nato po njihovih podatkih - 9,45%. Avtorji razlikujejo med »čisto« in »mešano« obliko. Med kliničnimi značilnostmi se razlikujejo razvoj do "kasnejših datumov" in ruptura jajcevodov v 84,9% s hudo krvavitvijo zaradi "... obilne oskrbe tega območja s krvjo žil maternice in jajčnih arterij". Pri preostalih 15,1 % je bila ugotovljena napredujoča nosečnost. Poleg tega poudarjajo (str. 61), da je diagnoza intersticijske nosečnosti »... najtežja ... in se diagnoza praviloma postavi šele med operacijo ... Tumor, ki je tipljiv skozi forniks, je otežen. razlikovati od telesa maternice." Sklicujejo se na Rugejev znak "... lokacija dna maternice v strmo poševnem položaju in višja lega dodatkov na prizadeti strani." Zdravljenje je kirurško, pri katerem »... sta potrebna posebna pazljivost in hitrost izvedbe. Narava operacije je izrez ustreznega kota maternice skupaj s cevjo.

Z veliko verjetnostjo lahko domnevamo, da je ta monografija povzela določen rezultat razvoja doktrine zunajmaternične nosečnosti pri nas. To potrjuje visoko strokovna analiza ogromnega kliničnega materiala. Znan in zelo impresiven delež pri tem je bila intersticijska lokalizacija plodovega jajčeca. Samo pomislite, da je bila njegova pogostost 9,45% v absolutnem smislu 479 primerov (!). To je avtorjem nedvomno omogočilo, da v mnogih pogledih ne govorijo več domnevno, ampak pritrdilno. A monografija je le objava izkušenj določene zdravstvene ustanove in posameznih avtorjev. Da, in njegova naklada je običajno omejena. Potrebna so bila ustanovna določila za široko množico zdravnikov, še posebej pa za zdravnike, ki se ukvarjajo z nujno pomočjo. Takšna posploševanja so se kmalu pojavila.

"Zdravnik, ki išče rešitev težkega problema v knjigah, običajno ni zadovoljen z osnovnimi določbami, ki jih najdemo v učbenikih ... redke oblike patologije niso vedno opisane v učbeniku, včasih so le omenjene" (L. S. Persianinov)

Junak socialističnega dela, akademik Akademije znanosti ZSSR, Leonid Semenovič Persianinov dolga leta, kot direktor Vseslovenskega znanstvenoraziskovalnega inštituta za porodništvo in ginekologijo, je vedno verjel, da je "praktična dejavnost porodničarja-ginekologa večplastna, zapletena in odgovorna." Za to je imel vse razloge, saj je imel dolgo prakso navadnega zdravnika. Takole je zapisal: "Po diplomi na medicinskem inštitutu sem več let delal v okrožnih in regionalnih bolnišnicah, še posebej jasno sem razumel in cenil pomen priročnikov o porodništvu in drugih oddelkih klinične medicine." Očitno ga je to razumevanje spodbudilo, da je dobesedno leto po zgoraj opisani monografiji izdal skupaj s prof. I.L. knjiga Braude" Urgentna oskrba v porodniški in ginekološki patologiji" (M., 1962). V predgovoru so avtorji zapisali: "Ta priročnik je namenjen predvsem zdravnikom, ki delajo v okrožnih in okrožnih bolnišnicah."

Hkrati je v istih letih zasnoval in izvedel objavo "Več zvezkov (šest zvezkov) vodnika za porodništvo in ginekologijo" (M., 1961-1964). In v obeh (M., 1962, zv. 3, knj. 1, str. 120-163) je objavil poglavja o zunajmaternični nosečnosti, v katerih so njene redke oblike v ločeni vrstici. Takrat poudarjajo položaje namestitve. Tukaj je povzetek, kaj zadeva intersticijsko nosečnost:

1. Natančna lokacija te sorte pred operacijo običajno ni mogoča.

2. Nosečnost se največkrat konča v obdobju 3-5 mesecev z zunanjim razpokom s hudo in včasih usodno krvavitvijo.

3. Izjemoma lahko pride do notranjega zloma ploda z odvajanjem jajčeca v maternično votlino.

4. Diagnostični znaki:

- poševna lokacija fundusa maternice (simptom Ruge-Simona);

- plodno mesto ima široko podlago;

- na meji z maternico je brazda (simptom M. S. Malinovskega);

- popolna gibljivost maternice;

- prosti in neboleči vaginalni oboki.

5. Zdravljenje - kirurško z izrezom materničnega kota; včasih supravaginalna amputacija ali defundacija maternice.

Zaradi pravičnosti je treba reči, da je bilo vse to logičen razvoj tisti argumenti, da L.S. Persianinov orisal v prvi izdaji zelo priljubljenega "Porodniškega seminarja" (Minsk, 1957, zvezek 1 in 1960, zvezek 2), v drugi izdaji (Taškent, 1973, v. 1, str. 205-212) pa so že celih šest strani o intersticijski nosečnosti.

Dragi bralec! Vse zgoraj navedeno v "sedanjosti" je logičen zaključek "preteklosti" intersticijske nosečnosti, katere rezultat je povzel L.Ya. Zeitlin v "Vodniku po ženskih boleznih" L.A. Krivsky (L., 1927, pogl. 31, str. 876-877).

V naslednjih letih sta izšli še dve monografiji: M.M. Medvedkova, G.A. Dudkevich - "Ektopična nosečnost" (Yaroslavl, 1965) in I.M. Gryaznova - "Ektopična nosečnost" (M., 1980), vendar v njih ni bilo nič novega o intersticijski nosečnosti.

»Tisti, ki se ni dovolj teoretično pripravil na kliniko, se mora vedno kesati ob postelji porodnice, saj ni ne časa ne možnosti, da bi se posvetil vsem tistim teoretičnim premislekom, ki so potrebni za pravilno in jasno razumevanje proces, ki poteka pred nami. » (N. I. Rachinsky)

Po veliki prenovi porodniške in ginekološke klinike poim. prof. V. S. Gruzdeva je vstopil v službo konec leta 1988. Od leta 1989 do 2010 je bilo 399 primerov zunajmaternične nosečnosti, od tega 7 (1,8%) primerov z lokalizacijo plodovega jajčeca v intersticijskem delu jajcevodov. Podajamo jih na kratko.

Opazovanje 1. M., 38 let, je bila sprejeta na prekinitev nosečnosti z med. indikacije pri 18 tednih. Iz anamneze: porod 2, splav 1, brez zapletov. Objektivno: VDM je 3 prečne prste pod popkom. Bimanualno: vagina je prosta, vrat je cilindričen, žrelo je zaprto. Telo maternice ustreza 18 tednom nosečnosti, dodatki niso otipljivi, oboki so prosti, izcedek je serozen. Na stopnji zunanjega in notranjega pregleda zdravnik ni opazil nobenih značilnosti notranjih spolnih organov. Ultrazvočno je pokazala lokacijo posteljice vzdolž zadnje stene in levega rebra z raztezanjem navzdol, s spodnjim robom, ki sega do notranje osi. Ob upoštevanju podatkov, pridobljenih z objektivno študijo, je bilo odločeno, da se izvede poskus prekinitve nosečnosti s transcervikalno infuzijo hipertonične raztopine natrijevega klorida v odprti operacijski sobi. Pri uvajanju igle z mandrinom v cervikalni kanal je naletela na oviro. Manipulacija ustavljena. Krvavitev ni. Laparotomija. Izkazalo se je, da je bilo telo maternice povečano do 18 tednov nosečnosti, asimetrično (!) Zaradi znatne (!) štrline leve polovice. Desna polovica je precej manjša, gosta, rožnate barve. Leva polovica je stanjšana, prepojena s krvjo in spominja na Cuvelerjevo maternico. V levem rogu je bil vtis dvoroge maternice z nosečnostjo. Pozornost pritegne širjenje izbokline bolj na sprednjo steno z izrazitim stanjšanjem, vendar brez defekta. Na tem področju je bil narejen vzdolžni rez. Izvlečen je bil 400 gramov težak plod samice. Poskus ločitve posteljice je bil neuspešen zaradi njenega globokega intimnega vraščanja v debelino miometrija. Zaradi hude krvavitve je bila opravljena supravaginalna amputacija telesa maternice brez dodatkov. Skupna izguba krvi 800 ml. Pooperativno obdobje brez zapletov. Odpuščen 9. dan z okrevanjem.

Makropreparacija: na amputacijskem odseku maternice je luknja s premerom 3 mm, skozi katero je sonda prešla do globine 5 cm, z odstopanjem v desno, v območje manjšega, gostega in na videz nespremenjenega pol. Na odseku tega mesta je bila ugotovljena gladka maternična votlina s hipertrofiranim endometrijem z odebeljenimi stenami in popolnoma brez elementov plodovega jajčeca. Skozi rez leve polovice je vidna zaprta vdolbina v debelini maternice z deli placentnega tkiva, ki se nahajajo v njej, intimno rastejo v miometrij, ki je obilno nasičen s krvjo. Po natančnem pregledu tega območja ni bilo ugotovljene slike, ki bi spominjala na maternično votlino. Končna diagnoza: levostranska intersticijska (intramuralna) nosečnost s širjenjem v debelino sprednje stene (po V. S. Gruzdevu, slika 1, položaj 5). Fotografija makropreparata je shranjena v muzeju oddelka. To opažanje torej potrjuje, da je pozna predoperativna diagnoza težavna tako za klinika kot za ultrazvočnega diagnostika.

Opazovanje 2. M., 34 let, je bila sprejeta s sumom na zunajmaternično nosečnost. Porod 2, splav 3, brez zapletov. V preteklosti je bila podvržena diatermokonizaciji materničnega vratu.Iz anamneze: v ozadju 2-tedenske zamude menstruacije so se pojavile vlečne bolečine v spodnjem delu trebuha. Domači test hCG je pozitiven. Objektivno: trebuh pravilna oblika, sodeluje pri dihanju, mehko, neboleče. Bimanualno: vagina je prosta, vrat je cilindričen, žrelo je zaprto. Telo maternice v anteversio-flexio, enakomerno povečano do 4-5 tednov nosečnosti, gosto, neboleče. Horvitz-Hegarjev znak ni izražen. Dodatki na obeh straneh niso otipljivi. Oboki so brezplačni in neboleči. Izcedek je serozen. Na ultrazvoku plodnega jajčeca v maternični votlini ni bilo, v desnem kotu maternice izven njene votline pa je bilo v intersticijskem predelu cevi lokalizirano plodno jajčece z živim zarodkom, katerega CTE je bil 6 mm. Toda iz neznanega razloga je zdravnik, ki je izvajal ultrazvok, dvomil in postavil drugo diagnozo - nosečnost v desnem rogu maternice. Z drugim ultrazvokom po 3 dneh je samozavestno izjavil, da ima pacientka 4-tedensko nosečnost v desnem rogu maternice. Na tej stopnji upravljanja je bila sprejeta odločitev in narejena kiretaža maternične votline. Dobili smo obilno strganje (po ultrazvoku je endometrij 13 mm), makroskopsko podoben horionskemu tkivu (test z hladna voda). Kontrolni in kontrolni ultrazvok je pokazal sliko v desnem kotu, ki spominja na ostanke horionskega tkiva, ter bimanualno ugotovil asimetrijo maternice zaradi protruzije desnega kota.Klinična diagnoza se je na koncu nagnila v prid. intersticijska zunajmaternična nosečnost. Opravljena je bila laparotomija. Izkazalo se je: telo maternice je asimetrično zaradi zaokrožene štrline desnega vogala modrikasto-vijolične barve z mehčanjem vzdolž zadnje stene. Na tem področju je bil narejen 2 cm velik rez in takoj se je pojavilo očitno horionsko tkivo. Izvedena je bila desna tubektomija z resekcijo pravega kota. Defekt maternice se zašije. Na željo ženske so levi jajcevod podvezali po Kirchhoffu. Odpuščen z okrevanjem.

Makropreparacija: jajcevod z resektiranim kotom maternice, v debelini katerega se nahaja veliko število horionsko tkivo. Zdaj so postali jasni dvomi zdravnika-uzista in težavnost diagnoze. V tem opazovanju je bila tubarno-maternična različica intersticijske nosečnosti (po V.S. Gruzdevu, slika 1, str. 3)

Opazovanje 3. G., je bila sprejeta z DMK in sumom na zunajmaternično nosečnost. Zgodovina bolezni: pred 8 meseci odstranila spiralo, ki jo je nosila 4,5 leta. Tukaj je prišla nosečnost. Mini splav, po katerem je menstruacija začela prihajati neredno z zamudami. Mesec dni pred sprejemom, v ozadju druge zamude, je bil opravljen ultrazvočni pregled: "nosečnosti ni, vendar bo menstruacija kmalu." In res je po 10 dneh prišla še ena menstruacija, vendar je bila daljša in obilnejša kot običajno. 4 dni po koncu menstruacije, po tem, ko je prišel spolni odnos krvave težave brez bolečin. Postopna krepitev le-teh je spodbudila k zdravniku. Rekli so: "Vse je v redu." Vendar se je odprlo močna krvavitev, zaradi česar je morala oditi v bolnišnico, kjer so ji zaradi hemostaze naredili kiretažo maternične votline. Strganje pridobljeno malo v obliki ostankov tkiva. Krvavitev se je zmanjšala. Bimanualno: vagina je prosta, vrat je cilindričen, zmerno hipertrofiran, žrelo je zaprto. Telo maternice je v anteversio-flexio, nekoliko večje od običajnega, gosto, neboleče. Premik maternice na straneh povzroča rahlo bolečino brez natančne lokalizacije, znak Horvitz-Hegar je negativen. Levi prirastki niso tipljivi. Desno in malo spredaj je otipljiva gosta (!) lezija 4 × 4,5 cm, rahlo boleča z neravno površino in dokaj jasnimi konturami. Ta tvorba je s široko bazo povezana z desnim kotom maternice. Nujno opravljen domači hCG test - pozitiven. Na ultrazvoku sumimo na zunajmaternično nosečnost z možno intersticijsko lokalizacijo. Lahko pa obstaja tudi subserozno fibromatozno vozlišče z nekrozo in nastankom remalacijske votline.

Dragi bralec! Tukaj preusmerjamo vašo pozornost in vas opozarjamo, da sta nekroza in remalacija med seboj povezana procesa. Kot posledica ponovne remalizacije vozlišča nastanejo votline (psevdociste) z detritusom, ki spominjajo na mrtvo jajčece. V. N. Demidov et al. napišite "Če je votlina nastala kot posledica tumorske nekroze, potem je na slikanju zaznana kot anehogena tvorba z enakomernimi ali neenakomernimi konturami, ki je v nekaterih primerih obdana s tkivno mejo nekoliko povečane ehogenosti" (Ultrazvočna diagnostika v ginekologiji. M. ., 1990, str. 60 -71). Takšno sliko lahko posnamete za nosečnost. Naenkrat smo imeli več takih opažanj. Eden od njih je bil objavljen v medicinski reviji Kazan, 1997, št. 6, str. 460-461. Pri bolniku pri 4 teden nosečnosti opravila mini splav. Nato so v mesecu dni postavili diagnoze: napredujoča nosečnost z večkratno kiretažo, nosečnost v atretičnem rogu in na koncu fibromatozni vozel z nekrozo, ki je bil potrjen z laparotomijo in histološkim pregledom.

Vrnimo se k našemu opazovanju. Naslednji dan je bila opravljena načrtovana laparotomija. Izkazalo se je: telo maternice je nekoliko večje od običajnega. Desni vogal temno vijolične barve je bil ostro štrleč s tvorbo 4 × 5 cm, ki je s telesom povezana s široko podlago. Od njega odhaja jajcevod. Desni okrogel ligament je pritrjen na maternico medialno od te tvorbe. Levi prirastki so nespremenjeni. Izvedena je ekscizija desnega kota maternice znotraj zdravega tkiva brez prodiranja v maternično votlino. Napaka je zašita. Obnovitev.

Makropreparacija: na rezu se plodno jajce nahaja na prehodu intersticijskega dela v istmični. Tako to opazovanje dokazuje intersticijsko-istmično lokalizacijo jajčne celice (po V.S. Gruzdevu, sl. 1, str. 4).

Opazovanje 4. L., stara 39 let, je bila sprejeta na prisilni splav po lastni volji v nosečnosti 10-11 tednov. Anamneza: 1 porod, 6 splavov - brez zapletov. Bimanualno: vagina je prosta, vrat je cilindričen, žrelo je zaprto. Telo maternice pri retroverziji-fleksio je povečano do 11. tedna, zamaknjeno v desno, asimetrično zaradi povečanja levega kota, mehke konsistence. Dodatki niso otipljivi. Trezorji so brezplačni. Izcedek je serozen. Domneva se, da je v levem rogu maternice nosečnost. Izvedeno je bilo sondiranje maternice: sonda gre naravnost navzgor, vendar ne pade v levi rog. Razširitev narejena kanal materničnega vratu do številke 12. Pri strganju smo dobili strganje, sestavljeno iz decidualnega tkiva, elementov plodovega jajčeca ni bilo. Ultrazvok (cito) - telo maternice 78 × 51 × 73 mm, levo v spodnjem delu je plodno jajce z živim zarodkom. KTP = 53 mm. Zaključek: nosečnost 12 tednov v rudimentarnem rogu. Ponovljena bimanualna študija je pokazala intersticijsko nosečnost, saj je bilo telo maternice eno z "majhno depresijo v obliki mostu" med desno in levo polovico (simptom M. S. Malinovskega). urgentna laparotomija. Izkazalo se je: telo maternice je ustrezalo 8 tednom nosečnosti. Levi vogal je enakomerno povečan v premeru do 8 cm, cianotičen, vsebuje gestacijsko vrečko, resecirano. Napaka je zašita. Desna cev je bila na zahtevo ženske vezana po V. S. Gruzdevu. Obnovitev. Zaključek - to opazovanje je najbolj podobno pravi intersticijski nosečnosti (po V.S. Gruzdevu, sl. 1 str. 2). Opazovalni interes: diagnosticiranje intersticijske nosečnosti med pregledom pred laparotomijo.

Opazovanje 5. N., stara 31 let, je bila sprejeta z diagnozo nepopolni splav. Anamneza: 1 porod, 2 splava brez zapletov. Zadnja menstruacija pred 2,5 meseca. Zgodovina bolezni: v kraju stalnega prebivališča v regiji je bil v 6 tednih nosečnosti opravljen mini splav (ultrazvok št. 1, VDP = 14 mm). Zaradi nenehnega krvavega izcedka smo naredili UZ št. 2 - hematometer in nadaljevali z opazovanjem. Po 5 dneh ultrazvok št. 3 - ostanki jajčeca v levem rogu. Poslali so jo v Kazan, kjer je ambulantni ultrazvok št. 4 pokazal »znake arteriovenske malformacije, ki je lahko nastala kot posledica taljenja miometrija zaradi agresivnega horiona«. Poslan v bolnišnico. Bimanualno: vrat se oblikuje, žrelo je zaprto. Telo maternice pri anterversioflexio je nekoliko večje od običajnega, gosto, neboleče. Dodatki brez značilnosti. Trezorji so brezplačni. Izločki so krvavi, zmerni. Diagnozo nepopolnega splava potrdimo in opravimo kiretažo maternične votline. V strganju niso našli elementov horionskega tkiva. Sum na zunajmaternično nosečnost. Ultrazvok št. 5 (cito) - telo maternice 60 × 46 × 58 mm, v levem kotu, v intersticijskem delu jajcevodne cevi, se prikaže tekoča tvorba s premerom 6 mm. HCG test = 522,8 ie / ml. Klinična diagnoza: intersticijska nosečnost. Laparotomija. Izkazalo se je: telo maternice je rahlo povečano, levi vogal je izbočen, cianotičen. Dodatki nespremenjeni. Vogal, v najmehkejšem predelu, je bil odprt, najden je bil horion. Izvedena je bila levostranska tubektomija z resekcijo kota. Napaka je zašita. Obnovitev. Opazovanje kaže na težave pri diagnosticiranju zgodnji datumi, in le obsežen dinamični pregled je omogočil določitev intersticijske lokalizacije plodovega jajčeca pred operacijo (po V.S. Gruzdevu, sl. 1, str. 2).

Opazovanje 6. K., 32 let, je bil dostavljen z rešilnim vozilom ob 20.10 s sliko "akutnega abdomna". Anamneza: 3 porodi, 2 splava - brez zapletov. Glede na naslednjo menstruacijo je bil uveden IUD. Po 3 tednih zvečer so se pojavile bolečine v spodnjem delu trebuha in krvav izcedek iz genitalnega trakta. Naslednje jutro so se bolečine in madeži okrepili. Poklican zvečer reševalno vozilo. Objektivno: je v stanju zmerne resnosti, je pri zavesti, na vprašanja odgovarja ustrezno, vendar je zavrta. BP 80/60 mm Hg, utrip 98 na minuto, šibko polnjenje. Dihanje je enakomerno, brez zasoplosti. Trebuh je močno boleč pri palpaciji v spodnjih predelih, simptom Shchetkin-Blumberga je pozitiven. Pri perkusiji v trebušni votlini je bila določena prisotnost proste tekočine. Bimanualno: vagina je prosta, maternični vrat je cilindričen, žrelo je zaprto, prehaja konico prsta. Telesa maternice ni mogoče jasno določiti zaradi hude bolečine. Posteriorni forniks je izbočen, boleč. Ultrazvok (cito) — telo maternice 42×40×52 mm, v retroverziji-fleksio, v maternični votlini IUD, endometrij 8 mm. Za maternico heterogena struktura 90×51 mm, ki vsebuje anehogeno komponento s premerom 5,7 mm. Klinična diagnoza: akutni abdomen, sum na zunajmaternično nosečnost, prekinjena z vrsto zunanje rupture. Hemoragični šok 1-2 stopinj. urgentna laparotomija. Izkazalo se je, da je v trebušni votlini 700 ml temne krvi s strdki. Telo maternice se poveča do 6-7 tednov nosečnosti. Leva cev je močno razširjena v predelu cevnega kota z modrikasto izboklino in defektom. Opravljena levostranska tubektomija z izrezom levega kota maternice. Napaka je zašita. infuzijsko terapijo. Pooperativno obdobje brez zapletov. Obnovitev. Opazovalna zanimivost: ponovno je bila potrjena težavnost diagnosticiranja intersticijske nosečnosti pred operacijo in njena smrtna nevarnost zaradi močne krvavitve zaradi zunanje rupture.

Opazovanje7. To opazovanje je še posebej zanimivo, saj je prišlo do kombinacije anomalije v razvoju maternice (dvoroge maternice, nepopolna oblika) z intersticijsko lokalizacijo plodovega jajčeca v enem od rogov.

T., 36 let, je bila sprejeta na prisilni splav po volji v trajanju 8 tednov. Zgodovina: 4 porodi - brez značilnosti, brez splavov. HCG - 4280 ie / ml. Bimanualno: maternični vrat je cilindričen, en, žrelo je režasto, zaprto. Telo maternice je dvorogo, vsak rog je brejo do 6 tednov. Dodatki niso otipljivi. Trezorji so brezplačni. Izcedek je serozen. Sondiranje: sonda gre prosto v oba roga do globine 9 cm.Dilatacija cervikalnega kanala do št.12. Iz vsakega roga je bil pridobljen obilen odrezek, ki ni vseboval horionskega tkiva. Histološko: gravidni endometrij, decidualno tkivo, brez horionskih resic. Ultrazvok: dvoroga maternica. V levem rogu je tvorba, ki spominja na jajčece z zarodkom. KTP = 19 mm. Klinična diagnoza: intersticijska lokalizacija jajčne celice v levem rogu maternice. Laparotomija. Izkazalo se je: telo maternice je razdeljeno na 2 polovici. V levem kotu je modro-vijolična tvorba 5 × 6 cm, dodatki so nespremenjeni. Ob upoštevanju starosti in prisotnosti 3 živih otrok je bila izvedena visoka supravaginalna amputacija telesa maternice brez dodatkov. Obnovitev. Makropreparat (shranjen v muzeju oddelka): telo maternice je sestavljeno iz 2 rogov, ki se v spodnjem delu združita v eno telo maternice (nepopolna oblika). Kot levega roga se poveča zaradi štrline cianotično-vijolične tvorbe s prisotnostjo fluktuacije. Na čelnem delu sta jasno vidni dve skoraj enaki maternični votlini z gladko površino, ki se v spodnjem delu združita v eno samo votlino. V levem rogu, v projekciji intersticijskega dela cevi, je plodno jajčece s premerom 2,5 × 3 cm z dobro izraženim horionskim tkivom. Stene kota so stanjšane na 1-1,5 mm, naokoli je krvavitev. Zanimivost opazovanja je redka kombinacija dveh patologij in diagnoza lokalizacije plodovega jajčeca pred operacijo.

Če torej pogledamo vse »realno« za nazaj, lahko ugotovimo, da so v Porodniški in ginekološki kliniki prof. V.S. Gruzdev pri kirurškem zdravljenju intersticijske nosečnosti upošteva priporočila akademika L.S. Persianinov, in sicer: tubektomija z resekcijo kota ali supravaginalna amputacija telesa maternice. V diagnostiki, v kombinaciji z uporabo ultrazvoka, je danes mogoče prepoznati intersticijsko lokalizacijo plodovega jajčeca pred laparotomijo, če se ženske obrnejo na nas v zgodnjih fazah. Zadnja okoliščina zavezuje zdravnika porodničar-ginekolog v takih primerih še posebej skrbno pregledati ženske.

"Medicina se ni rodila danes in ne včeraj in da je stanje te znanosti le trenutek, stopnja v njenem nenehnem gibanju naprej." (Tadeusz Kelanowski)

Diagnostika. Znano je, da se diagnoza "nosečnost" postavi na podlagi identifikacije 3 skupin znakov: dvomljivih, verjetnih in zanesljivih. Izrazi govorijo sami zase. V nedavni preteklosti je bila končna diagnoza postavljena šele na kasnejši datumi pri identifikaciji zanesljivi znaki. Le 4 so: zaznavanje delov ploda, njegovo gibanje, poslušanje srčnega utripa in prepoznavanje skeleta ploda. Danes je prepoznavanje teh znakov s pomočjo ultrazvoka postalo možno v zgodnjih fazah nosečnosti. A.N.Strizhakov et al. v knjigi "Ultrazvočna diagnostika v porodniški kliniki" (M., 1990, str. 14-19) kažejo, da je srčni utrip zarodka mogoče videti v obdobju 3-4 tednov nosečnosti in nekoliko kasneje - dele ploda in njegovo gibanje. Po njihovem mnenju za obdobje "5-6 tednov od prvega dne zadnja menstruacija» Nosečnost lahko z gotovostjo ugotovimo. Zato je bil opazno določen algoritem diagnostičnih ukrepov zdravnika: zamuda menstruacije - pozitiven test hCG - pregled pri zdravniku, predhodna diagnoza - ultrazvok - končna diagnoza, izbira terapevtskih ukrepov. Ultrazvočni pregled v tem algoritmu pridobi poseben pomen, saj poleg potrditve diagnoze zdravniku omogoča, da ugotovi lokalizacijo plodovega jajčeca. S tem v mislih je mogoče rutinsko prepoznati kakršno koli zunajmaternično lokalizacijo, tudi v intersticijskem delu jajcevoda. Kot je pokazala zgornja analiza opazovanj, je to mogoče s prijaznim pregledom pacienta s strani klinika in uzista. Mimogrede omenimo, da je bila večina žensk sprejeta v bolnišnico zaradi umetne prekinitve nosečnosti. Prav tako menimo, da je potrebno bralko opozoriti na morebitno napako pri ugotavljanju nosečnosti zaradi posebne slike z nekrotičnimi in relacijskimi spremembami v majhnih fibromatoznih vozlih.

Znano 4 diagnostična merila na ultrazvoku za intersticijsko nosečnost: prazna maternična votlina, plodovo jajce je prikazano ločeno od maternične votline, tanka plast miometrija, ki obdaja plodovo jajce, in "intersticijska črta" - hiperehogena cona, ki ločuje plodovo jajce od maternične votline. (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Intersticijska linija: sonografski izvid pri intersticijski kornualni zunajmaternični nosečnosti Radiologija 1993; 189:83-7 Timor-Tritsch et al).

Na žalost je diagnoza zunajmaternične nosečnosti še vedno težavna. Po podatkih Chana in sodelavcev (2003) je bila ob prvem pregledu diagnoza napačna pri 41,7 % bolnikov. V zvezi s tem se lahko laparoskopija, ki se je trdno uveljavila v praksi, šteje za obetavno metodo. Velike upe daje histeroskopija v kombinaciji s tuboskopijo z ustrezno tehnično podporo (N.L. Piganova - "Tuboskopija: diagnostična in terapevtska uporaba". Porodništvo in ginekologija, 1994, št. 6, str. 11-13.)

Zdravljenje. Doslej glavna metoda zdravljenja intersticijske lokalizacije plodovega jajčeca ostaja kirurška v različnih modifikacijah: evakuacija plodovega jajčeca (kornuostomija), tubektomija z resekcijo materničnega kota, resekcija materničnega kota, ki ji sledi presaditev cevi (na zahtevo ženske), defundacija, supravaginalna amputacija telesa maternice. Laparokirurško metodo je treba priznati kot obetavno, kar omogoča čim boljšo ohranitev celovitosti maternice in njenih cevi v zgodnjih fazah.

Z razvojem kemoterapije je postala mogoča tudi možnost nekirurškega zdravljenja zunajmaternične nosečnosti. T. Tanaka (1982) je prvič predlagal zdravljenje intersticijske nosečnosti z metotreksatom. Možno je zdravljenje s prostaglandinom F2α, aktinomicinom D itd.. A. A. Semendyaev ("Ginekologija", 2001, vol. 3, št. 4, str. 152-154) meni, da metotreksat ozdravi 80,1-95,7% bolnikov, in ponovno vzpostavitev prehodnosti jajcevodov pri 50-75 % opazovanih žensk. Predlagal je kombinirano metodo zdravljenja tubarne nosečnosti: "gnetenje" ali "iztiskanje" jajčeca, ki mu sledi uvedba imozimaze. V prihodnosti izpiranje jajcevodov in hidrotubacija z 1% raztopino metilen modrega. Pri vseh 38 ženskah je dobil 100% ohranjene jajcevodne cevi in njihovo prehodnost. Leto kasneje jih je 9 imelo maternično nosečnost.

Indikacije za nekirurško zdravljenje so velikost jajčeca manj kot 3 cm in raven hCG manj kot 3500 ie / l. Pogoji so stabilnost hemodinamskih parametrov, možnost ponovnih obiskov, komplianca bolnika. Na žalost konzervativno zdravljenje ne odpravi popolnoma kirurški poseg. Zato je mnenje znanstvenikov še vedno dvoumno. A.N.Strizhakov et al. v svoji monografiji (1998) menijo zdravljenje z zdravili tubalna nosečnost neobetavna zaradi dejstva, da specifična pogostnost diagnoze progresivne nosečnosti "ne presega 5-8% vseh zunajmaterničnih nidacij". Vendar je N.L. Piganova se v zgoraj omenjenem delu sklicuje na F Risqueza in sodelavce (1993), ki so uporabili "...tuboskopijo za vizualizacijo tubalne nosečnosti in celo za izpiranje plodovega jajčeca." Predvidevamo lahko, da bo transcervikalna histeroskopija v kombinaciji s tuboskopijo omogočila uvedbo zdravila v plodovem jajčecu, lokaliziran v intersticijskem delu jajcevodne cevi.

Tu bomo zaključili pregled najbolj zanimivih in premalo raziskanih intersticijskih lokalizacij jajčeca z upanjem na možnost zgodnje diagnoze in racionalne izbire zdravljenja v vsakem posameznem primeru. V celoti se strinjamo z mnenjem V.V. Abramchenko, da "pogosto glavna težava pri razvoju zaščite matere in otroka ni pomanjkanje osnovnega znanja, temveč nezmožnost uporabe tega znanja pri organizaciji ustrezne oskrbe matere in otroka" ("Klinična perinatologija", Sankt Peterburg, 1998 , stran 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus - ne z zdravili, ampak z umom zdravnika se bolnik zdravi.

prof. L.A. Kozlov, vodja gin. odd. CMU S.G. Khairutdinova, dr., ass. N.V. Yakovlev, Art. 6 tečaj G.O. Cleveland. - porodniška kavarna. in ginekolog. št. 1 KSMU (vodja prof. A.A. Khasanov).

spada med redke oblike zunajmaternične nosečnosti. Običajno ni mogoče natančno prepoznati te sorte pred operacijo.

V. S. Gruzdev je do leta 1914 v domači literaturi našel 13 objavljenih primerov intersticijske zunajmaternične nosečnosti. Po mnenju.G. E. Hoffman (1940) se je intersticijska nosečnost pojavila pri 4 od 1039 bolnic z zunajmaternično nosečnostjo. A. D. Alovsky je opazil od 1203 primerov zunajmaternične nosečnosti v 32 intersticijski obliki.

V 26 letih dela smo morali opazovati 12 bolnic z intersticijsko zunajmaternično nosečnostjo, od tega le pri 2 bolnicah brez motenj, ostale pa so bile sprejete na kliniko s simptomi akutne krvavitve v trebušni votlini in peritonealnega šoka.

Cev je v intersticijskem delu obdana s tkivi maternične stene, ki sodelujejo pri nastanku ploda. Zaradi tega je slednji močnejši kot med razvojem nosečnosti v istmičnem in ampularnem delu javode. Intersticijska nosečnost je najpogosteje kršena v III-V mesecu. Običajno pride do zunanje rupture ploda, ki jo spremljajo simptomi akutne anemije in peritonealnega šoka. D. A. Abuladze (1927) pojasnjuje močno in včasih usodno krvavitev ne le z velikostjo vrzeli, temveč tudi s kršitvijo kontraktilne funkcije stene maternice zaradi rasti horionskih resic v njeno debelino. Tait opozarja tudi na obseg vrzeli med prekinitvijo intersticijske nosečnosti.

Manj pogosti so primeri te vrste zunajmaternične nosečnosti, pri kateri pride do majhnega razpoka ali rahle krvavitve. Izjemoma pri intersticijski nosečnosti pride do notranje rupture ploda z izlivom jajčeca v maternično votlino.

Diagnostične značilnosti intersticijske nosečnosti, ki se običajno ugotovijo med operacijo ali med pregledom zdravila (slika 151), so: poševna lokacija dna maternice zaradi močnejšega razvoja tistega dela, ki je na strani noseče cevi; okrogla maternična vez in cev odstopajo od najizrazitejšega dela otekline kota maternice in se nahajajo na prizadeti strani višje kot na strani, kjer se razvije intersticijska nosečnost (Ruge-Simon znak); plod ima široko podlago, ki je tako rekoč nadaljevanje kota maternice; na meji med tumorjem in maternico je utor (prestrezanje), kot je navedel M. S. Malinovsky (sl. 152, 153).

riž. 151. Intersticijska nosečnost.

riž. 152. Ruptura ploda v intersticijski nosečnosti.

riž. 153. Topografska razmerja: a - med intersticijsko nosečnostjo in b - med nosečnostjo v rudimentarnem rogu maternice.

V prid intersticijske nosečnosti govori popolna gibljivost maternice, nebolečnost vaginalnih obokov in odsotnost tumorja v njih.

Ko ste med operacijo našli perforacijsko luknjo na steni maternice na enem od njenih vogalov, jo lahko vzamete za perforacijsko luknjo med umetnim splavom. Toda anamneza, enostranska deformacija maternice s protruzijo enega od vogalov in nespremenjene resice, ki štrlijo iz perforacije, pomagajo ugotoviti pravi položaj. Če izvor predrtja ni jasen, se lahko uporabi sondiranje, ki pokaže, ali gre za luknjo, ki vodi v maternično votlino ali pri zunajmaternični nosečnosti do ploda.

Običajno se intersticijska nosečnost ne diagnosticira pred operacijo. V nekaterih primerih se pri postavljanju diagnoze zunajmaternične nosečnosti lahko domneva, da se slednja razvije v intersticijskem delu cevi.

Po ugotovitvi intersticijske tubarne nosečnosti je treba izvesti operacijo. Operacija je sestavljena iz klinaste ekscizije ploda iz vogala maternice s hkratno odstranitvijo cevi (slika 154). Hkrati se včasih odpre maternična votlina. Stena maternice je dvoslojno zašita s katgutovimi šivi, peritonizirana z okroglim ligamentom. Izjemoma, zlasti pri ponavljajoči se zunajmaternični nosečnosti in zadovoljivem stanju bolnika, se lahko uporabi vsaditev cevi v maternico. V tem primeru se plodno mesto predhodno izreže in implantira preostali nespremenjeni segment cevi.

riž. 154. Operacija v intersticijski nosečnosti. Pogled po klinastem izrezu ploda iz vogala maternice s hkratno odstranitvijo cevi se na rez maternične stene nanesejo dvonadstropni katgutovi šivi: nodalni mišično-skeletni (a) in kontinuirani katgutov serozno-mišični (b ).

V resnem stanju bolnika in obsežnih rupturah ploda je včasih potrebna supravaginalna amputacija ali defundacija maternice z odstranitvijo prizadete cevi. Glede na veliko izgubo krvi in pojav peritonealnega šoka pri rupturi ploda je treba pred operacijo začeti s transfuzijo krvi in tekočin proti šoku, ki jo izvajamo s kapalno metodo. Po zaustavitvi krvavitve preidejo na jet metodo transfuzije.

Nujna pomoč v porodništvu in ginekologiji, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Zunajmaternična nosečnost je ena najpogostejših ženskih bolezni. Najpogostejša oblika je tubarna lokalizacija. Pojavi se pri približno eni od sto nosečnic. Ta oblika predstavlja do 98% vseh primerov zunajmaternične pritrditve zarodka. Ta ureditev plodovega jajčeca postaja vse pogostejša. To povzročajo naslednji dejavniki:

povečana spolna aktivnost pogosta sprememba partnerji, širjenje splavov in posledično povečanje nalezljivih in vnetnih bolezni maternice in dodatkov;
pogostejša uporaba metod za zdravljenje neplodnosti;
širša uporaba.

Vzroki in dejavniki tveganja

Razlogi za zunajmaternično nosečnost, vključno s tubarno, so malo razumljeni. Seveda je osnova bolezni kršitev gibanja plodovega jajčeca. Vendar pa je neposredne vzroke za to zelo težko ugotoviti, zato zdravniki govorijo o dejavnikih tveganja za tubarno nosečnost.

Glavni anatomski predpogoji za nastanek tega stanja:

vnetni proces v dodatkih ();
cevne operacije;
intrauterina kontracepcija.

Glavni razlog za razvoj nosečnosti v jajcevodu je akutni ali kronični salpingitis oziroma vnetje jajcevodov. Pri bolniku, ki je prestal akutno vnetje dodatkov, se tveganje za lokalizacijo jajcevodov poveča za 6-krat v primerjavi z zdravo žensko. Pri salpingitisu je kontraktilnost oslabljena in. Hkrati je motena sinteza snovi, ki zagotavljajo normalen prehod plodovega jajčeca v maternico. Spremeni se tudi hormonska funkcija jajčnikov, ki so pogosto vključeni v proces vnetja, kar poveča motnje v jajcevodih.

Uporaba intrauterinih kontracepcijskih sredstev vodi do prenehanja gibanja cilij, ki obdajajo cevi in spodbujajo jajčece v maternico. Pri uporabi te metode kontracepcije je pogostnost zunajmaternične nosečnosti 20-krat večja kot pri ženskah, ki uporabljajo druge metode kontracepcije.

Pri številnih boleznih se izvajajo operacije na dodatkih, kar znatno poveča tveganje za nastanek tega stanja. patološko stanje. Verjetnost takšnega izida je odvisna od obsega posega, tehnike, dostopa (laparotomija ali laparoskopija) in drugih dejavnikov. Če je bila ženska že operirana zaradi podobne nosečnosti, se tveganje ponovitve takšne situacije poveča na 16%.

Če je ženska imela dva ali več prisilnih splavov, se tveganje za razvoj zunajmaternične lokacije zarodka znatno poveča.

Dodatni dejavniki tveganja so infantilizem, razvojne anomalije ali tumorji maternice in dodatkov.

Hormonski dejavniki tveganja:

uporaba zdravil za indukcijo ovulacije za zdravljenje neplodnosti;
oploditev in vitro;
zapoznela ovulacija;
presaditev jajc.

Induktorji ovulacije, ki se uporabljajo za zdravljenje neplodnosti, vključno z oploditvijo in vitro, spremenijo izločanje hormonov in drugih snovi, odgovornih za krčenje jajcevodov. Izvenmaternična nosečnost je verjetna pri eni od desetih žensk, ki jemljejo ta zdravila.

Povečajo verjetnost tega stanja in hormonski kontraceptivi, ki vsebujejo samo progestogene, ki spremenijo kontraktilnost jajcevodov.

Transmigracija (premikanje) jajčeca se pojavi na primer iz jajčnika skozi trebušno votlino v nasprotni jajcevod. Tam se že oblikovano jajčece hitro pritrdi. Druga možnost: jajčece, ki nastane med pozno ovulacijo, je oplojeno in vstopi v maternico, vendar nima časa za implantacijo tam. Med naslednjo menstruacijo se nezrelo jajčece "vrže" nazaj v jajcevod.

Po implantaciji plodovega jajčeca v cev začne uničevati njegovo steno, neprimerno za nastanek zarodka. Prekinitev tubarne nosečnosti je neizogibna. Poteka na enega od dveh načinov:

tubarni splav;
prelom cevi.

Implantacija jajčne celice pri zunajmaternični in normalni nosečnosti

Potek in znaki tubarne nosečnosti

Plodno jajce v steni jajcevodov je na zunanji strani prekrito s sluznico. Ko raste, se ta lupina stanjša in propade. Hkrati pride do distrofičnih sprememb v mišični steni cevi, jajčece je slabo prekrvavljeno in umre. Jajcevod začne izvajati antiperistaltične kontrakcije, zaradi česar plodovo jajce vstopi v trebušno votlino. Če kljub temu ostane sposoben preživeti, obstaja možnost njegove pritrditve na steno trebušne votline in nastanek ponovne zunajmaternične nosečnosti.

Hkrati z izgonom plodovega jajčeca pride do krvavitve v steni javode. Kri z antiperistaltičnimi kontrakcijami vstopi v trebušno votlino. Pride do tubarnega splava.

Do rupture cevi pride, ko rastoče jajčece uniči vse stene organa in ga spremlja intraabdominalna krvavitev.

Kako dolgo se ustavi zunajmaternična nosečnost, pa tudi možnosti za takšno prekinitev so določene z njegovo lokacijo. Če se oplojeno jajčece nahaja v bližini ustja jajcevodov, ki se odpirajo v maternico, pride približno en mesec po oploditvi do motene tubarne nosečnosti v obliki počene jajcevodke. Z lokalizacijo zarodka v srednjem delu lahko njegov razvoj zaradi debele mišične plasti in dobre oskrbe s krvjo traja do 16 tednov. Vendar pa z rupturo v tem delu pride do hude krvavitve, ki lahko povzroči smrt ženske. Če se nosečnost razvije v ampuli, se prekine po 4-8 tednih po vrsti tubarnega splava.

V redkih primerih pride do zamrznjene tubarne nosečnosti, ko se odmrlo jajčece postopoma raztopi ali kalcificira. V tem primeru ni prekinitve.

Simptomi tubarne nosečnosti so v mnogih primerih zamegljeni, netipični in raznoliki. Napredujočo nosečnost v jajcevodu spremljajo enaki znaki kot normalno: ni menstruacije, spremeni se okus in vonj, pojavi se slabost in bruhanje, mlečne žleze se povečajo.

Potem, ko cev poči, ženska nenadoma dobi hude bolečine v trebuhu, ki se razširijo na danko in lopatico. Spremljajo jih znaki notranje krvavitve - bledica, hladen znoj, pogost utrip, znižan pritisk, omotica, izguba zavesti. Obstaja huda bolečina, ko je maternični vrat premaknjen v nasprotni smeri od lezije. Pri pregledu zadnji forniks nožnice izboči. Pri punkciji dobimo temno kri, ki se ne strjuje. Iz genitalnega trakta se pojavi majhen krvav izcedek.

Prekinjeno tubarno nosečnost tipa tubarnega splava pogosto spremljajo blagi simptomi - boleče bolečine v trebuhu, menstrualne nepravilnosti. kritično vlogo pri diagnozi igrajo dodatne raziskovalne metode.

Diagnostika

Glavna metoda za odkrivanje te patologije je. Namenjen je predvsem prepoznavanju znakov maternične nosečnosti, kar vam omogoča, da skoraj popolnoma odpravite lokalizacijo plodovega jajčeca v cevi. Pri uporabi posebnih vaginalnih senzorjev je mogoče zaznati jajčece v maternici že 1,5 tedna po oploditvi.

Za potrditev tubarne lokalizacije zarodka je pozornost namenjena tvorbam v jajcevodih, prisotnosti tekočine v trebušni votlini. Seveda je najbolj informativen odkrivanje razvijajočega se fetalnega jajčeca zunaj maternice. Vendar pa odstotek diagnoze progresivne tubarne nosečnosti ne presega 5-8 primerov od 100.

Dodatna diagnostična metoda je določitev ravni horionskega gonadotropina s kvalitativno ali kvantitativno metodo. Ni absolutnih vrednosti, ki bi bile merilo za ta indikator. Vendar pa je njegova raven v večini primerov tubalne lokalizacije nižja od običajne. Pomembnost ima študij dinamike. Med maternično nosečnostjo se koncentracija horionskega gonadotropina podvoji vsaka dva dni, medtem ko v tubarni nosečnosti tega podvojitve ni.

Najbolj informativna metoda je laparoskopija. Omogoča vam, da določite razvoj tubarne nosečnosti ali stanje po njeni prekinitvi, ocenite količino izgube krvi, stanje maternice in dodatkov. Vendar pa se laparoskopija sme uporabiti šele, ko z neinvazivnimi metodami ni mogoče potrditi diagnoze.

Zdravljenje

Pri prekinjeni tubarni nosečnosti, kirurški poseg. Prednost je laparoskopija. Laparotomija se izvaja s hemoragičnim šokom ali hudo.

Med operacijo ustavimo krvavitev in odstranimo cev. Hkrati obnovijo krvni obtok, se borijo proti izgubi krvi. V nekaterih primerih je možna rekonstruktivna plastična operacija za ohranitev organa. Po operaciji ohranjanja organov je potrebno opazovanje, da se izključi presaditev neodstranjenih delov horiona.

V obdobju okrevanja so predpisani vitamini, pripravki železa in fizioterapija za preprečevanje adhezij. Za preprečitev nosečnosti je treba peroralne kontraceptive jemati vsaj šest mesecev.

Dva meseca po laparoskopiji je priporočljivo ponoviti poseg, odstraniti nastale adhezije, oceniti prehodnost jajcevodov, razjasniti indikacije za in vitro oploditev.

Iz zgodovine: Do te nosečnosti je prišlo po IVF (prenos enega zarodka). Gestacijska starost v času študije je 8-9 tednov. V anamnezi - tubektomija na desni, miomektomija.

Opravljen ultrazvok:

Telo maternice je povečano, nepravilne oblike, velikosti 89x76x92 mm, V=322 cm3. Maternična votlina je netipične oblike, bližje sedlu. V maternični votlini nosečnost ni določena.

V strukturi desnega tubarnega kota stene maternice se nahaja intersticijsko jajčece z jasnimi neravnimi konturami, velikosti 46x34 mm. V strukturi plodovega jajčeca je določen en živi zarodek, KTP = 17 mm (ustreza obdobju 8 tednov 2 dni). Srčni utrip = 169 na minuto Zunanji obris maternice v projekciji nosečnosti je deformiran, nabrekne navzven.

riž. 1. transvaginalni pregled. V strukturi maternične stene v projekciji desnega kota jajcevodov je določeno atipično locirano jajčece. Maternična votlina je označena z zeleno barvo.

Debelina zunanje stene maternice vzdolž oboda plodovega jajčeca je 10-12 mm, vzdolž zadnje desne stene, debelina miometrija ni večja od 2,4-2,9 mm.

riž. 2. transvaginalni pregled. Debelina stene maternice vzdolž zunanje konture v projekciji plodovega jajčeca je 2,4-2,9 mm.

Miometrij, ki ločuje jajčece od maternične votline, ima videz septuma 1,5-2,5-3,5 mm. Komunikacije med plodom, ki vsebuje jajčece, in maternično votlino niso bile najdene.

riž. 3. transvaginalni pregled. Med plodnim jajčecem in maternično votlino se določi jasen septum.

Izvedena je bila tridimenzionalna rekonstrukcija maternice (3D).

riž. 4. Transvaginalno skeniranje, 3D način. Deformacija desne stene maternice je določena (izbočena navzven) z atipično locirano nosečnostjo. Bodite pozorni na obod plodovega jajčeca je jasno opredeljen miometrij. maternična votlina trikotna oblika(v obliki srca).

Video 1. transvaginalni pregled.

Video 2. Transabdominalni pregled.

Maternični vrat je normalne zgradbe, pravilne oblike, dolžine 45 mm, notranja os je zaprta. Desni jajčnik ni definiran (odstranjen). Levi jajčnik je povečan zaradi rumenega telesca s povečanim pretokom krvi v CDI. Dodatne formacije ni najti v medenici. Prosta tekočina v medenici ni določena.

Zaključek: Progresivna zunajmaternična (intersticijska) nosečnost 8 tednov 2 dni.

Bolnica je bila hospitalizirana, izvedena laparotomija, resekcija desnega tubarnega kota maternice. Odpuščen v zadovoljivem stanju.

Na kontrolnem ultrazvoku 2 meseca po operaciji: v projekciji tubarnega kota ugotovimo deformacijo (poševnino) stene maternice. Brazgotina po resekciji ni definirana, stene maternice imajo homogeno mišično strukturo. Maternična votlina v projekciji desnega tubarnega kota je deformirana, ustje javode ni definirano.